Il existe actuellement différentes méthodes de traitement des fractures du radius distal, telles que la fixation par plâtre, la réduction ouverte et la fixation interne, le cadre de fixation externe, etc. Parmi elles, la fixation par plaque palmaire peut être plus efficace, mais la littérature rapporte que ses complications peuvent atteindre 16 %. Cependant, un choix judicieux de la plaque d'acier permet de réduire efficacement l'incidence des complications. Cet article résume brièvement les caractéristiques, les indications, les contre-indications et les techniques chirurgicales du traitement par plaque palmaire des fractures du radius distal.
1. La plaque latérale de la paume présente deux avantages principaux
A. Il peut neutraliser la composante de la force de flambage. La fixation par vis de fixation coudées soutient le fragment distal et transfère la charge à la diaphyse radiale (Fig. 1). Le soutien sous-chondral est ainsi plus efficace. Ce système de plaque permet non seulement de fixer de manière stable les fractures intra-articulaires distales, mais aussi de restaurer efficacement la structure anatomique de l'os sous-chondral intra-articulaire grâce à une fixation en éventail par cheville/vis. Pour la plupart des fractures du radius distal, ce système de toit offre une stabilité accrue permettant une mobilisation précoce.
Image 1, a, après reconstruction tridimensionnelle d'une fracture comminutive typique du radius distal, faites attention au degré de compression dorsale ; b, réduction virtuelle de la fracture, le défaut doit être fixé et soutenu par une plaque ; c, vue latérale après fixation DVR, la flèche indique le transfert de charge.
B. Impact réduit sur les tissus mous : la fixation de la plaque palmaire est légèrement en dessous de la ligne de partage des eaux, comparativement à la plaque dorsale, ce qui réduit l'irritation du tendon et offre plus d'espace disponible, ce qui permet d'éviter plus efficacement le contact direct entre l'implant et le tendon. De plus, la plupart des implants peuvent être recouverts par le carré pronateur.
2. Indications et contre-indications du traitement du radius distal par plaque palmaire
a.Indications : En cas d'échec de la réduction fermée des fractures extra-articulaires, les conditions suivantes se produisent, telles qu'une angulation dorsale supérieure à 20°, une compression dorsale supérieure à 5 mm, un raccourcissement du radius distal supérieur à 3 mm et un déplacement du fragment de fracture distal supérieur à 2 mm ; Le déplacement de la fracture interne est supérieur à 2 mm ; en raison de la faible densité osseuse, il est facile de provoquer un nouveau déplacement, il est donc relativement plus adapté aux personnes âgées.
b. Contre-indications : utilisation d'anesthésiques locaux, maladies infectieuses locales ou systémiques, mauvais état cutané du côté palmaire du poignet ; masse osseuse et type de fracture au site de fracture, type de fracture dorsale telle que fracture de Barton, fracture et luxation de l'articulation radiocarpienne, fracture simple du processus styloïde du radius, petite fracture par avulsion de la marge palmaire.
Pour les patients présentant des lésions à haute énergie, telles que des fractures comminutives intra-articulaires graves ou une perte osseuse importante, la plupart des chercheurs déconseillent l'utilisation de plaques palmaires, car ces fractures distales sont sujettes à la nécrose vasculaire et la réduction anatomique est difficile à obtenir. Chez les patients présentant de multiples fragments de fracture, un déplacement important et une ostéoporose sévère, l'efficacité de la plaque palmaire est difficile. Le support sous-chondral des fractures distales peut poser des problèmes, notamment en termes de pénétration des vis dans la cavité articulaire. Une littérature récente a rapporté que, lors du traitement de 42 cas de fractures intra-articulaires par plaques palmaires, aucune vis articulaire n'a pénétré la cavité articulaire, ce qui était principalement lié à la position des plaques.
3. Compétences chirurgicales
La plupart des médecins utilisent la fixation par plaque palmaire pour les fractures du radius distal selon des méthodes et des techniques similaires. Cependant, pour éviter efficacement les complications postopératoires, une technique chirurgicale irréprochable est nécessaire. Par exemple, la réduction peut être obtenue en relâchant la compression du bloc fracturaire et en rétablissant la continuité de l'os cortical. Une fixation temporaire par 2 ou 3 broches de Kirschner peut être utilisée. Concernant l'approche à privilégier, l'auteur recommande la PCR (fléchisseur radial du carpe) pour prolonger l'approche palmaire.
a, Fixation temporaire avec deux broches de Kirschner, notez que l'inclinaison palmaire et la surface articulaire ne sont pas complètement restaurées à ce moment ;
b, Une broche de Kirschner fixe temporairement la plaque, faites attention à la fixation de l'extrémité distale du radius à ce moment (technique de fixation du fragment de fracture distale), la partie proximale de la plaque est tirée vers la tige radiale pour restaurer l'inclinaison palmaire.
C, La surface articulaire est affinée sous arthroscopie, la vis/broche de verrouillage distale est placée et le radius proximal est finalement réduit et fixé.
Points clésApproche : L’incision cutanée distale débute au niveau du pli cutané du poignet et sa longueur peut être déterminée en fonction du type de fracture. Le tendon fléchisseur radial du carpe et sa gaine sont disséqués distalement par rapport à l’os carpien et aussi proximal que possible. Tirer le tendon fléchisseur radial du carpe vers le côté ulnaire protège le complexe nerf médian-tendon fléchisseur. L’espace de Parona est exposé, le pronateur carré étant situé entre le long fléchisseur de l’hallux (ulnaire) et l’artère radiale (radiale). L’incision a été réalisée sur le côté radial du pronateur carré, laissant une partie attachée au radius pour une reconstruction ultérieure. Tirer le pronateur carré vers le côté ulnaire expose plus complètement l’angle ulnaire palmaire du radius.
Pour les fractures complexes, il est recommandé de libérer l'insertion distale du muscle brachioradialis, ce qui peut neutraliser sa traction sur l'apophyse styloïde radiale. À ce stade, la gaine palmaire du premier compartiment dorsal peut être sectionnée pour exposer la fracture distale. Bloquer le côté radial et l'apophyse styloïde radiale, effectuer une rotation interne de la diaphyse radiale pour la séparer du site de fracture, puis utiliser des broches de Kirschner pour réduire le bloc de fracture intra-articulaire. Pour les fractures intra-articulaires complexes, l'arthroscopie peut être utilisée pour faciliter la réduction, l'évaluation et l'ajustement précis des fragments de fracture.
Une fois la réduction terminée, la plaque palmaire est systématiquement mise en place. La plaque doit être proche de la ligne de partage des eaux, recouvrir le processus ulnaire et son extrémité proximale doit atteindre le milieu de la diaphyse radiale. Si les conditions ci-dessus ne sont pas remplies, si la taille de la plaque est inadaptée ou si la réduction n'est pas satisfaisante, l'opération n'est pas parfaite.
De nombreuses complications dépendent en grande partie de l’emplacement de la plaque.Un positionnement trop radial de la plaque prédispose à des complications touchant le long fléchisseur de l'hallux ; un positionnement trop proche de la ligne de partage des eaux peut exposer le fléchisseur profond des orteils. La réduction de la fracture au niveau de la déformation palmaire peut facilement entraîner une protrusion de la plaque d'acier vers la face palmaire et un contact direct avec le tendon fléchisseur, entraînant à terme une tendinite, voire une rupture.
Pour les patients ostéoporotiques, il est recommandé que la plaque soit aussi proche que possible de la ligne de partage des eaux, mais pas en travers de celle-ci.Les broches de Kirschner peuvent être utilisées pour fixer le sous-chondral le plus proche du cubitus, et les broches de Kirschner côte à côte et les clous et vis de verrouillage peuvent empêcher efficacement le déplacement de la fracture.
Une fois la plaque correctement placée, son extrémité proximale est fixée par une vis et le trou cubital à l'extrémité opposée est temporairement fixé par une broche de Kirschner. Une radioscopie peropératoire (coupe antéropostérieure, coupe latérale et élévation de l'articulation du poignet à 30°) permet de déterminer la réduction de la fracture et la position de la fixation interne. Si la position de la plaque est satisfaisante, mais que la broche de Kirschner est insérée dans l'articulation, la récupération de l'inclinaison palmaire sera insuffisante. Ce problème peut être résolu par un réajustement de la plaque par la technique de fixation distale de la fracture (Fig. 2, b).
Si elle s'accompagne de fractures dorsales et ulnaires (Die Punch ulnaire/dorsal) et ne peut être entièrement réduite par fermeture, les trois techniques suivantes peuvent être utilisées :
1. Pronez l'extrémité proximale du radius pour l'éloigner du site de fracture et poussez la fracture de la fosse lunatale vers le carpe par l'approche d'extension PCR ;
2. Faites une petite incision sur la face dorsale du 4e et 5e compartiment pour exposer le fragment de fracture et fixez-le avec des vis dans le trou le plus ulnaire de la plaque.
3. Fixation percutanée fermée ou mini-invasive à l'aide de l'arthroscopie.
Une fois la réduction satisfaisante et la plaque correctement placée, la fixation définitive est relativement simple. Si la broche de Kirschner ulnaire proximale est correctement positionnée et qu'aucune vis n'est présente dans la cavité articulaire, une réduction anatomique peut être obtenue.
Expérience de sélection de visEn raison de la fragmentation importante de l'os cortical dorsal, la longueur de la vis peut être difficile à mesurer avec précision. Des vis trop longues peuvent irriter le tendon, et des vis trop courtes ne peuvent pas soutenir et fixer le fragment dorsal. C'est pourquoi l'auteur recommande l'utilisation de vis de verrouillage filetées et de vis de verrouillage multiaxiales dans l'apophyse styloïde radiale et le trou le plus cubital, et d'utiliser des vis de verrouillage à tige polie dans les autres positions. L'utilisation d'une pointe mousse évite l'irritation du tendon, même en cas d'utilisation de la sortie dorsale. Pour la fixation par plaque de verrouillage proximale, deux vis de verrouillage + une vis ordinaire (placée à travers l'ellipse) peuvent être utilisées pour la fixation.
4. Résumé du texte intégral :
La fixation par plaque palmaire verrouillée des fractures du radius distal peut offrir une bonne efficacité clinique, qui dépend principalement du choix des indications et d'une excellente habileté chirurgicale. Cette méthode permet d'améliorer le pronostic fonctionnel précoce, mais elle ne présente aucune différence en termes de fonction ultérieure et de performances d'imagerie par rapport aux autres méthodes. L'incidence des complications postopératoires est similaire et la réduction est perdue avec la fixation externe, la fixation percutanée par broche de Kirschner et la fixation par plâtre. Les infections du trajet de l'aiguille sont plus fréquentes et les problèmes de tendons extenseurs sont plus fréquents avec les systèmes de fixation par plaque du radius distal. Chez les patients souffrant d'ostéoporose, la plaque palmaire reste le premier choix.
Date de publication : 12 décembre 2022
