La fracture du col du fémur est une lésion relativement fréquente et potentiellement grave pour les chirurgiens orthopédistes, avec une incidence élevée de pseudarthrose et d'ostéonécrose en raison de la fragilité de sa vascularisation. Une réduction précise et de qualité de la fracture du col du fémur est essentielle à la réussite de l'ostéosynthèse.
Évaluation de la réduction
Selon Garden, la norme de réduction d'une fracture déplacée du col fémoral est de 160° sur la radiographie orthopédique et de 180° sur la radiographie de profil. Une réduction est considérée comme acceptable si l'indice de Garden se situe entre 155° et 180° en incidences médiale et latérale.
Évaluation radiologique : après réduction fermée, le degré de satisfaction de la réduction doit être déterminé à l’aide d’images radiographiques de haute qualité. Simom et Wyman ont réalisé des radiographies sous différents angles après réduction fermée d’une fracture du col fémoral et ont constaté que seules les radiographies de face et de profil montrent une réduction anatomique, et non une réduction anatomique réelle. Lowell a suggéré que, dans des conditions anatomiques normales, la surface convexe de la tête fémorale et la surface concave du col fémoral peuvent se rejoindre en formant une courbe en S. Lowell a suggéré que, si cette courbe en S n’est pas lisse ou même tangente à la radiographie, cela indique que le repositionnement anatomique n’a pas été obtenu.
Le triangle inversé présente des avantages biomécaniques plus évidents
À titre d'exemple, sur la figure ci-dessous, après une fracture du col du fémur, l'extrémité fracturée est soumise à des contraintes principalement de traction dans la partie supérieure et de compression dans la partie inférieure.
Les objectifs de la fixation d'une fracture sont : 1. maintenir un bon alignement et 2. contrer autant que possible les contraintes de traction, ou les convertir en contraintes de compression, conformément au principe du cerclage. Par conséquent, la solution en triangle inversé avec deux vis supérieures est nettement supérieure à la solution en triangle orthopédique avec une seule vis supérieure pour contrer les contraintes de traction.
L'ordre dans lequel les 3 vis sont placées lors d'une fracture du col du fémur est important :
La première vis doit être la pointe du triangle inversé, le long du moment fémoral ;
La deuxième vis doit être placée en arrière de la base du triangle inversé, le long du col fémoral ;
La troisième vis doit être placée en avant du bord inférieur du triangle inversé, du côté en tension de la fracture.
Les fractures du col fémoral étant le plus souvent associées à l'ostéoporose, la prise des vis est limitée si elles ne sont pas fixées au bord et la masse osseuse est faible au niveau de la partie médiane. Par conséquent, une fixation au plus près du cortex sous-cortical assure une meilleure stabilité. Position idéale :
Trois principes de fixation des clous creux : près du bord, parallèle, produits inversés
« Adjacentes » signifie que les trois vis sont placées dans le col du fémur, au plus près du cortex périphérique. Ainsi, les trois vis exercent une pression de surface sur l'ensemble du foyer de fracture. En revanche, si elles ne sont pas suffisamment espacées, la pression est plus ponctuelle, moins stable et moins résistante à la torsion et au cisaillement.
Exercices fonctionnels postopératoires
Les exercices de flexion du tronc avec appui partiel peuvent être pratiqués pendant 12 semaines après la fixation de la fracture, et les exercices avec appui partiel peuvent être débutés après 12 semaines. En revanche, pour les fractures de type III de Pauwels, une fixation par DHS ou PFNA est recommandée.
Date de publication : 26 janvier 2024
