Le succès du traitement dépend du repositionnement anatomique du fragment fracturé, d'une fixation solide de la fracture, de la préservation d'une bonne couverture des tissus mous et d'une reprise précoce des exercices fonctionnels.
Anatomie
Lehumérus distalest divisée en une colonne médiane et une colonne latérale (Figure 1).
Figure 1 L'humérus distal est constitué d'une colonne médiale et d'une colonne latérale
La colonne médiale comprend la partie médiale de l'épiphyse humérale, l'épicondyle médial de l'humérus et le condyle huméral médial, y compris le glissement huméral.
La colonne latérale comprenant la partie latérale de l'épiphyse humérale, l'épicondyle externe de l'humérus et le condyle externe de l'humérus, y compris la tubérosité humérale.
Entre les deux colonnes latérales se trouvent la fosse coronoïde antérieure et la fosse humérale postérieure.
Mécanisme de la lésion
Les fractures supracondyliennes de l'humérus sont le plus souvent causées par des chutes de grande hauteur.
Chez les patients plus jeunes, les fractures intra-articulaires sont le plus souvent dues à des traumatismes violents à haute énergie, mais chez les patients plus âgés, des fractures intra-articulaires peuvent survenir suite à des traumatismes violents à plus faible énergie en raison de l'ostéoporose.
Dactylographie
(a) Il existe des fractures supracondyliennes, des fractures condyliennes et des fractures intercondyliennes.
(b) Fractures supracondyliennes de l'humérus : le site de fracture est situé au-dessus de la fosse du faucon.
(c) Fracture du condyle huméral : le site de fracture est situé dans la fosse du faucon.
(d) Fracture intercondylienne de l'humérus : le site de fracture est situé entre les deux condyles distaux de l'humérus.
Figure 2 Typage AO
Classification AO des fractures de l'humérus (Figure 2)
Type A : fractures extra-articulaires.
Type B : fracture impliquant la surface articulaire (fracture à une seule colonne).
Type C : séparation complète de la surface articulaire de l'humérus distal de la tige humérale (fracture bicolumnaire).
Chaque type est ensuite divisé en 3 sous-types selon le degré de comminution de la fracture (1 à 3 sous-types avec un degré de comminution croissant dans cet ordre).
Figure 3 Typage de Riseborough-Radin
Classification de Riseborough-Radin des fractures intercondyliennes de l'humérus (tous les types incluent la portion supracondylienne de l'humérus)
Type I : fracture sans déplacement entre la tubérosité humérale et le talus.
Type II : fracture intercondylienne de l'humérus avec déplacement de la masse fracturée du condyle sans déformation rotationnelle.
Type III : fracture intercondylienne de l'humérus avec déplacement du fragment de fracture du condyle avec déformation rotationnelle.
Type IV : fracture comminutive sévère de la surface articulaire d’un ou des deux condyles (Figure 3).
Figure 4 Fracture de la tubérosité humérale de type I
Figure 5 Stades de fracture de la tubérosité humérale
Fracture de la tubérosité humérale : lésion par cisaillement de l'humérus distal
Type I : fracture de la tubérosité humérale entière, y compris le bord latéral du talus huméral (fracture de Hahn-Steinthal) (Figure 4).
Type II : fracture sous-chondrale du cartilage articulaire de la tubérosité humérale (fracture de Kocher-Lorenz).
Type III : fracture comminutive de la tubérosité humérale (Figure 5).
Traitement non chirurgical
Les traitements non chirurgicaux des fractures distales de l'humérus ont un rôle limité. Leur objectif est la mobilisation précoce de l'articulation afin de prévenir la raideur. Chez les patients âgés, souvent atteints de comorbidités multiples, une méthode simple consiste à immobiliser le coude à 60° de flexion pendant 2 à 3 semaines, suivie d'une reprise d'activité physique légère.
traitement chirurgical
L’objectif du traitement est de restaurer une amplitude articulaire fonctionnelle indolore (30° d’extension du coude, 130° de flexion du coude, 50° de rotation antérieure et postérieure) ; une fixation interne solide et stable de la fracture permet le début des exercices fonctionnels du coude après cicatrisation cutanée ; la fixation par double plaque de l’humérus distal comprend : une fixation par double plaque médiale et postéro-latérale, oumédial et latéralfixation par double plaque.
méthode chirurgicale
(a) Le patient est placé en position latérale supérieure avec une doublure placée sous le membre affecté.
identification et protection des nerfs médian et radial en peropératoire.
L'abord chirurgical postérieur du coude peut être élargi : ostéotomie en faucon ulnaire ou rétraction du triceps pour exposer les fractures articulaires profondes.
Ostéotomie ulnaire en œil de faucon : exposition adéquate, notamment pour les fractures comminutives de la surface articulaire. Cependant, une pseudarthrose survient fréquemment au niveau de l’ostéotomie. Le taux de pseudarthrose a été significativement réduit grâce à l’amélioration de l’ostéotomie ulnaire en œil de faucon (ostéotomie en chevrons) et à la fixation par cerclage transtensif ou plaque.
L'exposition par rétraction du triceps peut être appliquée aux fractures en bloc triangulaire distales de l'humérus avec comminution articulaire, et l'exposition élargie du glissement huméral peut couper et exposer l'extrémité ulnaire en forme de faucon à environ 1 cm.
Il a été constaté que les deux plaques peuvent être placées orthogonalement ou parallèlement, selon le type de fracture dans laquelle les plaques doivent être placées.
Les fractures de la surface articulaire doivent être ramenées à une surface articulaire plane et fixées à la tige humérale.
Figure 6 Fixation interne postopératoire d'une fracture du coude
La fixation temporaire du bloc de fracture a été réalisée en appliquant une broche K, après quoi la plaque de compression de puissance de 3,5 mm a été taillée à la forme de la plaque en fonction de la forme derrière la colonne latérale de l'humérus distal, et la plaque de reconstruction de 3,5 mm a été taillée à la forme de la colonne médiale, de sorte que les deux côtés de la plaque s'adaptent à la surface osseuse (la nouvelle plaque de mise en forme avancée pourrait simplifier le processus.) (Figure 6).
Veillez à ne pas fixer le fragment de fracture de la surface articulaire avec des vis corticales entièrement filetées en exerçant une pression du côté médial vers le côté latéral.
Le site de migration de l'épiphyse et de l'humérus est important pour éviter la non-consolidation de la fracture.
combler le défaut osseux par une greffe osseuse, en appliquant des greffes d'os spongieux iliaque pour combler le défaut de fracture par compression : colonne médiale, surface articulaire et colonne latérale, en greffant de l'os spongieux du côté où le périoste est intact et où le défaut osseux par compression se situe au niveau de l'épiphyse.
N'oubliez pas les points clés de la fixation.
Fixation du fragment distal de la fracture avec autant devisautant que possible.
fixation du plus grand nombre possible de fragments de fracture à l'aide de vis croisées de la partie médiale à la partie latérale.
Des plaques d'acier doivent être placées sur les faces médiale et latérale de l'humérus distal.
Options de traitement : Arthroplastie totale du coude
Chez les patients souffrant de fractures comminutives graves ou d'ostéoporose, une arthroplastie totale du coude peut restaurer la mobilité de l'articulation du coude et la fonction de la main, contrairement aux patients moins exigeants ; la technique chirurgicale est similaire à celle utilisée pour l'arthroplastie totale en cas de dégénérescence de l'articulation du coude.
(1) application d'une prothèse à longue tige pour prévenir l'extension de la fracture proximale.
(2) Résumé des opérations chirurgicales.
(a) La procédure est réalisée en utilisant une approche postérieure du coude, avec des étapes similaires à celles utilisées pour l'incision et la fixation interne d'une fracture de l'humérus distal (ORIF).
Antériorisation du nerf ulnaire.
accès par les deux côtés du triceps pour retirer l'os fragmenté (point clé : ne pas couper l'extrémité du triceps au niveau de l'insertion ulnaire).
L'humérus distal dans son intégralité, y compris la fosse de Faucon, peut être retiré et une prothèse mise en place, ce qui ne laissera aucune séquelle significative si une portion supplémentaire de 1 à 2 cm est retirée.
ajustement de la tension intrinsèque du muscle triceps lors de la mise en place de la prothèse humérale après excision du condyle huméral.
Excision de l'extrémité de l'éminence ulnaire proximale pour permettre un meilleur accès pour l'exposition et l'installation du composant prothétique ulnaire (Figure 7).
Figure 7 Arthroplastie du coude
soins postopératoires
L'attelle postopératoire de la face postérieure du coude doit être retirée une fois la plaie cutanée cicatrisée, et des exercices fonctionnels actifs avec assistance doivent être entrepris. Après une arthroplastie totale, le coude doit être immobilisé suffisamment longtemps pour favoriser la cicatrisation (il peut être immobilisé en extension pendant deux semaines après l'intervention pour améliorer la fonction d'extension). Une attelle fixe amovible est couramment utilisée en pratique clinique pour faciliter les exercices d'amplitude articulaire, car elle peut être retirée fréquemment afin de mieux protéger le membre opéré. Les exercices fonctionnels actifs débutent généralement 6 à 8 semaines après la cicatrisation complète de la plaie cutanée.
soins postopératoires
L'attelle postopératoire de la face postérieure du coude doit être retirée une fois la plaie cutanée cicatrisée, et des exercices fonctionnels actifs avec assistance doivent être entrepris. Après une arthroplastie totale, le coude doit être immobilisé suffisamment longtemps pour favoriser la cicatrisation (il peut être immobilisé en extension pendant deux semaines après l'intervention pour améliorer la fonction d'extension). Une attelle fixe amovible est couramment utilisée en pratique clinique pour faciliter les exercices d'amplitude articulaire, car elle peut être retirée fréquemment afin de mieux protéger le membre opéré. Les exercices fonctionnels actifs débutent généralement 6 à 8 semaines après la cicatrisation complète de la plaie cutanée.
Date de publication : 3 décembre 2022
