Actualités - Traitement des fractures de l'humérus distal

Le résultat du traitement dépend du repositionnement anatomique du bloc de fracture, d'une fixation solide de la fracture, de la préservation d'une bonne couverture des tissus mous et d'un exercice fonctionnel précoce.

Anatomie

Lehumérus distalest divisé en une colonne médiale et une colonne latérale (Figure 1).

Figure 1 L'humérus distal est constitué d'une colonne médiale et latérale

La colonne médiale comprend la partie médiale de l'épiphyse humérale, l'épicondyle médial de l'humérus et le condyle huméral médial incluant le glissement huméral.

La colonne latérale comprenant la partie latérale de l'épiphyse humérale, l'épicondyle externe de l'humérus et le condyle externe de l'humérus incluant la tubérosité humérale.

Entre les deux colonnes latérales se trouvent la fosse coronoïde antérieure et la fosse humérale postérieure.

Mécanisme de blessure

Les fractures supracondyliennes de l'humérus sont le plus souvent causées par des chutes d'endroits élevés.

Les fractures intra-articulaires chez les patients plus jeunes sont le plus souvent causées par des blessures violentes à haute énergie, mais les patients plus âgés peuvent avoir des fractures intra-articulaires dues à des blessures violentes à faible énergie dues à l'ostéoporose.

Dactylographie

(a)Il existe des fractures supracondyliennes, des fractures condyliennes et des fractures intercondyliennes.

(b) Fractures supracondyliennes de l'humérus : le site de fracture est situé au-dessus de la fosse du faucon.

(d)fracture intercondylienne de l'humérus : le site de fracture est situé entre les deux condyles distaux de l'humérus.

Figure 2 Typage AO

Typage des fractures humérales AO (Figure 2)

Type A : fractures extra-articulaires.

Type B : fracture impliquant la surface articulaire (fracture simple colonne).

Type C : séparation complète de la surface articulaire de l'humérus distal de la tige humérale (fracture bicylindrique).

Chaque type est ensuite divisé en 3 sous-types selon le degré de fragmentation de la fracture (1 à 3 sous-types avec un degré de fragmentation croissant dans cet ordre).

Figure 3 Typage de Riseborough-Radin

Classification de Riseborough-Radin des fractures intercondyliennes de l'humérus (tous les types incluent la partie supracondylienne de l'humérus)

Type I : fracture sans déplacement entre la tubérosité humérale et le talus.

Type II : fracture intercondylienne de l'humérus avec déplacement de la masse fracturée du condyle sans déformation rotationnelle.

Type III : fracture intercondylienne de l'humérus avec déplacement du fragment de fracture du condyle avec déformation rotationnelle.

Type IV : fracture comminutive grave de la surface articulaire d'un ou des deux condyles (figure 3).

Figure 4 Fracture de la tubérosité humérale de type I

Figure 5 Stadification de la fracture de la tubérosité humérale

Fracture de la tubérosité humérale : lésion par cisaillement de l'humérus distal

Type I : fracture de la totalité de la tubérosité humérale, y compris le bord latéral du talus huméral (fracture de Hahn-Steinthal) (Figure 4).

Type II : fracture sous-chondrale du cartilage articulaire de la tubérosité humérale (fracture de Kocher-Lorenz).

Type III : fracture comminutive de la tubérosité humérale (Figure 5).

Traitement non opératoire

Les traitements non chirurgicaux des fractures de l'humérus distal ont une place limitée. Leur objectif est de favoriser la mobilisation articulaire précoce afin d'éviter la raideur articulaire. Les patients âgés, qui souffrent généralement de pathologies multiples, doivent être traités par une méthode simple : une attelle du coude à 60 ° de flexion pendant 2 à 3 semaines, suivie d'une activité physique légère.

Traitement chirurgical

L'objectif du traitement est de restaurer l'amplitude fonctionnelle indolore des mouvements de l'articulation (30° d'extension du coude, 130° de flexion du coude, 50° de rotation antérieure et postérieure) ; une fixation interne ferme et stable de la fracture permet le début des exercices fonctionnels du coude après la cicatrisation de la plaie cutanée ; la double fixation par plaque de l'humérus distal comprend : une double fixation par plaque médiale et latérale postérieure, oumédial et latéralfixation par double plaque.

Méthode chirurgicale

(a) Le patient est placé en position latérale vers le haut avec une doublure placée sous le membre affecté.

identification et protection des nerfs médians et radiaux en peropératoire.

Le coude postérieur peut bénéficier d'un accès chirurgical prolongé : ostéotomie du faucon ulnaire ou rétraction du triceps pour exposer les fractures articulaires profondes

Ostéotomie ulnaire en œil de faucon : exposition adéquate, notamment pour les fractures comminutives de la surface articulaire. Cependant, une pseudarthrose survient souvent au niveau du site d'ostéotomie. Le taux de pseudarthrose a été significativement réduit grâce à l'amélioration de l'ostéotomie ulnaire en œil de faucon (ostéotomie en chevrons) et à la fixation par fil ou plaque de transtension.

L'exposition de rétraction du triceps peut être appliquée aux fractures du bloc huméral distal à trois volets avec comminution articulaire, et l'exposition élargie de la glissière humérale peut couper et exposer la pointe du faucon ulnaire à environ 1 cm.

Il a été constaté que les deux plaques peuvent être placées orthogonalement ou parallèlement, selon le type de fracture dans laquelle les plaques doivent être placées.

Les fractures de la surface articulaire doivent être restaurées sur une surface articulaire plate et fixées à la tige humérale.

Figure 6 Fixation interne postopératoire d'une fracture du coude

La fixation temporaire du bloc de fracture a été réalisée en appliquant un fil K, après quoi la plaque de compression de puissance de 3,5 mm a été coupée à la forme de la plaque en fonction de la forme derrière la colonne latérale de l'humérus distal, et la plaque de reconstruction de 3,5 mm a été coupée à la forme de la colonne médiale, de sorte que les deux côtés de la plaque s'adaptent à la surface osseuse (la nouvelle plaque de mise en forme avancée pourrait simplifier le processus.) (Figure 6).

Veillez à ne pas fixer le fragment de fracture de la surface articulaire avec des vis corticales entièrement filetées avec une pression du côté médial vers le côté latéral.

le site de migration des mille épiphyses-humérus est important pour éviter la non-consolidation de la fracture.

remplissage du site du défaut osseux par greffe osseuse, application de greffes d'os spongieux iliaques pour combler le défaut de fracture par compression : colonne médiale, surface articulaire et colonne latérale, greffe d'os spongieux sur le côté avec périoste intact et défaut d'os de compression au niveau de l'épiphyse.

Rappelez-vous les points clés de fixation.

Fixation du fragment de fracture distal avec autant devisque possible.

fixation d'autant de fragments de fracture fragmentaires que possible avec des vis traversant médialement vers latéralement.

Des plaques d’acier doivent être placées sur les côtés médial et latéral de l’humérus distal.

Options de traitement : Arthroplastie totale du coude

Pour les patients souffrant de fractures comminutives graves ou d'ostéoporose, l'arthroplastie totale du coude peut restaurer la mobilité de l'articulation du coude et la fonction de la main chez les patients moins exigeants ; la technique chirurgicale est similaire à l'arthroplastie totale pour les changements dégénératifs de l'articulation du coude.

(1) application d'une prothèse de type tige longue pour prévenir l'extension de la fracture proximale.

(2) Résumé des opérations chirurgicales.

(a) La procédure est réalisée en utilisant une approche postérieure du coude, avec des étapes similaires à celles utilisées pour l'incision et la fixation interne d'une fracture humérale distale (ORIF).

Antériorisation du nerf cubital.

accès par les deux côtés du triceps pour retirer l'os fragmenté (point clé : ne pas couper l'arrêt du triceps au niveau du site du faucon ulnaire).

L'humérus distal entier, y compris la fosse du faucon, peut être retiré et une prothèse peut être mise en place, ce qui ne laissera pas de séquelles significatives si 1 à 2 cm supplémentaires sont retirés.

réglage de la tension intrinsèque du muscle triceps lors de la pose de la prothèse humérale après excision du condyle huméral.

Excision de la pointe de l'éminence ulnaire proximale pour permettre un meilleur accès pour l'exposition et l'installation du composant de prothèse ulnaire (Figure 7).

Figure 7 Arthroplastie du coude

Soins postopératoires

L'attelle postopératoire de la face postérieure de l'articulation du coude doit être retirée une fois la plaie cutanée du patient cicatrisée, et des exercices fonctionnels actifs avec assistance doivent être commencés ; l'articulation du coude doit être fixée suffisamment longtemps après le remplacement total de l'articulation pour favoriser la cicatrisation de la plaie cutanée (l'articulation du coude peut être fixée en position droite pendant 2 semaines après la chirurgie pour aider à obtenir une meilleure fonction d'extension) ; une attelle fixe amovible est désormais couramment utilisée en clinique pour faciliter les exercices d'amplitude de mouvement lorsqu'elle peut être retirée fréquemment pour mieux protéger le membre affecté ; l'exercice fonctionnel actif est généralement commencé 6 à 8 semaines après la cicatrisation complète de la plaie cutanée.