La fracture du col du fémur est une blessure relativement fréquente et potentiellement dévastatrice pour les chirurgiens orthopédistes, avec une incidence élevée de pseudarthrose et d'ostéonécrose due à la fragilité de l'apport sanguin. Une réduction précise et efficace des fractures du col du fémur est la clé d'une fixation interne réussie.
Évaluation de la réduction
Selon Garden, la norme de réduction d'une fracture déplacée du col du fémur est de 160° sur le cliché orthopédique et de 180° sur le cliché latéral. Une réduction est jugée acceptable si l'indice de Garden se situe entre 155° et 180° en position médiale et latérale après réduction.
Évaluation radiographique : après réduction fermée, le degré de satisfaction de la réduction doit être déterminé à l'aide d'images radiographiques de haute qualité. Simom et Wyman ont effectué différents angles de radiographie après réduction fermée d'une fracture du col du fémur et ont constaté que seuls les films radiographiques positifs et latéraux montrent une réduction anatomique, mais pas la réduction anatomique réelle. Lowell a suggéré que la surface convexe de la tête fémorale et la surface concave du col fémoral peuvent être connectées à une courbe en S dans la situation anatomique normale. Lowell a suggéré que la surface convexe de la tête fémorale et la surface concave du col fémoral peuvent former une courbe en S dans des conditions anatomiques normales, et lorsque la courbe en S n'est pas lisse ou même tangente dans n'importe quelle position sur la radiographie, cela suggère que le repositionnement anatomique n'a pas été obtenu.
Le triangle inversé présente des avantages biomécaniques plus évidents
A titre d'exemple, dans la figure ci-dessous, après une fracture du col du fémur, l'extrémité de la fracture est soumise à des contraintes majoritairement de traction dans la partie supérieure et de compression dans la partie inférieure.
Les objectifs de la fixation des fractures sont : 1. de maintenir un bon alignement ; 2. de contrer autant que possible les contraintes de traction, ou de les convertir en contraintes de compression, conformément au principe de la tension en bandes. Par conséquent, la solution du triangle inversé avec deux vis au-dessus est nettement supérieure à la solution du triangle orthétique avec une seule vis au-dessus pour contrer les contraintes de traction.
L'ordre dans lequel les 3 vis sont placées dans une fracture du col du fémur est important :
La première vis doit être la pointe du triangle inversé, le long du moment fémoral ;
La deuxième vis doit être placée en arrière de la base du triangle inversé, le long du col fémoral ;
La troisième vis doit être antérieure au bord inférieur du triangle inversé, du côté de la tension de la fracture.
Les fractures du col du fémur étant le plus souvent associées à l'ostéoporose, la prise des vis est limitée si elles ne sont pas fixées au bord et la masse osseuse est clairsemée en position médiane. Fixer le bord au plus près du sous-cortex assure donc une meilleure stabilité. Position idéale :
Trois principes de fixation des clous creux : près du bord, parallèles, produits inversés
Adjacentes signifie que les trois vis sont placées à l'intérieur du col du fémur, au plus près de la corticale périphérique. Ainsi, l'ensemble des trois vis exerce une pression superficielle sur toute la surface de fracture. En revanche, si les trois vis ne sont pas suffisamment discrètes, la pression tend à être plus ponctuelle, moins stable et moins résistante à la torsion et au cisaillement.
Exercices fonctionnels postopératoires
Des exercices de mise en charge avec pointage des orteils peuvent être réalisés pendant 12 semaines après la fixation de la fracture, et des exercices de mise en charge partielle peuvent être débutés après 12 semaines. En revanche, pour les fractures de type Pauwels III, une fixation par DHS ou PFNA est recommandée.
Date de publication : 26 janvier 2024
