L'abord suprapatellaire est une approche chirurgicale modifiée pour l'enclouage centromédullaire tibial en position semi-étendue du genou. L'enclouage centromédullaire tibial par voie suprapatellaire en position d'hallux valgus présente de nombreux avantages, mais aussi des inconvénients. Certains chirurgiens ont l'habitude d'utiliser le SPN pour traiter toutes les fractures tibiales, à l'exception des fractures extra-articulaires du tiers proximal du tibia.
Les indications du SPN sont :
1. Fractures comminutives ou segmentaires de la tige tibiale. 2;
2. fractures de la métaphyse tibiale distale ;
3. fracture de la hanche ou du genou avec limitation préexistante de la flexion (p. ex., articulation dégénérative de la hanche ou fusion, arthrose du genou) ou incapacité à fléchir le genou ou la hanche (p. ex., luxation postérieure de la hanche, fracture du fémur ipsilatéral) ;
4. fracture du tibia associée à une lésion cutanée au niveau du tendon infrapatellaire ;
5. une fracture du tibia chez un patient présentant un tibia trop long (l'extrémité proximale du tibia est souvent difficile à visualiser sous fluoroscopie lorsque la longueur du tibia dépasse la longueur du trépied à travers lequel la fluoroscopie peut passer).
L'avantage de la technique d'enclouage centromédullaire tibial en position semi-étendue pour le traitement des fractures de la diaphyse tibiale moyenne et du tibia distal réside dans la simplicité du repositionnement et la facilité de la fluoroscopie. Cette approche permet un excellent soutien du tibia sur toute sa longueur et une réduction sagittale aisée de la fracture sans manipulation (Figures 1, 2). Cela évite l'intervention d'un assistant qualifié pour la technique d'enclouage centromédullaire.
Figure 1 : Position typique de la technique du clou centromédullaire pour l'abord infrapatellaire : le genou est en flexion sur un trépied pénétrable par radioscopie. Cependant, cette position peut aggraver le mauvais alignement du bloc fracturaire et nécessiter des techniques de réduction supplémentaires.
Figure 2 : En revanche, la position allongée du genou sur la rampe en mousse facilite l’alignement du bloc de fracture et la manipulation ultérieure.
Techniques chirurgicales
Table / Position : Le patient est allongé en décubitus dorsal sur une table fluoroscopique. Une traction des membres inférieurs peut être réalisée, mais n'est pas indispensable. La table vasculaire est bien adaptée à l'implantation d'un clou centromédullaire tibial par voie suprapatellaire, mais n'est pas indispensable. Cependant, la plupart des tables de traitement des fractures ou tables fluoroscopiques ne sont pas recommandées, car elles ne sont pas adaptées à l'implantation d'un clou centromédullaire tibial par voie suprapatellaire.
Le rembourrage de la cuisse homolatérale permet de maintenir le membre inférieur en rotation externe. Une rampe en mousse stérile est ensuite utilisée pour surélever le membre affecté au-dessus du côté controlatéral afin de permettre la fluoroscopie postérolatérale. Une position fléchie de la hanche et du genou facilite également le guidage de la broche et du clou centromédullaire. L'angle optimal de flexion du genou fait encore l'objet de débats : Beltran et al. suggèrent une flexion de 10° et Kubiak une flexion de 30°. La plupart des spécialistes s'accordent à dire que des angles de flexion du genou compris dans ces plages sont acceptables.
Cependant, Eastman et al. ont constaté qu'à mesure que l'angle de flexion du genou augmentait progressivement de 10° à 50°, l'effet du talon fémoral sur la pénétration percutanée de l'instrument diminuait. Par conséquent, un angle de flexion du genou plus important facilitera le choix de la position d'entrée correcte du clou centromédullaire et la correction des déformations angulaires dans le plan sagittal.
Fluoroscopie
L'amplificateur de brillance doit être placé du côté opposé du membre affecté sur la table. Si le chirurgien se tient du côté du genou affecté, l'écran doit être placé à proximité de l'amplificateur de brillance. Cela permet au chirurgien et au radiologue de l'observer facilement, sauf lors de l'insertion d'un clou verrouillé distal. Bien que cela ne soit pas obligatoire, les auteurs recommandent de déplacer l'amplificateur de brillance du même côté et le chirurgien du côté opposé lors de l'insertion d'une vis verrouillée médiale. Alternativement, l'amplificateur de brillance peut être placé du côté affecté tandis que le chirurgien réalise l'intervention du côté controlatéral (Figure 3). Cette méthode est la plus couramment utilisée par les auteurs, car elle évite au chirurgien de devoir se déplacer du côté médial au côté latéral lors de l'insertion du clou verrouillé distal.
Figure 3 : Le chirurgien se place du côté opposé au tibia affecté afin de faciliter l'insertion de la vis de verrouillage médiale. L'écran est situé en face du chirurgien, à la tête de l'arceau.
Toutes les incidences fluoroscopiques antéropostérieures et médio-latérales sont obtenues sans déplacer le membre affecté. Cela évite le déplacement du foyer de fracture, réajusté avant la fixation complète de la fracture. De plus, la méthode décrite ci-dessus permet d'obtenir des images de toute la longueur du tibia sans incliner l'amplificateur de brillance.
Incision cutanée. Des incisions limitées ou correctement étendues sont appropriées. L'approche percutanée suprapatellaire pour le clou centromédullaire repose sur l'utilisation d'une incision de 3 cm pour enfoncer le clou. La plupart de ces incisions chirurgicales sont longitudinales, mais elles peuvent également être transversales, comme le recommande le Dr Morandi, et l'incision étendue utilisée par le Dr Tornetta et d'autres est indiquée chez les patients présentant une subluxation rotulienne combinée, qui ont une approche parapatellaire principalement médiale ou latérale. La figure 4 montre les différentes incisions.
Figure 4 : Illustration des différentes approches d'incision chirurgicale. 1- Approche ligamentaire transpatellaire suprapatellaire ; 2- Approche ligamentaire parapatellaire ; 3- Approche ligamentaire parapatellaire à incision limitée médiale ; 4- Approche ligamentaire parapatellaire à incision prolongée médiale ; 5- Approche ligamentaire parapatellaire latérale. L'exposition profonde de l'approche ligamentaire parapatellaire peut se faire soit à travers l'articulation, soit à l'extérieur de la bourse articulaire.
Exposition profonde
L'abord suprapatellaire percutané consiste principalement à écarter longitudinalement le tendon du quadriceps jusqu'à ce que l'espace soit suffisant pour le passage d'instruments tels que des clous centromédullaires. L'abord parapatellaire, qui longe le muscle quadriceps, peut également être indiqué pour la technique du clou centromédullaire tibial. Une aiguille et une canule de trocart mousse sont soigneusement introduites dans l'articulation fémoro-patellaire, une procédure qui guide principalement le point d'entrée antéro-supérieur du clou centromédullaire tibial au moyen du trocart fémoral. Une fois le trocart correctement positionné, il doit être maintenu en place afin d'éviter toute lésion du cartilage articulaire du genou.
Une large incision transligamentaire peut être utilisée en association avec une incision cutanée parapatellaire en hyperextension, par voie médiale ou latérale. Bien que certains chirurgiens ne préservent pas la bourse séreuse intacte en peropératoire, Kubiak et al. estiment qu'il est préférable de la préserver et d'exposer correctement les structures extra-articulaires. En théorie, cela assure une excellente protection de l'articulation du genou et prévient les lésions telles que les infections du genou.
L'approche décrite ci-dessus comprend également une hémiluxation de la rotule, ce qui réduit quelque peu la pression de contact sur les surfaces articulaires. Lorsqu'il est difficile d'évaluer l'articulation fémoro-patellaire avec une cavité articulaire étroite et un dispositif d'extension du genou très limité, les auteurs recommandent une semi-luxation de la rotule par séparation ligamentaire. L'incision transversale médiane, en revanche, évite d'endommager les ligaments de soutien, mais rend difficile la réparation réussie d'une blessure du genou.
Le point d'entrée de l'aiguille SPN est le même que celui de l'abord infrapatellaire. Une fluoroscopie antérieure et latérale lors de l'insertion de l'aiguille permet de vérifier le bon point d'insertion. Le chirurgien doit s'assurer que l'aiguille de guidage n'est pas enfoncée trop loin en arrière dans le tibia proximal. Si elle est enfoncée trop profondément en arrière, elle doit être repositionnée à l'aide d'un clou de blocage sous fluoroscopie coronale postérieure. De plus, Eastman et al. pensent que le perçage de la broche d'entrée en flexion prononcée du genou facilite le repositionnement ultérieur de la fracture en hyperextension.
Outils de réduction
Les outils pratiques de réduction comprennent des pinces de réduction ponctuelles de différentes tailles, des releveurs fémoraux, des dispositifs de fixation externe et des fixateurs internes pour la fixation de petits fragments de fracture avec une seule plaque corticale. Des clous de blocage peuvent également être utilisés pour la réduction mentionnée ci-dessus. Les marteaux de réduction sont utilisés pour corriger les déformations d'angulation sagittale et de déplacement transversal.
Implants
De nombreux fabricants de fixateurs internes orthopédiques ont développé des systèmes instrumentés pour guider la mise en place standard des clous centromédullaires tibiaux. Ces systèmes comprennent un bras de positionnement allongé, un dispositif de mesure de la longueur des broches guidées et un expanseur médullaire. Il est essentiel que le trocart et les broches mousses du trocart protègent efficacement l'accès au clou centromédullaire. Le chirurgien doit reconfirmer la position de la canule afin d'éviter toute lésion de l'articulation fémoro-patellaire ou des structures périarticulaires due à une trop grande proximité avec le dispositif d'insertion.
Vis de verrouillage
Le chirurgien doit s'assurer qu'un nombre suffisant de vis verrouillées est inséré pour maintenir une réduction satisfaisante. La fixation des petits fragments de fracture (proximaux ou distaux) s'effectue par 3 vis verrouillées ou plus entre les fragments adjacents, ou par des vis à angle fixe seules. L'abord suprapatellaire de la technique d'enclouage centromédullaire tibial est similaire à l'abord infrapatellaire en termes de vissage. Les vis verrouillées sont vissées avec plus de précision sous fluoroscopie.
Fermeture de la plaie
L'aspiration avec une gaine externe adaptée pendant la dilatation permet d'éliminer les fragments osseux libres. Toutes les plaies doivent être soigneusement irriguées, en particulier le site chirurgical du genou. Le tendon ou le ligament du quadriceps et la suture au niveau du site de rupture sont ensuite refermés, puis le derme et la peau sont refermés.
Retrait du clou intramédullaire
La possibilité de retirer un clou centromédullaire tibial par voie suprapatellaire par une autre voie chirurgicale reste controversée. L'approche la plus courante est l'approche transarticulaire suprapatellaire pour le retrait du clou centromédullaire. Cette technique expose le clou en perçant le canal du clou centromédullaire suprapatellaire à l'aide d'une mèche creuse de 5,5 mm. L'outil de retrait du clou est ensuite introduit dans le canal, mais cette manœuvre peut s'avérer difficile. Les voies parapatellaire et infrapatellaire sont des méthodes alternatives pour retirer les clous centromédullaires.
Risques Les risques chirurgicaux de l'approche suprapatellaire de la technique du clou centromédullaire tibial sont les suivants : lésion médicale de la rotule et du cartilage du talus fémoral, lésion médicale d'autres structures intra-articulaires, infection articulaire et débris intra-articulaires. Cependant, il n'existe pas de rapports de cas cliniques correspondants. Les patients atteints de chondromalacie seront plus sujets aux lésions cartilagineuses d'origine médicale. Les lésions médicales des structures de la surface articulaire rotulienne et fémorale constituent une préoccupation majeure pour les chirurgiens utilisant cette approche chirurgicale, en particulier l'approche transarticulaire.
À ce jour, il n’existe aucune preuve clinique statistique sur les avantages et les inconvénients de la technique du clou intramédullaire tibial en semi-extension.
Date de publication : 23 octobre 2023
