Actuellement, diverses méthodes de traitement existent pour les fractures de l'extrémité distale du radius, telles que l'immobilisation plâtrée, la réduction ouverte et la fixation interne, le fixateur externe, etc. Parmi celles-ci, la plaque palmaire offre des résultats plus satisfaisants, mais la littérature rapporte un taux de complications pouvant atteindre 16 %. Cependant, le choix judicieux de la plaque permet de réduire significativement l'incidence de ces complications. Cet article résume brièvement les caractéristiques, les indications, les contre-indications et les techniques chirurgicales du traitement des fractures de l'extrémité distale du radius par plaque palmaire.
1. La plaque latérale de la paume présente deux avantages principaux.
A. Ce système permet de neutraliser la composante de force de flambage. La fixation par vis de fixation angulaires soutient le fragment distal et transfère la charge à la diaphyse radiale (Fig. 1). Elle assure un soutien sous-chondral plus efficace. Ce système de plaque permet non seulement de fixer de manière stable les fractures intra-articulaires distales, mais aussi de restaurer efficacement la structure anatomique de l'os sous-chondral intra-articulaire grâce à une fixation par tenons et vis en forme d'éventail. Pour la plupart des fractures du radius distal, ce système de fixation offre une stabilité accrue permettant une mobilisation précoce.
Image 1, a, après reconstruction tridimensionnelle d'une fracture comminutive typique du radius distal, prêtez attention au degré de compression dorsale ; b, réduction virtuelle de la fracture, le défaut doit être fixé et soutenu par une plaque ; c, vue latérale après fixation DVR, la flèche indique le transfert de charge.
B. Impact réduit sur les tissus mous : la fixation par plaque palmaire étant légèrement en dessous de la ligne de partage des eaux, contrairement à la plaque dorsale, elle diminue l’irritation du tendon et offre un espace plus important, ce qui permet d’éviter plus efficacement le contact direct entre l’implant et le tendon. De plus, la plupart des implants peuvent être recouverts par le muscle carré pronateur.
2. Indications et contre-indications du traitement du radius distal par plaque palmaire
a. Indications : En cas d'échec de la réduction fermée des fractures extra-articulaires, les conditions suivantes sont réunies : angulation dorsale supérieure à 20°, compression dorsale supérieure à 5 mm, raccourcissement du radius distal supérieur à 3 mm et déplacement du fragment distal de la fracture supérieur à 2 mm ; le déplacement de la fracture interne est supérieur à 2 mm ; en raison de la faible densité osseuse, le risque de déplacement secondaire est élevé, ce qui rend cette technique relativement plus adaptée aux personnes âgées.
b. Contre-indications : utilisation d'anesthésiques locaux, maladies infectieuses locales ou systémiques, mauvais état cutané sur la face palmaire du poignet ; masse osseuse et type de fracture au niveau du site de fracture, type de fracture dorsale telle que la fracture de Barton, fracture et luxation de l'articulation radiocarpienne, fracture simple du processus styloïde du radius, petite fracture par arrachement du bord palmaire.
Chez les patients présentant des traumatismes à haute énergie, tels que des fractures comminutives intra-articulaires sévères ou une perte osseuse importante, la plupart des spécialistes déconseillent l'utilisation de plaques palmaires, car ces fractures distales sont sujettes à la nécrose vasculaire et la réduction anatomique est difficile à obtenir. Chez les patients présentant de multiples fragments osseux, un déplacement important et une ostéoporose sévère, l'efficacité des plaques palmaires est limitée. Des problèmes de soutien sous-chondral peuvent survenir dans les fractures distales, comme la pénétration des vis dans la cavité articulaire. Une étude récente a rapporté que, lors du traitement de 42 fractures intra-articulaires par plaques palmaires, aucune vis articulaire n'a pénétré dans la cavité articulaire, ce qui était principalement lié au positionnement des plaques.
3. Compétences chirurgicales
La plupart des chirurgiens utilisent une plaque palmaire pour la fixation des fractures distales du radius selon des techniques similaires. Cependant, pour éviter efficacement les complications postopératoires, une technique chirurgicale irréprochable est indispensable ; par exemple, la réduction peut être obtenue en relâchant la compression du fragment fracturé et en restaurant la continuité de l’os cortical. Une fixation temporaire par 2 à 3 broches de Kirschner peut être envisagée. Concernant la voie d’abord, l’auteur recommande l’utilisation du fléchisseur radial du carpe (PCR) pour élargir la voie palmaire.
a, Fixation temporaire avec deux broches de Kirschner, notez que l'inclinaison palmaire et la surface articulaire ne sont pas entièrement restaurées à ce stade ;
b, Une broche de Kirschner fixe temporairement la plaque, en faisant attention à la fixation de l'extrémité distale du radius à ce moment-là (technique de fixation du fragment de fracture distale), la partie proximale de la plaque est tirée vers la diaphyse radiale pour rétablir l'inclinaison palmaire.
C, La surface articulaire est ajustée avec précision sous arthroscopie, la vis/broche de verrouillage distale est placée, et le radius proximal est finalement réduit et fixé.
Points clésVoie d'abord : L'incision cutanée distale débute au niveau du pli cutané du poignet et sa longueur est déterminée en fonction du type de fracture. Le tendon du fléchisseur radial du carpe et sa gaine sont disséqués distalement à l'os du carpe et aussi proximalement que possible. En tirant le tendon du fléchisseur radial du carpe vers le côté ulnaire, on protège le nerf médian et le complexe tendino-fléchisseur. L'espace de Parona est exposé, le muscle carré pronateur étant situé entre le long fléchisseur de l'hallux (côté ulnaire) et l'artère radiale (côté radial). Une incision est pratiquée du côté radial du carré pronateur, en laissant une partie attachée au radius pour une reconstruction ultérieure. En tirant le carré pronateur vers le côté ulnaire, on expose plus complètement l'angle ulnaire palmaire du radius.
Pour les fractures complexes, il est recommandé de libérer l'insertion distale du muscle brachioradial afin de neutraliser sa traction sur l'apophyse styloïde radiale. On peut alors inciser la gaine palmaire du premier compartiment dorsal pour exposer le fragment distal. Il convient ensuite de bloquer le côté radial et l'apophyse styloïde radiale, de réaliser une rotation interne de la diaphyse radiale pour la séparer du foyer de fracture, puis de réduire le fragment intra-articulaire à l'aide de broches de Kirschner. Dans le cas de fractures intra-articulaires complexes, l'arthroscopie peut être utilisée pour faciliter la réduction, l'évaluation et l'ajustement précis des fragments.
Une fois la réduction terminée, la plaque palmaire est systématiquement mise en place. Celle-ci doit être positionnée au plus près de la ligne de partage des eaux, recouvrir l'apophyse ulnaire et son extrémité proximale doit atteindre le milieu de la diaphyse radiale. Si ces conditions ne sont pas remplies, si la taille de la plaque est inadaptée ou si la réduction est insuffisante, l'intervention reste imparfaite.
De nombreuses complications sont étroitement liées à l'emplacement de la plaque.Si la plaque est positionnée trop radialement, des complications liées au long fléchisseur de l'hallux sont susceptibles de se produire ; si elle est placée trop près de la ligne de partage des eaux, le fléchisseur profond des doigts peut être menacé. La réduction de la fracture avec déplacement palmaire peut facilement entraîner une saillie de la plaque d'acier vers la face palmaire et un contact direct avec le tendon fléchisseur, pouvant mener à une tendinite, voire à une rupture.
Pour les patients atteints d'ostéoporose, il est recommandé que la plaque soit placée aussi près que possible de la ligne de partage des eaux, sans toutefois la dépasser.Les broches de Kirschner peuvent être utilisées pour fixer le tissu sous-chondral le plus proche du cubitus, et les broches de Kirschner côte à côte, associées à des clous et des vis de verrouillage, peuvent efficacement empêcher le déplacement secondaire de la fracture.
Une fois la plaque correctement positionnée, son extrémité proximale est fixée par une vis, et l'orifice ulnaire à l'extrémité distale est temporairement obturé par une broche de Kirschner. Une radioscopie peropératoire (incidences de face et de profil, et incidence latérale du poignet à 30°) permet de contrôler la réduction de la fracture et la position de fixation interne. Si la plaque est bien positionnée, mais que la broche de Kirschner est intra-articulaire, la récupération de l'inclinaison palmaire sera insuffisante. Ce problème peut être résolu en repositionnant la plaque selon la technique de fixation distale (Fig. 2, b).
Si elle s'accompagne de fractures dorsales et ulnaires (fracture par poinçon ulnaire/dorsale) et ne peut être complètement réduite par fermeture, les trois techniques suivantes peuvent être utilisées :
1. Pronez l'extrémité proximale du radius pour l'éloigner du site de fracture et poussez la fracture de la fosse lunaire vers le carpe par l'approche d'extension PCR ;
2. Pratiquez une petite incision sur la face dorsale des 4e et 5e compartiments pour exposer le fragment de fracture et fixez-le avec des vis dans le trou le plus ulnaire de la plaque.
3. Fixation percutanée fermée ou mini-invasive à l'aide d'une arthroscopie.
Une fois la réduction satisfaisante et la plaque correctement positionnée, la fixation finale est relativement simple. Si la broche de Kirschner ulnaire proximale est correctement positionnée et qu'aucune vis ne se trouve dans la cavité articulaire, une réduction anatomique peut être obtenue.
expérience de sélection de visEn raison de la comminution importante de l'os cortical dorsal, la longueur de la vis peut être difficile à mesurer avec précision. Des vis trop longues risquent d'irriter le tendon, tandis que des vis trop courtes ne permettent pas de soutenir et de fixer correctement le fragment dorsal. C'est pourquoi l'auteur recommande l'utilisation de vis autobloquantes filetées et de vis autobloquantes multiaxiales au niveau de l'apophyse styloïde radiale et de l'orifice le plus ulnaire, et de vis autobloquantes à tige polie dans les autres positions. L'utilisation d'une pointe mousse permet d'éviter l'irritation du tendon, même en cas d'utilisation de l'orifice dorsal. Pour la fixation proximale par plaque verrouillée, deux vis autobloquantes et une vis ordinaire (placée à travers l'ellipse) peuvent être utilisées.
4. Résumé du texte intégral :
L'ostéosynthèse par plaque verrouillée palmaire des fractures du radius distal peut donner de bons résultats cliniques, qui dépendent principalement du choix des indications et d'une excellente maîtrise chirurgicale. Cette méthode permet un meilleur pronostic fonctionnel précoce, mais n'offre pas de différence significative en termes de fonction à long terme et de résultats radiologiques par rapport aux autres méthodes. L'incidence des complications postopératoires est similaire, et la perte de réduction est plus fréquente avec la fixation externe, la fixation percutanée par broches de Kirschner et l'ostéosynthèse plâtrée. Les infections du trajet de l'aiguille sont plus fréquentes, et les problèmes tendineux extenseurs sont plus fréquents avec les systèmes de fixation par plaque du radius distal. Chez les patients ostéoporotiques, la plaque palmaire reste le traitement de première intention.
Date de publication : 12 décembre 2022
