L'enclouage centromédullaire est une technique de fixation interne orthopédique couramment utilisée. Son histoire remonte aux années 1940. Elle est largement employée dans le traitement des fractures des os longs, des pseudarthroses, etc., en insérant un clou centromédullaire au centre du canal médullaire afin de fixer le foyer de fracture. Dans ces articles, nous vous présenterons des informations pertinentes sur les clous centromédullaires.
En termes simples, un clou intramédullaire est une structure allongée comportant plusieurs trous de verrouillage à ses deux extrémités, permettant de fixer les extrémités proximale et distale de la fracture. Selon leur structure, on distingue les clous intramédullaires pleins, tubulaires, à section ouverte, etc., adaptés à différents patients. Par exemple, les clous intramédullaires pleins présentent une meilleure résistance à l'infection grâce à l'absence d'espace mort interne.
Prenons l'exemple du tibia : le diamètre du canal médullaire varie considérablement d'un patient à l'autre. Selon la nécessité d'un alésage, on distingue deux types de clous intramédullaires : ceux avec alésage et ceux sans alésage. La différence réside dans l'utilisation d'alésoirs (manuels ou électriques, par exemple) pour l'alésage médullaire, et dans le foret de diamètre croissant utilisé pour élargir le canal et permettre l'insertion de clous intramédullaires de plus grand diamètre.
Cependant, le processus d'expansion médullaire endommage l'endoste, comme illustré sur la figure, et affecte une partie de la vascularisation osseuse, ce qui peut entraîner une nécrose avasculaire transitoire des tissus environnants et accroître le risque d'infection. Toutefois, les études cliniques ne mettent pas en évidence de différence significative. Certains affirment également l'intérêt du forage médullaire. D'une part, des clous intramédullaires de plus grand diamètre peuvent être utilisés à cette fin. La résistance et la durabilité augmentent avec le diamètre, et la surface de contact avec la cavité médullaire s'accroît. D'autre part, il est admis que les petits fragments osseux produits lors de l'expansion médullaire jouent un rôle dans la transplantation osseuse autologue.
Le principal argument en faveur de la méthode sans alésage est la réduction des risques d'infection et d'embolie pulmonaire. Cependant, il ne faut pas négliger le fait que le diamètre plus fin de la pièce induit des propriétés mécaniques moindres, entraînant un taux de réintervention plus élevé. Actuellement, la plupart des clous intramédullaires tibiaux sont de type expansé, mais il convient d'évaluer les avantages et les inconvénients en fonction de la taille du canal médullaire et des caractéristiques de la fracture. L'alésoir doit minimiser la friction lors de la coupe et présenter une gorge profonde et une tige de petit diamètre, réduisant ainsi la pression dans le canal médullaire et évitant la nécrose osseuse et des tissus mous due à la friction.
Après la mise en place du clou intramédullaire, une fixation par vis est nécessaire. La fixation traditionnelle par vis, dite à verrouillage statique, est considérée par certains comme pouvant retarder la consolidation. Pour y remédier, certains trous de vis de verrouillage sont conçus de forme ovale ; on parle alors de verrouillage dynamique.
Ce qui précède est une introduction aux composantes de l'enclouage centromédullaire. Dans le prochain numéro, nous vous présenterons brièvement le déroulement de l'intervention chirurgicale d'enclouage centromédullaire.
Date de publication : 16 septembre 2023
