Les fractures du fémur proximal sont des lésions cliniques fréquentes résultant d'un traumatisme à haute énergie. En raison des caractéristiques anatomiques du fémur proximal, le trait de fracture est souvent proche de la surface articulaire et peut s'étendre dans l'articulation, ce qui rend la fixation par clou centromédullaire moins adaptée. Par conséquent, une part importante des cas repose encore sur une fixation par plaque et vis. Cependant, les caractéristiques biomécaniques des plaques à fixation excentrique présentent un risque accru de complications telles que l'échec de la fixation latérale, la rupture de la fixation interne et l'arrachement de la vis. L'utilisation d'une plaque médiale pour la fixation, bien qu'efficace, présente des inconvénients : traumatisme accru, durée opératoire prolongée, risque accru d'infection postopératoire et charge financière accrue pour les patients.
Compte tenu de ces considérations, afin de parvenir à un équilibre raisonnable entre les inconvénients biomécaniques des plaques latérales simples et le traumatisme chirurgical associé à l'utilisation de plaques doubles médiales et latérales, des chercheurs étrangers ont adopté une technique impliquant la fixation par plaque latérale avec une fixation percutanée supplémentaire par vis du côté médial. Cette approche a démontré des résultats cliniques favorables.
Après l’anesthésie, le patient est placé en position couchée.
Étape 1 : Réduction de la fracture. Insérer une aiguille de Kocher de 2,0 mm dans la tubérosité tibiale, exercer une traction pour rétablir la longueur du membre et utiliser une genouillère pour corriger le déplacement du plan sagittal.
Étape 2 : Mise en place de la plaque latérale en acier. Après une réduction de base par traction, approchez directement le fémur latéral distal, choisissez une plaque verrouillée de longueur appropriée pour maintenir la réduction et insérez deux vis aux extrémités proximale et distale de la fracture pour maintenir la réduction. À ce stade, il est important de noter que les deux vis distales doivent être placées le plus près possible de l'avant afin de ne pas affecter le positionnement des vis médiales.
Étape 3 : Pose des vis de la colonne médiale. Après avoir stabilisé la fracture avec la plaque latérale en acier, utiliser une mèche guidée par vis de 2,8 mm pour pénétrer le condyle médial, la pointe de l'aiguille étant située au milieu ou en position postérieure du bloc fémoral distal, en diagonale vers l'extérieur et vers le haut, pénétrant ainsi l'os cortical opposé. Après une réduction fluoroscopique satisfaisante, utiliser une mèche de 5,0 mm pour percer un trou et insérer une vis à os spongieux de 7,3 mm.
Diagramme illustrant le processus de réduction et de fixation d'une fracture. Femme de 74 ans présentant une fracture intra-articulaire du fémur distal (AO 33C1). (A, B) Radiographies latérales préopératoires montrant un déplacement significatif de la fracture fémorale distale ; (C) Après réduction de la fracture, une plaque latérale externe est insérée avec des vis fixant les extrémités proximale et distale ; (D) Image de fluoroscopie montrant la position satisfaisante du fil-guide médial ; (E, F) Radiographies latérales et antéropostérieures postopératoires après insertion de la vis de la colonne médiale.
Lors du processus de réduction, il est important de prendre en compte les points suivants :
(1) Utiliser un fil-guide avec vis. L'insertion des vis de la colonne médiale est relativement importante, et l'utilisation d'un fil-guide sans vis peut entraîner un angle important lors du perçage du condyle médial, le rendant ainsi sujet au glissement.
(2) Si les vis de la plaque latérale saisissent efficacement la corticale latérale mais ne parviennent pas à obtenir une fixation efficace de la double corticale, ajustez la direction de la vis vers l'avant, permettant aux vis de pénétrer le côté antérieur de la plaque latérale pour obtenir une fixation satisfaisante de la double corticale.
(3) Pour les patients souffrant d’ostéoporose, l’insertion d’une rondelle avec la vis de la colonne médiale peut empêcher la vis de couper l’os.
(4) Les vis situées à l'extrémité distale de la plaque peuvent gêner l'insertion des vis de la colonne médiale. En cas d'obstruction des vis lors de l'insertion des vis de la colonne médiale, envisager de retirer ou de repositionner les vis distales de la plaque latérale, en privilégiant la mise en place des vis de la colonne médiale.
Cas 2. Patiente de 76 ans présentant une fracture extra-articulaire du fémur distal. (A, B) Radiographies préopératoires montrant un déplacement important, une déformation angulaire et un déplacement du plan coronal de la fracture ; (C, D) Radiographies postopératoires en vues latérales et antéropostérieures démontrant une fixation avec une plaque latérale externe associée à des vis de colonne médiale ; (E, F) Radiographies de suivi à 7 mois postopératoires révélant une excellente cicatrisation de la fracture sans aucun signe d'échec de la fixation interne.
Cas 3. Patiente de 70 ans présentant une fracture périprothétique autour de l'implant fémoral. (A, B) Radiographies préopératoires montrant une fracture périprothétique autour de l'implant fémoral après arthroplastie totale du genou, avec fracture extra-articulaire et fixation prothétique stable ; (C, D) Radiographies postopératoires illustrant la fixation par une plaque latérale externe associée à des vis de colonne médiale par voie extra-articulaire ; (E, F) Radiographies de suivi à 6 mois postopératoires révélant une excellente consolidation de la fracture, avec la fixation interne en place.
Date de publication : 10 janvier 2024
