À l'heure actuelle, il existe diverses méthodes de traitement des fractures du radius distal, telles que la fixation plâtrée, la réduction ouverte et la fixation interne, le cadre de fixation externe, etc. Parmi elles, la fixation par plaque palmaire peut obtenir un effet plus satisfaisant, mais il existe des rapports dans la littérature. que ses complications atteignent 16 %.Cependant, si la plaque d'acier est sélectionnée correctement, l'incidence des complications peut être efficacement réduite.Cet article résume brièvement les caractéristiques, les indications, les contre-indications et les techniques chirurgicales du traitement par plaque palmaire des fractures du radius distal.
1. La plaque latérale de la paume présente deux avantages principaux
A. Il peut neutraliser la composante de la force de flambage.La fixation avec des vis de fixation coudées soutient le fragment distal et transfère la charge à la tige radiale (Fig. 1).Il permet d'obtenir un soutien sous-chondral plus efficacement.Ce système de plaque peut non seulement fixer de manière stable des fractures intra-articulaires distales, mais peut également restaurer efficacement la structure anatomique de l'os sous-chondral intra-articulaire grâce à une fixation « en forme d'éventail » par cheville/vis.Pour la plupart des types de fractures du radius distal, ce système de toit offre une stabilité accrue permettant une mobilisation précoce.
Image 1, a, après reconstruction tridimensionnelle d'une fracture comminutive typique du radius distal, faites attention au degré de compression dorsale ;b, réduction virtuelle de la fracture, le défaut doit être fixé et soutenu par une plaque ;c, vue latérale après fixation du DVR, la flèche indique le transfert de charge.
B.Moins d'impact sur les tissus mous : la fixation de la plaque palmaire est légèrement en dessous de la ligne de partage des eaux, par rapport à la plaque dorsale, elle peut réduire l'irritation du tendon et il y a plus d'espace disponible, ce qui peut éviter plus efficacement l'implant et le tendon.contact direct.De plus, la plupart des implants peuvent être recouverts par le carré pronateur.
2. Indications et contre-indications du traitement du radius distal par plaque palmaire
a.Indications : En cas d'échec de la réduction fermée des fractures extra-articulaires, les conditions suivantes se produisent, telles qu'une angulation dorsale supérieure à 20°, une compression dorsale supérieure à 5 mm, un raccourcissement du radius distal supérieur à 3 mm et un déplacement du fragment de fracture distale supérieur à 2 mm ;Le déplacement de la fracture interne est supérieur à 2 mm ;en raison de la faible densité osseuse, il est facile de provoquer un nouveau déplacement, il est donc relativement plus adapté aux personnes âgées.
b.Contre-indications : utilisation d'anesthésiques locaux, maladies infectieuses locales ou systémiques, mauvais état cutané de la face palmaire du poignet ;masse osseuse et type de fracture au site de fracture, type de fracture dorsale tel que fracture de Barton, fracture et luxation de l'articulation radiocarpienne, fracture du processus stylooïde à rayon simple, petite fracture par avulsion de la marge palmaire.
Pour les patients présentant des blessures à haute énergie telles que de graves fractures comminutives intra-articulaires ou une perte osseuse importante, la plupart des chercheurs ne recommandent pas l'utilisation de plaques palmaires, car ces fractures distales sont sujettes à la nécrose vasculaire et difficiles à obtenir une réduction anatomique.Pour les patients présentant de multiples fragments de fracture, un déplacement important et une ostéoporose sévère, la plaque palmaire est difficile à être efficace.Il peut y avoir des problèmes de soutien sous-chondral dans les fractures distales, comme la pénétration des vis dans la cavité articulaire.Une littérature récente rapporte que lorsque 42 cas de fractures intra-articulaires étaient traités avec des plaques palmaires, aucune vis articulaire ne pénétrait dans la cavité articulaire, ce qui était principalement lié à la position des plaques.
3. Compétences chirurgicales
La plupart des médecins utilisent la fixation par plaque palmaire pour les fractures du radius distal de manière et avec des techniques similaires.Cependant, pour éviter efficacement l'apparition de complications postopératoires, une superbe technique chirurgicale est nécessaire, par exemple, la réduction peut être obtenue en relâchant la compression du bloc de fracture et en rétablissant la continuité de l'os cortical.Une fixation temporaire avec 2-3 broches de Kirschner peut être utilisée.Concernant l’approche à utiliser, l’auteur recommande la PCR (flexor carpi radialis) pour étendre l’approche palmaire.
a, Fixation temporaire avec deux broches de Kirschner, à noter que l'inclinaison palmaire et la surface articulaire ne sont pas entièrement restaurées à ce moment ;
b, Un fil de Kirschner fixe temporairement la plaque, faites attention à la fixation de l'extrémité distale du radius à ce moment (technique de fixation des fragments de fracture distale), la partie proximale de la plaque est tirée vers la diaphyse radiale pour restaurer l'inclinaison palmaire .
C, La surface articulaire est affinée sous arthroscopie, la vis/goupille de verrouillage distale est placée et le radius proximal est finalement réduit et fixé.
Points clésMode d'abord : L'incision cutanée distale commence au niveau du pli cutané du poignet et sa longueur peut être déterminée en fonction du type de fracture.Le tendon fléchisseur radial du carpe et sa gaine sont disséqués en aval de l'os du carpe et aussi proximaux que possible.Tirer le tendon fléchisseur radial du carpe vers le côté ulnaire protège le complexe nerf médian et tendon fléchisseur.L'espace Parona est exposé, avec le carré pronateur situé entre le long fléchisseur de l'hallucis (cubital) et l'artère radiale (radiale).Une incision a été pratiquée sur le côté radial du carré pronateur, laissant une partie attachée au radius pour une reconstruction ultérieure.Tirer le carré pronateur vers le côté ulnaire expose plus complètement l’angle cubital palmaire du radius.
Pour les types de fractures complexes, il est recommandé de relâcher l’insertion distale du muscle brachioradial, ce qui peut neutraliser sa traction sur l’apophyse styloïde radiale.À ce stade, la gaine palmaire du premier compartiment dorsal peut être coupée pour exposer la fracture distale. Bloquer le côté radial et le processus styloïde radial, faire pivoter intérieurement la tige radiale pour la séparer du site de fracture, puis utiliser des broches de Kirschner pour réduire l'intra. -bloc de fracture articulaire.Pour les fractures intra-articulaires complexes, l'arthroscopie peut être utilisée pour faciliter la réduction, l'évaluation et le réglage fin des fragments de fracture.
Une fois la réduction terminée, la plaque palmaire est systématiquement placée.La plaque doit être juste à proximité du bassin versant, doit recouvrir le processus ulnaire et l'extrémité proximale de la plaque doit atteindre le milieu de la diaphyse radiale.Si les conditions ci-dessus ne sont pas remplies, si la taille de la plaque n'est pas adaptée ou si la réduction n'est pas satisfaisante, l'opération n'est toujours pas parfaite.
De nombreuses complications sont liées à l'endroit où la plaque est placée..Si la plaque est placée trop radialement, les complications liées au long fléchisseur de l'hallux sont prédisposées ;si la plaque est placée trop près de la ligne de partage des eaux, le fléchisseur profond des orteils peut être en danger.La réduction de la fracture jusqu'à la déformation par déplacement palmaire peut facilement faire dépasser la plaque d'acier du côté palmaire et entrer directement en contact avec le tendon fléchisseur, conduisant éventuellement à une tendinite ou même à une rupture.
Pour les patients ostéoporotiques, il est recommandé que la plaque soit aussi proche que possible de la ligne de démarcation, mais pas en travers de celle-ci..Les fils de Kirschner peuvent être utilisés pour fixer la sous-chondrale la plus proche du cubitus, et les fils de Kirschner côte à côte ainsi que les clous et vis de verrouillage peuvent empêcher efficacement le déplacement de la fracture.
Une fois la plaque correctement placée, l'extrémité proximale est fixée avec une vis et le trou ulnaire à l'extrémité de la plaque est temporairement fixé avec une broche de Kirschner.Vue antéropostérieure de fluoroscopie peropératoire, vue latérale, élévation de l'articulation du poignet à 30°, vue latérale, pour déterminer la réduction de la fracture et la position de la fixation interne.Si la position de la plaque est satisfaisante, mais que la broche de Kirschner est dans l'articulation, cela entraînera une récupération insuffisante de l'inclinaison palmaire, ce qui peut être résolu en réinitialisant la plaque grâce à la « technique de fixation de fracture distale » (Fig. 2, b).
Si elle s’accompagne de fractures dorsales et ulnaires (Die Punch ulnaire/dorsal) et ne peut être entièrement réduite sous fermeture, les trois techniques suivantes peuvent être utilisées :
1. Proner l'extrémité proximale du radius pour l'éloigner du site de fracture et pousser la fracture de la fosse lunaire vers le carpe via l'approche d'extension PCR ;
2. Faites une petite incision sur la face dorsale des 4ème et 5ème compartiments pour exposer le fragment de fracture et fixez-le avec des vis dans le trou le plus ulnaire de la plaque.
3. Fixation percutanée fermée ou mini-invasive à l'aide d'arthroscopie.
Une fois la réduction satisfaisante et la plaque correctement placée, la fixation définitive est relativement simple.Si la broche de Kirschner ulnaire proximale est correctement positionnée et qu’aucune vis ne se trouve dans la cavité articulaire, une réduction anatomique peut être obtenue.
Expérience de sélection de vis: En raison de la fragmentation importante de l'os cortical dorsal, la longueur de la vis peut être difficile à mesurer avec précision.Des vis trop longues peuvent provoquer une irritation du tendon, et des vis trop courtes ne peuvent pas soutenir et fixer le fragment dorsal.Pour cette raison, l’auteur recommande d’utiliser des vis de verrouillage filetées et des vis de verrouillage multiaxiales dans l’apophyse styloïde radiale et le trou le plus ulnaire, et d’utiliser des vis de verrouillage à tige polie dans le reste des positions.L'utilisation d'un embout arrondi évite l'irritation du tendon même si la sortie dorsale est utilisée.Pour la fixation proximale par plaque de verrouillage, deux vis de verrouillage + une vis ordinaire (placée à travers l'ellipse) peuvent être utilisées pour la fixation.
4. Résumé du texte intégral :
La fixation par plaque à clous à verrouillage palmaire des fractures du radius distal peut atteindre une bonne efficacité clinique, qui dépend principalement de la sélection des indications et de superbes compétences chirurgicales.L'utilisation de cette méthode peut améliorer le pronostic fonctionnel précoce, mais il n'y a aucune différence dans la fonction ultérieure et les performances d'imagerie avec d'autres méthodes, l'incidence des complications postopératoires est similaire et la réduction est perdue dans la fixation externe, la fixation percutanée par fil de Kirschner et la fixation plâtrée. , les infections du tractus des aiguilles sont plus fréquentes ;et les problèmes de tendons extenseurs sont plus fréquents dans les systèmes de fixation par plaque du radius distal.Pour les patients souffrant d’ostéoporose, la plaque palmaire reste le premier choix.
Heure de publication : 12 décembre 2022
