Actualités - Le traitement des fractures humérales distales

Le résultat du traitement dépend du repositionnement anatomique du bloc de fracture, d'une solide fixation de la fracture, de la préservation d'une bonne couverture des tissus mous et d'un exercice fonctionnel précoce.

Anatomie

Lehumérus distalest divisé en une colonne médiale et une colonne latérale (Figure 1).

Figure 1 L'humérus distal est constitué d'une colonne médiale et latérale

La colonne médiale comprend la partie médiale de l'épiphyse humérale, l'épicondyle médial de l'humérus et le condyle huméral médial incluant le glissement huméral.

Colonne latérale comprenant la partie latérale de l'épiphyse humérale, l'épicondyle externe de l'humérus et le condyle externe de l'humérus incluant la tubérosité humérale.

Entre les deux colonnes latérales se trouvent la fosse coronoïde antérieure et la fosse humérale postérieure.

Mécanisme de blessure

Les fractures supracondyliennes de l’humérus sont le plus souvent causées par des chutes de hauteurs.

Les patients plus jeunes présentant des fractures intra-articulaires sont le plus souvent causés par des blessures violentes à haute énergie, mais les patients plus âgés peuvent avoir des fractures intra-articulaires dues à des blessures violentes à faible énergie dues à l'ostéoporose.

Dactylographie

(a)Il existe des fractures supracondyliennes, des fractures condyliennes et des fractures intercondyliennes.

(b) Fractures supracondyliennes de l'humérus : le site de fracture est situé au-dessus de la fosse du faucon.

(d)fracture intercondylienne de l'humérus : le site de fracture est situé entre les deux condyles distaux de l'humérus.

Figure 2 : typage AO

Typage des fractures humérales AO (Figure 2)

Type A : fractures extra-articulaires.

Type B : fracture touchant la surface articulaire (fracture monocolonne).

Type C : séparation complète de la surface articulaire de l'humérus distal de la tige humérale (fracture bicolonne).

Chaque type est ensuite divisé en 3 sous-types en fonction du degré de fragmentation de la fracture (1 à 3 sous-types avec un degré de fragmentation croissant dans cet ordre).

Figure 3, typage de Riseborough-Radin

Typage Riseborough-Radin des fractures intercondyliennes de l'humérus (tous les types incluent la partie supracondylienne de l'humérus)

Type I : fracture sans déplacement entre la tubérosité humérale et le talus.

Type II : fracture intercondylienne de l'humérus avec déplacement de la masse fracturaire du condyle sans déformation rotationnelle.

Type III : fracture intercondylienne de l'humérus avec déplacement du fragment de fracture du condyle avec déformation en rotation.

Type IV : fracture comminutive sévère de la surface articulaire d'un ou des deux condyles (Figure 3).

Figure 4 Fracture de la tubérosité humérale de type I

Figure 5. Stadification d'une fracture de la tubérosité humérale

Fracture de la tubérosité humérale : lésion par cisaillement de l'humérus distal

Type I : fracture de la totalité de la tubérosité humérale incluant le bord latéral du talus huméral (fracture de Hahn-Steinthal) (Figure 4).

Type II : fracture sous-chondrale du cartilage articulaire de la tubérosité humérale (fracture de Kocher-Lorenz).

Type III : fracture comminutive de la tubérosité humérale (Figure 5).

Traitement non opératoire

Les méthodes de traitement non opératoire des fractures humérales distales ont un rôle limité.L'objectif du traitement non opératoire est : un mouvement articulaire précoce pour éviter les raideurs articulaires ;les patients âgés, qui souffrent principalement de maladies multiples, doivent être traités avec une méthode simple consistant à placer une attelle de l'articulation du coude à 60° de flexion pendant 2 à 3 semaines, suivie d'une activité légère.

Traitement chirurgical

Le but du traitement est de restaurer, sans douleur, les amplitudes fonctionnelles de l'articulation (30° d'extension du coude, 130° de flexion du coude, 50° de rotation antérieure et postérieure) ;une fixation interne ferme et stable de la fracture permet le début d'exercices fonctionnels du coude après la cicatrisation de la plaie cutanée ;la fixation par double plaque de l'humérus distal comprend : la fixation par double plaque latérale médiale et postérieure, oumédial et latéralfixation à double plaque.

Méthode chirurgicale

(a) Le patient est placé en position latérale vers le haut avec une doublure placée sous le membre affecté.

identification et protection des nerfs médian et radial en peropératoire.

Le coude postérieur peut être étendu par accès chirurgical : ostéotomie de Hawk ulnaire ou rétraction du triceps pour exposer des fractures articulaires profondes

Ostéotomie ulnaire en œil de faucon : exposition adéquate, notamment pour les fractures comminutives de la surface articulaire.Cependant, une pseudarthrose de fracture survient souvent au niveau du site d'ostéotomie.Le taux de pseudarthrose des fractures a été significativement réduit grâce à l'amélioration de l'ostéotomie de faucon ulnaire (ostéotomie à chevrons) et à la fixation par fil ou plaque de transtension.

L'exposition à la rétraction du triceps peut être appliquée aux fractures distales du bloc triple huméral avec comminution articulaire, et l'exposition élargie de la lame humérale peut couper et exposer la pointe du faucon ulnaire à environ 1 cm.

Il a été constaté que les deux plaques peuvent être placées orthogonalement ou parallèlement, selon le type de fracture dans laquelle les plaques doivent être placées.

Les fractures de la surface articulaire doivent être restaurées sur une surface articulaire plate et fixées à la tige humérale.

Figure 6 Fixation interne postopératoire d'une fracture du coude

La fixation temporaire du bloc de fracture a été réalisée en appliquant un fil K, après quoi la plaque de compression électrique de 3,5 mm a été découpée à la forme de la plaque en fonction de la forme derrière la colonne latérale de l'humérus distal, et la plaque de reconstruction de 3,5 mm a été découpé à la forme de la colonne médiale, de sorte que les deux côtés de la plaque s'adaptent à la surface de l'os (la nouvelle plaque de mise en forme avancée pourrait simplifier le processus.) (Figure 6).

Veiller à ne pas fixer le fragment de fracture de la surface articulaire avec des vis corticales entièrement filetées avec une pression du côté médial vers le côté latéral.

le site de migration mille épiphyse-humérus est important pour éviter une pseudarthrose de la fracture.

réaliser un comblement par greffe osseuse au niveau du défaut osseux, appliquer des greffons d'os spongieux iliaque pour combler le défaut de fracture par compression : colonne médiale, surface articulaire et colonne latérale, greffer de l'os spongieux sur le côté avec périoste intact et défaut osseux de compression au niveau de l'épiphyse.

N'oubliez pas les points clés de la fixation.

Fixation du fragment de fracture distal avec autant dedes visque possible.

fixation d'autant de fragments de fracture fragmentaires que possible avec des vis traversant médialement à latéralement.

Des plaques d'acier doivent être placées sur les côtés médial et latéral de l'humérus distal.

Options de traitement : Arthroplastie totale du coude

Pour les patients souffrant de fractures comminutives graves ou d'ostéoporose, l'arthroplastie totale du coude peut restaurer le mouvement de l'articulation du coude et la fonction de la main après les patients les moins exigeants ;la technique chirurgicale est similaire à l'arthroplastie totale pour les modifications dégénératives de l'articulation du coude.

(1) application d’une prothèse de type tige longue pour empêcher l’extension de la fracture proximale.

(2) Résumé des opérations chirurgicales.

(a) La procédure est réalisée en utilisant une approche postérieure du coude, avec des étapes similaires à celles utilisées pour l'incision de fracture humérale distale et la fixation interne (ORIF).

Antériorisation du nerf cubital.

accès par les deux côtés du triceps pour retirer l'os fragmenté (point clé : ne pas couper la butée du triceps au niveau du faucon ulnaire).

L'ensemble de l'humérus distal, y compris la fosse du faucon, peut être retiré et une prothèse posée, ce qui ne laissera aucune séquelle significative si 1 à 2 cm supplémentaires sont retirés.

ajustement de la tension intrinsèque du muscle triceps lors de la pose de la prothèse humérale après excision du condyle huméral.

Excision de la pointe de l'éminence ulnaire proximale pour permettre un meilleur accès pour l'exposition et l'installation du composant de prothèse ulnaire (Figure 7).

Figure 7 Arthroplastie du coude

Soins postopératoires

L'attelle postopératoire de la face postérieure de l'articulation du coude doit être retirée une fois la plaie cutanée du patient cicatrisée, et des exercices fonctionnels actifs avec assistance doivent être débutés ;l'articulation du coude doit être fixée suffisamment longtemps après une arthroplastie totale pour favoriser la cicatrisation des plaies cutanées (l'articulation du coude peut être fixée en position droite pendant 2 semaines après la chirurgie pour aider à obtenir une meilleure fonction d'extension) ;une attelle fixe amovible est désormais couramment utilisée en clinique pour faciliter les exercices d'amplitude de mouvement lorsqu'elle peut être retirée fréquemment pour mieux protéger le membre affecté ;l'exercice fonctionnel actif commence généralement 6 à 8 semaines après la guérison complète de la plaie cutanée.