L'approche suprapatellaire est une approche chirurgicale modifiée pour le clou centromédullaire tibial en position de genou semi-étendu.Il y a de nombreux avantages, mais aussi inconvénients, à réaliser un enclouage centromédullaire du tibia par voie suprapatellaire en position hallux valgus.Certains chirurgiens ont l'habitude d'utiliser le SPN pour traiter toutes les fractures du tibia à l'exception des fractures extra-articulaires du tiers proximal du tibia.
Les indications du SPN sont :
1. Fractures comminutives ou segmentaires de la tige tibiale.2 ;
2. fractures de la métaphyse tibiale distale ;
3. fracture de la hanche ou du genou avec limitation préexistante de la flexion (par exemple, articulation ou fusion dégénérative de la hanche, arthrose du genou) ou incapacité à fléchir le genou ou la hanche (par exemple, luxation postérieure de la hanche, fracture de l'ipsilatéral fémur);
4. fracture tibiale associée à une lésion cutanée au niveau du tendon infrapatellaire ;
5. une fracture du tibia chez un patient présentant un tibia trop long (l'extrémité proximale du tibia est souvent difficile à visualiser sous fluoroscopie lorsque la longueur du tibia dépasse la longueur du trépied à travers lequel peut passer la fluoroscopie).
L’avantage de la technique du clou centromédullaire tibial en position semi-étendue du genou pour le traitement de la diaphyse tibiale moyenne et des fractures tibiales distales réside dans la simplicité de repositionnement et la facilité de fluoroscopie.Cette approche permet un excellent soutien sur toute la longueur du tibia et une réduction sagittale facile de la fracture sans nécessiter de manipulation (Figures 1, 2).Cela élimine le besoin d’un assistant qualifié pour aider à la technique du clou centromédullaire.
Figure 1 : Position typique de la technique du clou centromédullaire pour l'abord infrapatellaire : le genou est en position fléchie sur un trépied pénétrable sous fluoroscopie.Cependant, cette position peut exacerber un mauvais alignement du bloc de fracture et nécessite des techniques de réduction supplémentaires pour la réduction de la fracture.
Figure 2 : En revanche, la position étendue du genou sur la rampe en mousse facilite l'alignement du bloc de fracture et la manipulation ultérieure.
Techniques chirurgicales
Table / Position Le patient est allongé en décubitus dorsal sur un lit fluoroscopique.Une traction des membres inférieurs peut être effectuée, mais n'est pas nécessaire. La table vasculaire est bien adaptée à l'approche suprapatellaire du clou intramédullaire tibial, mais n'est pas nécessaire.Cependant, la plupart des lits de fracture ou des lits fluoroscopiques ne sont pas recommandés car ils ne conviennent pas à l'approche suprapatellaire du clou centromédullaire tibial.
Le rembourrage de la cuisse homolatérale aide à maintenir le membre inférieur dans une position de rotation externe.Une rampe en mousse stérile est ensuite utilisée pour élever le membre affecté au-dessus du côté controlatéral pour la fluoroscopie postérolatérale, et une position fléchie de la hanche et du genou facilite également le guidage de la broche et du placement du clou intramédullaire.L'angle optimal de flexion du genou est encore débattu, avec Beltran et al.suggérant une flexion du genou de 10° et Kubiak suggérant une flexion du genou de 30°.La plupart des chercheurs conviennent que les angles de flexion du genou compris dans ces plages sont acceptables.
Cependant, Eastman et coll.ont constaté qu'à mesure que l'angle de flexion du genou augmentait progressivement de 10° à 50°, l'effet du talon fémoral sur la pénétration percutanée de l'instrument était réduit.Par conséquent, un angle de flexion du genou plus grand aidera à sélectionner la bonne position d’entrée du clou centromédullaire et à corriger les déformations angulaires dans le plan sagittal.
Fluoroscopie
L'appareil à bras en C doit être placé du côté opposé de la table par rapport au membre affecté, et si le chirurgien se tient du côté du genou affecté, le moniteur doit être à la tête de l'appareil à bras en C et à proximité. .Cela permet au chirurgien et au radiologue d'observer facilement le moniteur, sauf lorsqu'un clou distal verrouillé doit être inséré.Bien que cela ne soit pas obligatoire, les auteurs recommandent que l'arceau soit déplacé du même côté et le chirurgien du côté opposé lorsqu'une vis de verrouillage médiale doit être enfoncée.Alternativement, l'arceau doit être placé du côté affecté pendant que le chirurgien effectue la procédure du côté controlatéral (Figure 3).C’est la méthode la plus couramment utilisée par les auteurs car elle évite au chirurgien de devoir passer du côté médial au côté latéral lors de l’enfoncement du clou de verrouillage distal.
Figure 3 : Le chirurgien se tient du côté opposé du tibia affecté afin que la vis de verrouillage médiale puisse être facilement enfoncée.L'écran est situé en face du chirurgien, à la tête de l'arceau.
Toutes les vues fluoroscopiques antéropostérieures et médio-latérales sont obtenues sans bouger le membre affecté.Cela évite le déplacement du site de fracture qui a été réinitialisé avant que la fracture ne soit complètement fixée.De plus, des images de toute la longueur du tibia peuvent être obtenues sans incliner le bras en C par la méthode décrite ci-dessus.
Incision cutanée Les incisions limitées et correctement étendues conviennent.L’abord percutané suprapatellaire du clou centromédullaire repose sur l’utilisation d’une incision de 3 cm pour enfoncer le clou.La plupart de ces incisions chirurgicales sont longitudinales, mais elles peuvent également être transversales, comme le recommande le Dr Morandi, et l'incision étendue utilisée par le Dr Tornetta et d'autres est indiquée chez les patients présentant une subluxation rotulienne combinée, qui ont une prédominance parapatellaire médiale ou latérale. approche.La figure 4 montre les différentes incisions.
Figure 4 : Illustration de différentes approches d'incision chirurgicale.1- Abord du ligament transpatellaire suprapatellaire ;2- Abord du ligament parapatellaire ;3- Abord du ligament parapatellaire par incision médiale limitée ;4- Abord du ligament parapatellaire par incision médiale prolongée ;5- Abord du ligament parapatellaire latéral.L’exposition profonde de l’approche du ligament parapatellaire peut se faire soit à travers l’articulation, soit à l’extérieur de la bourse articulaire.
Exposition profonde
L'approche suprapatellaire percutanée est réalisée principalement en séparant longitudinalement le tendon du quadriceps jusqu'à ce que l'espace puisse permettre le passage d'instruments tels que des clous intramédullaires.L'abord du ligament parapatellaire, qui passe à côté du muscle quadriceps, peut également être indiqué pour la technique de l'enclouage centromédullaire tibial.Une aiguille de trocart émoussée et une canule sont soigneusement introduites dans l'articulation fémoro-patellaire, une procédure qui guide principalement le point d'entrée antéro-supérieur du clou centromédullaire tibial au moyen du trocart fémoral.Une fois le trocart correctement positionné, il doit être fixé en place pour éviter d'endommager le cartilage articulaire du genou.
Une large approche par incision transligamentaire peut être utilisée en conjonction avec une incision cutanée parapatellaire en hyperextension, avec une approche médiale ou latérale.Bien que certains chirurgiens ne préservent pas la bourse intacte en peropératoire, Kubiak et al.pensent que la bourse séreuse doit être préservée intacte et que les structures extra-articulaires doivent être exposées de manière adéquate.Théoriquement, cela offre une excellente protection de l’articulation du genou et prévient des dommages tels qu’une infection du genou.
L'approche décrite ci-dessus comprend également une hémi-luxation de la rotule, ce qui réduit dans une certaine mesure la pression de contact sur les surfaces articulaires.Lorsqu’il est difficile de réaliser une évaluation de l’articulation fémoro-patellaire avec une petite cavité articulaire et un dispositif d’extension du genou significativement limité, les auteurs recommandent de semi-luxer la rotule par séparation ligamentaire.L’incision transversale médiane, en revanche, évite d’endommager les ligaments de soutien, mais il est difficile de réaliser une réparation réussie d’une blessure au genou.
Le point d’entrée de l’aiguille SPN est le même que celui de l’approche infrapatellaire.La fluoroscopie antérieure et latérale lors de l'insertion de l'aiguille garantit que le point d'insertion de l'aiguille est correct.Le chirurgien doit s’assurer que l’aiguille de guidage n’est pas enfoncée trop en arrière dans le tibia proximal.S'il est enfoncé trop profondément en arrière, il doit être repositionné à l'aide d'un clou bloquant sous radioscopie coronale postérieure.De plus, Eastman et coll.Je pense que le forage de la broche d'entrée dans une position de genou fléchie prononcée facilite le repositionnement ultérieur de la fracture en position d'hyperextension.
Outils de réduction
Les outils pratiques de réduction comprennent des pinces de réduction ponctuelles de différentes tailles, des élévateurs fémoraux, des dispositifs de fixation externe et des fixateurs internes pour la fixation de petits fragments de fracture avec une seule plaque corticale.Des clous de blocage peuvent également être utilisés pour le processus de réduction mentionné ci-dessus.Les marteaux réducteurs sont utilisés pour corriger l’angulation sagittale et les déformations de déplacement transversal.
Implants
De nombreux fabricants de fixateurs internes orthopédiques ont développé des systèmes d’utilisation instrumentés pour guider la mise en place standard des clous centromédullaires tibiaux.Il comprend un bras de positionnement étendu, un dispositif de mesure de longueur de broche guidée et un expanseur médullaire.Il est très important que le trocart et les broches de trocart émoussées protègent bien l’accès au clou centromédullaire.Le chirurgien doit reconfirmer la position de la canule afin d'éviter toute blessure de l'articulation fémoro-patellaire ou des structures périarticulaires due à une trop grande proximité avec le dispositif d'entraînement.
Vis de verrouillage
Le chirurgien doit s'assurer qu'un nombre suffisant de vis de verrouillage sont insérées pour maintenir une réduction satisfaisante.La fixation de petits fragments de fracture (proximaux ou distaux) est réalisée avec 3 vis de verrouillage ou plus entre des fragments de fracture adjacents, ou avec des vis à angle fixe seules.L’approche suprapatellaire de la technique du clou centromédullaire tibial est similaire à l’approche infrapatellaire en termes de technique de vissage.Les vis de verrouillage sont vissées avec plus de précision sous fluoroscopie.
Fermeture de la plaie
L'aspiration avec une enveloppe extérieure appropriée pendant la dilatation élimine les fragments d'os libres.Toutes les plaies doivent être soigneusement irriguées, en particulier le site chirurgical du genou.La couche du tendon ou du ligament du quadriceps et la suture au niveau du site de rupture sont ensuite fermées, suivies par la fermeture du derme et de la peau.
Retrait du clou centromédullaire
La question de savoir si un clou centromédullaire tibial enfoncé par une approche suprapatellaire peut être retirée par une approche chirurgicale différente reste controversée.L’approche la plus courante est l’approche transarticulaire suprapatellaire pour l’ablation centromédullaire des ongles.Cette technique expose le clou en perçant le canal intramédullaire suprapatellaire du clou à l'aide d'un foret creux de 5,5 mm.L'outil d'enlèvement des clous est ensuite entraîné à travers le canal, mais cette manœuvre peut s'avérer difficile.Les approches parapatellaire et infrapatellaire sont des méthodes alternatives pour retirer les clous centromédullaires.
Risques Les risques chirurgicaux de l'approche suprapatellaire de la technique du clou centromédullaire tibial sont les lésions médicales de la rotule et du cartilage du talus fémoral, les lésions médicales d'autres structures intra-articulaires, les infections articulaires et les débris intra-articulaires.Cependant, il y a un manque de rapports de cas cliniques correspondants.Les patients atteints de chondromalacie seront plus sujets aux lésions cartilagineuses d'origine médicale.Les dommages médicaux aux structures de la surface articulaire rotulienne et fémorale constituent une préoccupation majeure pour les chirurgiens utilisant cette approche chirurgicale, en particulier l'approche transarticulaire.
À ce jour, il n’existe aucune preuve clinique statistique sur les avantages et les inconvénients de la technique du clou centromédullaire tibial en semi-extension.
Heure de publication : 23 octobre 2023
