Les fractures proximales du fémur sont des lésions cliniques fréquentes, consécutives à des traumatismes à haute énergie. Du fait des caractéristiques anatomiques du fémur proximal, le trait de fracture se situe souvent près de la surface articulaire et peut s'étendre à l'intérieur de l'articulation, ce qui rend la fixation par clou centro-médullaire moins appropriée. Par conséquent, une part importante des cas repose encore sur une fixation par plaque et vis. Cependant, les caractéristiques biomécaniques des plaques fixées de manière excentrée présentent un risque accru de complications telles que la rupture de la fixation latérale, la rupture du matériel d'ostéosynthèse et l'arrachement des vis. L'utilisation d'une plaque médiale pour la fixation, bien qu'efficace, présente les inconvénients suivants : augmentation du traumatisme, allongement de la durée de l'intervention, risque accru d'infection postopératoire et surcoût pour le patient.
Compte tenu de ces éléments, afin de trouver un juste équilibre entre les inconvénients biomécaniques des plaques latérales simples et le traumatisme chirurgical lié à l'utilisation de plaques doubles médiales et latérales, des chercheurs étrangers ont adopté une technique associant une fixation par plaque latérale à une fixation percutanée complémentaire par vis du côté médial. Cette approche a démontré des résultats cliniques favorables.
Après l'anesthésie, le patient est placé en position couchée sur le dos.
Étape 1 : Réduction de la fracture. Insérer une aiguille de Kocher de 2,0 mm dans la tubérosité tibiale, exercer une traction pour rétablir la longueur du membre et utiliser une genouillère pour corriger le déplacement dans le plan sagittal.
Étape 2 : Mise en place de la plaque latérale. Après réduction initiale par traction, aborder directement le fémur distal latéral, choisir une plaque verrouillée de longueur appropriée pour maintenir la réduction et insérer deux vis aux extrémités proximale et distale de la fracture afin de consolider la réduction. Il est important de noter que les deux vis distales doivent être placées le plus près possible de l’avant pour ne pas gêner la mise en place des vis médiales.
Étape 3 : Mise en place des vis de la colonne médiale. Après stabilisation de la fracture à l’aide de la plaque latérale en acier, percer le condyle médial à l’aide d’un foret de 2,8 mm guidé par vis, en positionnant la pointe du foret au milieu ou en arrière du bloc fémoral distal. Le foret est orienté en diagonale vers l’extérieur et vers le haut, jusqu’à pénétrer l’os cortical opposé. Après réduction satisfaisante sous contrôle fluoroscopique, percer un trou à l’aide d’un foret de 5,0 mm et insérer une vis à os spongieux de 7,3 mm.
Schéma illustrant le processus de réduction et de fixation d'une fracture. Patiente de 74 ans présentant une fracture intra-articulaire distale du fémur (AO 33C1). (A, B) Radiographies latérales préopératoires montrant un déplacement important de la fracture distale du fémur ; (C) Après réduction de la fracture, une plaque latérale externe est mise en place, fixée par des vis aux extrémités proximale et distale ; (D) Image fluoroscopique montrant le positionnement satisfaisant du guide médial ; (E, F) Radiographies latérales et antéro-postérieures postopératoires après mise en place de la vis de la colonne médiale.
Au cours du processus de réduction, il est important de prendre en compte les points suivants :
(1) Utilisez un fil guide avec une vis. L'insertion des vis de la colonne médiale est relativement complexe, et l'utilisation d'un fil guide sans vis peut entraîner un angle important lors du forage à travers le condyle médial, ce qui le rend susceptible de glisser.
(2) Si les vis de la plaque latérale saisissent efficacement le cortex latéral mais ne parviennent pas à obtenir une fixation efficace du double cortex, ajustez la direction de la vis vers l'avant, permettant aux vis de pénétrer le côté antérieur de la plaque latérale pour obtenir une fixation satisfaisante du double cortex.
(3) Chez les patients atteints d’ostéoporose, l’insertion d’une rondelle avec la vis de la colonne médiale peut empêcher la vis de couper l’os.
(4) Les vis situées à l'extrémité distale de la plaque peuvent gêner l'insertion des vis de la colonne médiale. En cas de gêne lors de l'insertion des vis de la colonne médiale, il convient d'envisager le retrait ou le repositionnement des vis distales de la plaque latérale, en donnant la priorité à la mise en place des vis de la colonne médiale.
Cas 2. Patiente de 76 ans présentant une fracture extra-articulaire distale du fémur. (A, B) Radiographies préopératoires montrant un déplacement important, une déformation angulaire et un déplacement dans le plan coronal de la fracture ; (C, D) Radiographies postopératoires de profil et de face montrant la fixation par une plaque latérale externe associée à des vis de colonne médiale ; (E, F) Radiographies de contrôle à 7 mois postopératoires révélant une excellente consolidation de la fracture sans signe de défaillance du matériel d’ostéosynthèse.
Cas 3. Patiente de 70 ans présentant une fracture périprothétique autour de l'implant fémoral. (A, B) Radiographies préopératoires montrant une fracture périprothétique autour de l'implant fémoral après arthroplastie totale du genou, avec une fracture extra-articulaire et une fixation prothétique stable ; (C, D) Radiographies postopératoires illustrant la fixation par une plaque latérale externe associée à des vis de colonne médiale par voie extra-articulaire ; (E, F) Radiographies de contrôle à 6 mois postopératoires révélant une excellente consolidation de la fracture, avec la fixation interne en place.
Date de publication : 10 janvier 2024
