À l'heure actuelle, il existe diverses méthodes de traitement pour les fractures du rayon distal, telles que la fixation en plâtre, la réduction ouverte et la fixation interne, le cadre de fixation externe, etc. Parmi eux, la fixation de la plaque volaire peut obtenir un effet plus satisfaisant, mais il y a des rapports dans la littérature selon lesquels ses complications sont élevées à 16%. Cependant, si la plaque d'acier est sélectionnée correctement, l'incidence des complications peut être réduite efficacement. Cet article résume brièvement les caractéristiques, les indications, les contre-indications et les techniques chirurgicales du traitement des plaques volaires des fractures du rayon distal.
1. Il y a deux principaux avantages de la plaque latérale de la paume
A. IT peut neutraliser la composante de la force de flambement. La fixation avec des vis de fixation inclinées prend en charge le fragment distal et transfère la charge sur l'arbre radial (Fig. 1). Il peut obtenir un soutien sous-chondral plus efficacement. Ce système de plaques peut non seulement fixer de manière stable les fractures intra-articulaires distales, mais aussi restaurer efficacement la structure anatomique de l'os sous-chondral intra-articulaire à travers la fixation en forme de ventilateur "en forme de ventilateur". Pour la plupart des types de fracture du rayon distal, ce système de toit offre une stabilité accrue permettant une mobilisation précoce.
Image 1, a, après reconstruction tridimensionnelle d'une fracture distale comminuée typique, faites attention au degré de compression dorsale; B, réduction virtuelle de la fracture, le défaut doit être fixé et soutenu par une plaque; C, vue latérale après fixation DVR, la flèche indique le transfert de charge.
B. Impact sans tissus mous: la fixation de la plaque volumineuse est légèrement inférieure à la ligne du bassin versant, par rapport à la plaque dorsale, elle peut réduire l'irritation au tendon, et il y a plus d'espace disponible, ce qui peut éviter plus efficacement l'implant et le tendon. contact direct. De plus, la plupart des implants peuvent être couverts par le Pronator Quadratus.
2. Indications et contre-indications pour le traitement du rayon distal avec plaque volumineuse
A. INDICATIONS: Pour la défaillance de la réduction fermée des fractures extra-articulaires, les conditions suivantes se produisent, comme une angulation dorsale supérieure à 20 °, une compression dorsale supérieure à 5 mm, un rayon distal se raccourcissant supérieur à 3 mm et un déplacement de fracture distal de la fracture supérieure à 2 mm; Le déplacement de la fracture interne est supérieur à 2 mm; En raison de la faible densité osseuse, il est facile de provoquer un repos, il est donc relativement plus adapté aux personnes âgées.
né Contre-indications: utilisation d'anesthésiques locaux, maladies infectieuses locales ou systémiques, mauvaise condition cutanée du côté volaire du poignet; Masse osseuse et type de fracture au site de fracture, type de fracture dorsale telle que la fracture de Barton, la fracture et la luxation des articulations radiocarpiennes, la fracture de procédé à rayon simple, la fracture de la petite avulsion de la marge volumineuse.
Pour les patients présentant des lésions à haute énergie telles que des fractures intra-articulaires intra-articulaires sévères ou une perte osseuse sévère, la plupart des chercheurs ne recommandent pas l'utilisation de plaques volumineuses, car de telles fractures distales sont sujettes à une nécrose vasculaire et difficile à obtenir une réduction anatomique. Pour les patients avec des fragments de fracture multiples et un déplacement significatif et une ostéoporose sévère, une plaque volumineuse est difficile à être efficace. Il peut y avoir des problèmes avec le soutien sous-chondral dans les fractures distales, telles que la pénétration des vis dans la cavité articulaire. Une littérature récente a rapporté que lorsque 42 cas de fractures intra-articulaires ont été traitées avec des plaques volumineuses, aucune vis articulaire ne pénétrait dans la cavité articulaire, qui était principalement liée à la position des plaques.
3. Compétences chirurgicales
La plupart des médecins utilisent la fixation de la plaque volaire pour les fractures du rayon distal de manière et des techniques similaires. Cependant, pour éviter efficacement la survenue de complications postopératoires, une superbe technique chirurgicale est nécessaire, par exemple, la réduction peut être obtenue en libérant la compression du bloc de fracture et en restaurant la continuité de l'os cortical. Une fixation temporaire avec 2-3 fils Kirschner peut être utilisée. En ce qui concerne l'approche à utiliser, l'auteur recommande la PCR (Flexor Carpi radialis) pour étendre l'approche volumineuse.
A, une fixation temporaire avec deux fils de Kirschner, notez que l'inclinaison volumineuse et la surface articulaire ne sont pas entièrement restaurées à ce moment;
B, un fil de Kirschner fixe temporairement la plaque, fait attention à la fixation de l'extrémité distale du rayon à ce moment (technique de fixation de fragment de fracture distale), la partie proximale de la plaque est tirée vers l'arbre radial pour restaurer l'inclinaison volaire.
C, la surface articulaire est affinée sous arthroscopie, la vis / broche de verrouillage distal est placé et le rayon proximal est finalement réduit et fixe.
Points clésd'approche: L'incision de la peau distale commence au pli cutané du poignet, et sa longueur peut être déterminée en fonction du type de fracture. Le Tendon fléchisseur carpi radialis et sa gaine sont disséqués distaux à l'os carpien et aussi proximaux que possible. Tirer le tendon du fléchisseur Carpi radialis du côté ulnaire protège le complexe médian du nerf et du tendon fléchisseur. L'espace Parona est exposé, avec le pronateur quadratus situé entre le fléchisseur hallucis longus (ulnar) et l'artère radiale (radiale). L'incision a été pratiquée du côté radial du quadratus pronateur, laissant une pièce attachée au rayon pour la reconstruction ultérieure. Tirer le quadratus du pronator vers le côté ulnaire expose plus complètement l'angle ulnaire volaire du rayon.
Pour les types de fracture complexes, il est recommandé de libérer l'insertion distale du muscle Brachioradialis, qui peut neutraliser son traction sur le processus styloïde radial. À l'heure actuelle, la gaine volumineuse du premier compartiment dorsal peut être coupée pour exposer le bloc de fracture distal du côté radial et du processus styloïde radial, tournant en interne l'arbre radial pour se séparer du site de fracture, puis utiliser des fils de Kirschner pour réduire le bloc de fracture intra-articulaire. Pour les fractures intra-articulaires complexes, l'arthroscopie peut être utilisée pour aider à la réduction, l'évaluation et le réglage fin des fragments de fracture.
Une fois la réduction terminée, la plaque volumineuse est régulièrement placée. La plaque doit être juste proche du bassin versant, doit couvrir le processus ulnaire et l'extrémité proximale de la plaque doit atteindre le point médian de l'arbre radial. Si les conditions ci-dessus ne sont pas remplies, la taille de la plaque ne convient pas ou la réduction n'est pas satisfaisante, l'opération n'est toujours pas parfaite.
De nombreuses complications ont beaucoup à voir avec l'endroit où la plaque est placée. Si la plaque est placée trop radialement, les complications liées au fléchisseur hallucis longus sont prédisposées; Si la plaque est placée trop près de la ligne du bassin versant, le Flexor Digitorum profundus peut être à risque. La réduction de la fracture à la déformation du déplacement volumique peut facilement provoquer la maîtrise de la plaque d'acier du côté volaire et contacter directement le tendon fléchisseur, entraînant finalement une tendinite ou même une rupture.
Pour les patients ostéoporotiques, il est recommandé que la plaque soit aussi proche de la ligne du bassin versant que possible, mais pas à travers elle. Les fils de Kirschner peuvent être utilisés pour réparer le sous-chondral le plus près de l'ulna, et les fils Kirschner côte à côte et les ongles et vis de verrouillage peuvent effectivement empêcher la fracture de redémarrage.
Une fois la plaque correctement placée, l'extrémité proximale est fixée avec une vis et le trou ulnaire à l'extrémité de la plaque est temporairement fixé avec un fil Kirschner. Vue antéroposiste de fluoroscopie peropératoire, vue latérale, élévation de l'articulation du poignet 30 ° Vue latérale, pour déterminer la réduction des fractures et la position de fixation interne. Si la position de la plaque est satisfaisante, mais que le fil Kirschner est dans le joint, il entraînera une récupération insuffisante de l'inclinaison volaire, qui peut être résolu en réinitialisant la plaque à travers la "technique de fixation de fracture distale" (Fig. 2, b).
S'il s'accompagne de fractures dorsales et ulnaires (punch ulnaire / dorsal) et ne peut pas être entièrement réduite sous la fermeture, les trois techniques suivantes peuvent être utilisées:
1. Prononcez l'extrémité proximale du rayon pour l'éloigner du site de fracture et pousser la fracture lunaire de la fosse vers le carpe à travers l'approche d'extension de PCR;
2. Faites une petite incision du côté dorsal des 4e et 5e compartiment pour exposer le fragment de fracture, et fixez-le avec des vis dans le trou le plus ulnaire de la plaque.
3. Fixation percutanée ou peu invasive fermée à l'aide de l'arthroscopie.
Une fois que la réduction est satisfaisante et la plaque est correctement placée, la fixation finale est relativement simple. Si le fil de Kirschner ulnaire proximal est positionné correctement et qu'aucune vis n'est dans la cavité articulaire, une réduction anatomique peut être obtenue.
Expérience de sélection des vis: En raison de la grave commune de l'os cortical dorsal, la longueur de la vis peut être difficile à mesurer avec précision. Les vis trop longues peuvent provoquer une irritation du tendon, et les vis trop courtes ne peuvent pas prendre en charge et réparer le fragment dorsal. Pour cette raison, l'auteur recommande d'utiliser des vis de verrouillage filetées et des vis de verrouillage multiaxiales dans le processus styloïde radial et le trou le plus ulnaire, et en utilisant des vis de verrouillage de la tige poli dans le reste des positions. L'utilisation d'une pointe émoussée évite l'irritation du tendon même si la sortie dorsale est utilisée. Pour la fixation de la plaque de verrouillage proximale, deux vis de verrouillage + une vis ordinaire (placée à travers l'ellipse) peuvent être utilisées pour la fixation.
4. Résumé du texte intégral:
Fixation de plaques à ongles de verrouillage volaire des fractures du rayon distal peut atteindre une bonne efficacité clinique, qui dépend principalement de la sélection des indications et de superbes compétences chirurgicales. L'utilisation de cette méthode peut obtenir un meilleur pronostic fonctionnel précoce, mais il n'y a pas de différence dans la fonction ultérieure et les performances d'imagerie avec d'autres méthodes, l'incidence des complications postopératoires est similaire, et la réduction est perdue dans la fixation externe, la fixation du fil Kirschner percutané et la fixation du plâtre, les infections des voies d'aiguille sont plus courantes; et les problèmes de tendon extenseur sont plus courants dans les systèmes de fixation de plaques de rayon distal. Pour les patients atteints d'ostéoporose, la plaque volaire est toujours le premier choix.
Heure du poste: 12 décembre 2022
