L'approche suprapatellaire est une approche chirurgicale modifiée pour l'ongle intramédullaire tibial dans la position semi-étendue du genou. Il y a de nombreux avantages, mais aussi des inconvénients, à effectuer un clou intramédullaire du tibia via l'approche suprapatellaire en position Hallux Valgus. Certains chirurgiens sont habitués à utiliser le SPN pour traiter toutes les fractures tibiales, à l'exception des fractures extra-articulaires du 1/3 proximal du tibia.
Les indications pour SPN sont:
1. Fractures comminuées ou segmentaires de la tige tibiale. 2;
2. Fractures de la métaphyse tibiale distale;
3. Fracture de la hanche ou du genou avec une limitation préexistante de la flexion (par exemple, une articulation ou une fusion dégénérative de la hanche, de l'arthrose du genou) ou de l'incapacité à fléchir le genou ou la hanche (par exemple, la dislocation postérieure de la hanche, la fracture du fémur ipsilatérale);
4. Fracture tibiale combinée à une lésion cutanée au tendon infrapatellaire;
5. Une fracture tibiale chez un patient avec un tibia trop long (l'extrémité proximale du tibia est souvent difficile à visualiser sous fluoroscopie lorsque la longueur du tibia dépasse la longueur du trépied à travers laquelle la fluoroscopie peut passer).
L'avantage de la technique de l'ongle intramédullaire tibial semi-étendu pour le traitement de la diaphyse moyenne-tibiale et des fractures tibiales distales réside dans la simplicité du repositionnement et de la facilité de fluoroscopie. Cette approche permet un excellent soutien de toute la longueur du tibia et une réduction sagittale facile de la fracture sans avoir besoin de manipulation (figures 1, 2). Cela élimine la nécessité d'un assistant formé pour aider à la technique des ongles intramédullaires.
Figure 1: Position typique de la technique de l'ongle intramédullaire pour l'approche infrapatellaire: le genou est en position fléchie sur un trépied pénétrable fluoroscopiquement. Cependant, cette position peut exacerber le mauvais alignement du bloc de fracture et nécessite des techniques de réduction supplémentaires pour la réduction des fractures.
Figure 2: En revanche, la position étendue du genou sur la rampe de mousse facilite l'alignement du bloc de fracture et la manipulation ultérieure.
Techniques chirurgicales
Tableau / position Le patient se trouve en position couchée sur un lit fluoroscopique. Une traction des membres inférieurs peut être effectuée, mais n'est pas nécessaire. La table vasculaire est bien adaptée à l'approche suprapatellaire l'ongle intramédullaire tibial, mais n'est pas nécessaire. Cependant, la plupart des lits de réglage de fractures ou des lits fluoroscopiques ne sont pas recommandés car ils ne conviennent pas à l'approche suprapatellaire l'ongle intramédullaire.
Le rembourrage de la cuisse homolatérale aide à maintenir le membre inférieur dans une position tournée à l'extérieur. Une rampe de mousse stérile est ensuite utilisée pour élever le membre affecté au-dessus du côté controlatéral pour la fluoroscopie postéro-latérale, et une position fléchie de la hanche et du genou aide également à guider la broche et le placement intramédullaire des ongles. L'angle de flexion optimal du genou est toujours débattu, Beltran et al. suggérant une flexion du genou à 10 ° et un kubiak suggérant une flexion du genou de 30 °. La plupart des chercheurs conviennent que les angles de flexion du genou dans ces gammes sont acceptables.
Cependant, Eastman et al. ont constaté que comme l'angle de flexion du genou était progressivement augmenté de 10 ° à 50 °, l'effet du talon fémoral sur la pénétration percutanée de l'instrument a été réduit. Par conséquent, un angle de flexion du genou plus élevé aidera à sélectionner la position d'entrée intramédullaire correcte et à corriger les déformations angulaires dans le plan sagittal.
Fluoroscopie
La machine C-Arm doit être placée du côté opposé de la table à partir du membre affecté, et si le chirurgien se tient sur le côté du genou affecté, le moniteur doit être à la tête de la machine en C et à proximité. Cela permet au chirurgien et au radiologue d'observer facilement le moniteur, sauf lorsqu'un ongle distal doit être inséré. Bien qu'ils ne soient pas obligatoires, les auteurs recommandent que le bras C soit déplacé du même côté et le chirurgien du côté opposé lorsqu'une vis de verrouillage médiale doit être conduite. Alternativement, la machine en C doit être placée du côté affecté tandis que le chirurgien effectue la procédure du côté controlatéral (figure 3). Il s'agit de la méthode la plus couramment utilisée par les auteurs car elle évite la nécessité pour le chirurgien de passer du côté médial vers le côté latéral lors de la conduite de l'ongle de verrouillage distal.
Figure 3: Le chirurgien se dresse du côté opposé du tibia affecté afin que la vis de verrouillage médiale puisse être facilement entraînée. L'affichage est situé en face du chirurgien, à la tête du bras C.
Toutes les vues fluoroscopiques antéropostérieurs et médiales latérales sont obtenues sans déplacer le membre affecté. Cela évite le déplacement du site de fracture qui a été réinitialisé avant que la fracture ne soit complètement fixée. De plus, des images de toute la longueur du tibia peuvent être obtenues sans incliner le bras C par la méthode décrite ci-dessus.
L'incision cutanée à la fois limitée et correctement prolongée les incisions conviennent. L'approche suprapatellaire percutanée pour l'ongle intramédullaire est basée sur l'utilisation d'une incision de 3 cm pour entraîner l'ongle. La plupart de ces incisions chirurgicales sont longitudinales, mais elles peuvent également être transversales, comme recommandé par le Dr Morandi, et l'incision étendue utilisée par le Dr Tornetta et d'autres est indiquée chez les patients atteints de subluxation rotulienne combinée, qui ont une approche parapatellaire principalement médiale ou latérale. La figure 4 montre les différentes incisions.
Figure 4: Illustration de différentes approches d'incision chirurgicale.1- Approche suppatellaire suppatellaire suppatellaire; 2- approche du ligament parapatellaire; 3- Approche du ligament parapatellaire à incision médiale limitée; 4- Approche médiale du ligament parapatellaire d'incision prolongée; 5- Approche latérale du ligament parapatellaire. L'exposition profonde de l'approche du ligament parapatellaire peut être soit par l'articulation ou à l'extérieur de la bourse conjointe.
Exposition profonde
L'approche suprapatellaire percutanée est effectuée principalement en séparant longitudinalement le tendon quadriceps jusqu'à ce que l'écart puisse accueillir le passage d'instruments tels que les ongles intramédullaires. L'approche du ligament parapatellaire, qui passe à côté du muscle quadriceps, peut également être indiquée pour la technique de l'ongle intramédullaire tibial. Une aiguille et une canule de trocar émoussées sont soigneusement transmises par l'articulation patellaire, une procédure qui guide principalement le point d'entrée antérieur-super-super du clou intramédullaire tibial au moyen du trocar fémoral. Une fois le trocar correctement positionné, il doit être fixé en place pour éviter d'endommager le cartilage articulaire du genou.
Une grande approche d'incision transligamentaire peut être utilisée en conjonction avec une incision de la peau parapatellaire de l'hyperextension, avec une approche médiale ou latérale. Bien que certains chirurgiens ne préservent pas la bourse intacte en peropératoire, Kubiak et al. Croyez que la bourse doit être préservée intacte et que les structures extra-articulaires doivent être adéquatement exposées. Théoriquement, cela offre une excellente protection de l'articulation du genou et empêche les dommages tels que l'infection au genou.
L'approche décrite ci-dessus comprend également une hémi-dislocation de la rotule, ce qui réduit la pression de contact sur les surfaces articulaires dans une certaine mesure. Lorsqu'il est difficile d'effectuer une évaluation conjointe patellaire avec une petite cavité conjointe et un dispositif d'extension du genou significativement limité, les auteurs recommandent que la rotule puisse être semi-disloctue par séparation du ligament. L'incision transversale médiane, en revanche, évite les dommages aux ligaments de support, mais il est difficile d'effectuer une réparation réussie des blessures au genou.
Le point d'entrée à l'aiguille SPN est le même que celui de l'approche infrapatellaire. La fluoroscopie antérieure et latérale pendant l'insertion de l'aiguille garantit que le point d'insertion de l'aiguille est correct. Le chirurgien doit s'assurer que l'aiguille de guidage n'est pas entraînée trop loin en arrière dans le tibia proximal. S'il est entraîné trop profondément en arrière, il doit être repositionné à l'aide d'un clou de blocage sous fluoroscopie coronale postérieure. De plus, Eastman et al. Croyez que le forage de la broche d'entrée dans une position de genou fléchie prononcée facilite le repositionnement de fracture ultérieur en position hyperextend.
Outils de réduction
Les outils pratiques pour la réduction comprennent les pinces de réduction ponctuelle de différentes tailles, des poussoirs fémoraux, des dispositifs de fixation externes et des fixateurs internes pour la fixation de petits fragments de fracture avec une seule plaque corticale. Les clous de blocage peuvent également être utilisés pour le processus de réduction mentionné ci-dessus. Des marteaux de réduction sont utilisés pour corriger l'angulation sagittale et les déformations transversales de déplacement.
Implants
De nombreux fabricants de fixateurs internes orthopédistes ont développé des systèmes d'utilisation instrumentés pour guider le placement standard des ongles intramédulaires tibiaux. Il comprend un bras de positionnement étendu, un dispositif de mesure de longueur de broche guidée et un expanseur médullaire. Il est très important que les épingles de trocar trocar et émoussées protègent bien l'accès aux ongles intramédullaire. Le chirurgien doit reconfirmer la position de la canule afin que les blessures à l'articulation patellaire ou les structures périarticulaires en raison de la proximité trop étroite avec le dispositif de conduite ne se produisent pas.
Vis de verrouillage
Le chirurgien doit s'assurer qu'un nombre suffisant de vis de verrouillage sont insérés pour maintenir une réduction satisfaisante. La fixation des petits fragments de fracture (proximale ou distale) est accomplie avec 3 vis de verrouillage ou plus entre les fragments de fracture adjacents, ou avec des vis à angle fixe seuls. L'approche suprapatellaire de la technique du ongle intramédullaire tibial est similaire à l'approche infrapatellaire en termes de technique de conduite à vis. Les vis de verrouillage sont entraînées plus précisément sous la fluoroscopie.
Fermeture des plaies
L'aspiration avec un boîtier extérieur approprié pendant la dilatation élimine les fragments d'os libres. Toutes les blessures doivent être complètement irriguées, en particulier le site chirurgical du genou. Le tendon quadriceps ou la couche ligamentaire et la suture au site de la rupture sont ensuite fermés, suivis d'une fermeture du derme et de la peau.
Retrait de l'ongle intramédullaire
La question de savoir si un ongle intramédullaire tibial entraîné par une approche suprapatellaire peut être éliminé par une approche chirurgicale différente reste controversée. L'approche la plus courante est l'approche suprapatellaire transarticulaire pour l'élimination intramédullaire des ongles. Cette technique expose l'ongle en perçant à travers le canal de ongles intramédullaire suprapatellaire à l'aide d'un perceur creux de 5,5 mm. L'outil d'élimination des ongles est ensuite conduit à travers le canal, mais cette manœuvre peut être difficile. Les approches parapatellaires et infrapatellaires sont des méthodes alternatives pour éliminer les ongles intramédullaires.
Risques Les risques chirurgicaux de l'approche suprapatellaire de la technique de l'ongle intramédullaire tibial sont des lésions médicales du cartilage de la rotule et du talus fémoral, une blessure médicale à d'autres structures intra-articulaires, une infection articulaire et des débris intra-articulaires. Cependant, il y a un manque de rapports de cas cliniques correspondants. Les patients atteints de chondromalacie seront plus sujets aux lésions du cartilage induit médicalement. Les dommages médicaux aux structures de surface articulaire rotulien et fémorale sont une préoccupation majeure pour les chirurgiens utilisant cette approche chirurgicale, en particulier l'approche transarticulaire.
À ce jour, il n'y a aucune preuve clinique statistique sur les avantages et les inconvénients de la technique de l'ongle intramédullaire tibial semi-extension.
Heure du poste: oct-23-2023
