L'abord suprapatellaire est une technique chirurgicale modifiée pour l'enclouage centromédullaire du tibia en position de semi-extension du genou. Cette technique présente de nombreux avantages, mais aussi des inconvénients, notamment en cas d'hallux valgus. Certains chirurgiens ont l'habitude d'utiliser cet abord pour traiter toutes les fractures du tibia, à l'exception des fractures extra-articulaires du tiers proximal.
Les indications du SPN sont les suivantes :
1. Fractures comminutives ou segmentaires de la tige tibiale. 2 ;
2. fractures de la métaphyse distale du tibia ;
3. fracture de la hanche ou du genou avec limitation préexistante de la flexion (par exemple, arthrose de la hanche ou fusion, arthrose du genou) ou incapacité à fléchir le genou ou la hanche (par exemple, luxation postérieure de la hanche, fracture du fémur ipsilatéral) ;
4. fracture du tibia associée à une lésion cutanée au niveau du tendon infrapatellaire ;
5. une fracture du tibia chez un patient dont le tibia est trop long (l'extrémité proximale du tibia est souvent difficile à visualiser sous fluoroscopie lorsque la longueur du tibia dépasse la longueur du trépied à travers lequel la fluoroscopie peut passer).
L'avantage de la technique d'enclouage centromédullaire tibial en position semi-étendue pour le traitement des fractures de la diaphyse tibiale moyenne et distale réside dans la simplicité du repositionnement et la facilité du contrôle fluoroscopique. Cette approche permet un excellent maintien de toute la longueur du tibia et une réduction sagittale aisée de la fracture sans manipulation (figures 1 et 2). Elle élimine ainsi le besoin d'un assistant formé pour la mise en place de l'enclouage centromédullaire.
Figure 1 : Position typique pour la technique d’enclouage centromédullaire par voie infrapatellaire : le genou est fléchi sur un trépied visible sous contrôle fluoroscopique. Cependant, cette position peut aggraver un mauvais alignement du fragment fracturé et nécessite des techniques de réduction complémentaires.
Figure 2 : En revanche, la position du genou étendu sur la rampe en mousse facilite l’alignement du bloc de fracture et la manipulation ultérieure.
Techniques chirurgicales
Positionnement du patient : Le patient est installé en décubitus dorsal sur une table de radioscopie. Une traction des membres inférieurs peut être effectuée, mais n’est pas nécessaire. La table vasculaire est bien adaptée à l’enclouage centro-médullaire tibial par voie suprapatellaire, mais son utilisation n’est pas indispensable. En revanche, la plupart des tables de contention pour fractures ou des tables de radioscopie ne sont pas recommandées, car elles ne conviennent pas à l’enclouage centro-médullaire tibial par voie suprapatellaire.
Le rembourrage de la cuisse homolatérale permet de maintenir le membre inférieur en rotation externe. Une rampe en mousse stérile est ensuite utilisée pour surélever le membre affecté par rapport au côté controlatéral en vue d'une radioscopie postérolatérale. La flexion de la hanche et du genou facilite également la mise en place de la broche et du clou intramédullaire. L'angle de flexion optimal du genou fait encore débat : Beltran et al. proposent une flexion de 10°, tandis que Kubiak suggère une flexion de 30°. La plupart des spécialistes s'accordent à dire que les angles de flexion du genou compris dans ces intervalles sont acceptables.
Cependant, Eastman et al. ont constaté qu'à mesure que l'angle de flexion du genou augmentait progressivement de 10° à 50°, l'influence du talon fémoral sur la pénétration percutanée de l'instrument diminuait. Par conséquent, un angle de flexion du genou plus important facilite le choix du point d'entrée optimal du clou intramédullaire et la correction des déformations angulaires dans le plan sagittal.
Fluoroscopie
L'arceau chirurgical doit être placé du côté opposé à celui du membre affecté. Si le chirurgien se tient du côté du genou atteint, l'écran doit être positionné à proximité immédiate de l'arceau. Ceci permet au chirurgien et au radiologue de visualiser facilement l'écran, sauf lors de la pose d'un clou verrouillé distal. Bien que cela ne soit pas obligatoire, les auteurs recommandent de déplacer l'arceau du même côté et le chirurgien du côté opposé lors de la mise en place d'une vis de verrouillage médiale. Une autre solution consiste à placer l'arceau du côté affecté pendant que le chirurgien réalise l'intervention du côté controlatéral (Figure 3). Cette méthode est la plus fréquemment utilisée par les auteurs car elle évite au chirurgien de devoir se déplacer du côté médial au côté latéral lors de la mise en place du clou verrouillé distal.
Figure 3 : Le chirurgien se place du côté opposé au tibia atteint afin de faciliter la mise en place de la vis de verrouillage médiale. L’écran est situé en face du chirurgien, à la tête de l’arceau chirurgical.
Toutes les incidences radioscopiques antéro-postérieures et médio-latérales sont réalisées sans déplacer le membre atteint. Ceci évite le déplacement du foyer de fracture réduit avant sa fixation complète. De plus, des images de toute la longueur du tibia peuvent être obtenues sans incliner l'arceau en C grâce à la méthode décrite précédemment.
Incision cutanée : Les incisions limitées et les incisions étendues conviennent. L’abord percutané suprapatellaire pour clou intramédullaire repose sur une incision de 3 cm permettant l’insertion du clou. La plupart de ces incisions chirurgicales sont longitudinales, mais elles peuvent également être transversales, comme le recommande le Dr Morandi. L’incision étendue utilisée par le Dr Tornetta et d’autres est indiquée chez les patients présentant une subluxation rotulienne associée, pour lesquels un abord parapatellaire médial ou latéral prédominant est pratiqué. La figure 4 illustre les différentes incisions.
Figure 4 : Illustration des différentes voies d’abord chirurgicales. 1- Voie suprapatellaire transpatellaire ; 2- Voie parapatellaire ; 3- Voie parapatellaire médiale par incision limitée ; 4- Voie parapatellaire médiale par incision prolongée ; 5- Voie parapatellaire latérale. L’exposition profonde par voie parapatellaire peut se faire soit à travers l’articulation, soit en dehors de la bourse séreuse.
Exposition profonde
L'abord percutané suprapatellaire consiste principalement à écarter longitudinalement le tendon quadricipital jusqu'à obtenir un espace permettant le passage d'instruments tels que des clous intramédullaires. L'abord paranasal, qui longe le muscle quadriceps, peut également être indiqué pour la technique d'enclouage intramédullaire tibial. Une aiguille et une canule à bout mousse sont introduites avec précaution à travers l'articulation fémoro-patellaire, une procédure qui guide principalement le point d'entrée antéro-supérieur du clou intramédullaire tibial grâce au trocart fémoral. Une fois le trocart correctement positionné, il doit être fixé afin d'éviter toute lésion du cartilage articulaire du genou.
Une large incision transligamentaire peut être utilisée conjointement à une incision cutanée parapatellaire en hyperextension, par voie médiale ou latérale. Bien que certains chirurgiens ne préservent pas la bourse séreuse en peropératoire, Kubiak et al. estiment qu'il est essentiel de la préserver et d'exposer correctement les structures extra-articulaires. Théoriquement, cette technique offre une excellente protection de l'articulation du genou et prévient les complications telles que l'infection.
L'approche décrite ci-dessus inclut également une hémiluxation de la rotule, ce qui réduit quelque peu la pression de contact sur les surfaces articulaires. Lorsqu'il est difficile d'évaluer l'articulation fémoro-patellaire en raison d'une petite cavité articulaire et d'une limitation importante de l'extension du genou, les auteurs recommandent de réaliser une semi-luxation de la rotule par séparation ligamentaire. L'incision médiane transversale, quant à elle, évite toute lésion des ligaments de soutien, mais rend la réparation d'une lésion du genou plus complexe.
Le point d'entrée de l'aiguille SPN est identique à celui de l'abord infrapatellaire. La fluoroscopie antérieure et latérale réalisée pendant l'insertion de l'aiguille permet de vérifier son bon positionnement. Le chirurgien doit s'assurer que l'aiguille de guidage n'est pas enfoncée trop postérieurement dans le tibia proximal. Si tel est le cas, elle doit être repositionnée à l'aide d'un clou de blocage sous fluoroscopie coronale postérieure. Par ailleurs, Eastman et al. estiment que le forage du point d'entrée avec le genou fortement fléchi facilite le repositionnement ultérieur de la fracture en hyperextension.
Outils de réduction
Les outils pratiques de réduction comprennent des pinces de réduction ponctuelles de différentes tailles, des élévateurs fémoraux, des fixateurs externes et des fixateurs internes pour la fixation des petits fragments de fracture à l'aide d'une plaque corticale unique. Des clous de blocage peuvent également être utilisés pour cette procédure de réduction. Les marteaux de réduction servent à corriger les déformations sagittales et transversales.
Implants
De nombreux fabricants de fixateurs internes orthopédiques ont mis au point des systèmes d'instrumentation pour guider la mise en place standard des clous intramédullaires tibiaux. Ces systèmes comprennent un bras de positionnement allongé, un dispositif de mesure de la longueur des broches et un expandeur médullaire. Il est primordial que le trocart et ses broches mousse protègent efficacement l'accès au clou intramédullaire. Le chirurgien doit revérifier la position de la canule afin d'éviter toute lésion de l'articulation fémoro-patellaire ou des structures périarticulaires due à une trop grande proximité avec l'instrument de pose.
Vis de verrouillage
Le chirurgien doit s'assurer de la mise en place d'un nombre suffisant de vis de verrouillage pour maintenir une réduction satisfaisante. La fixation des petits fragments de fracture (proximaux ou distaux) est réalisée à l'aide d'au moins trois vis de verrouillage entre les fragments adjacents, ou à l'aide de vis à angle fixe seules. L'abord suprapatellaire pour la mise en place d'un clou intramédullaire tibial est similaire à l'abord infrapatellaire en ce qui concerne la technique de vissage. Le vissage des vis de verrouillage est réalisé avec une plus grande précision sous contrôle fluoroscopique.
Fermeture de la plaie
L'aspiration, à l'aide d'une canule adaptée, pendant la dilatation permet d'éliminer les fragments osseux libres. Toutes les plaies doivent être abondamment irriguées, en particulier la zone opérée du genou. Le tendon ou le ligament du quadriceps et la suture au niveau de la rupture sont ensuite suturés, suivis de la fermeture du derme et de la peau.
Ablation du clou intramédullaire
La possibilité d'extraire un clou intramédullaire tibial inséré par voie suprapatellaire par une autre voie d'abord chirurgicale reste controversée. L'abord transarticulaire suprapatellaire est l'abord le plus courant. Cette technique consiste à exposer le clou en forant le canal intramédullaire suprapatellaire à l'aide d'un foret creux de 5,5 mm. L'instrument d'extraction est ensuite introduit dans ce canal, mais cette manœuvre peut s'avérer difficile. Les abords parapatellaire et infrapatellaire constituent des alternatives pour l'extraction des clous intramédullaires.
Risques : Les risques chirurgicaux de l’abord suprapatellaire pour la technique d’enclouage centro-médullaire tibial sont les suivants : lésions médicales du cartilage rotulien et talien fémoral, lésions médicales d’autres structures intra-articulaires, infection articulaire et présence de débris intra-articulaires. Cependant, les cas cliniques rapportés sont rares. Les patients atteints de chondromalacie sont plus susceptibles de développer des lésions cartilagineuses d’origine médicale. Les lésions médicales des surfaces articulaires rotuliennes et fémorales constituent une préoccupation majeure pour les chirurgiens utilisant cet abord, en particulier l’abord transarticulaire.
À ce jour, il n'existe aucune preuve clinique statistique sur les avantages et les inconvénients de la technique de clou intramédullaire tibial semi-extension.
Date de publication : 23 octobre 2023
