Les fractures supracondyliennes de l'humérus sont parmi les fractures les plus fréquentes chez l'enfant et surviennent à la jonction entre la diaphyse humérale et le cartilage articulaire.condyle huméral.
Manifestations cliniques
Les fractures supracondyliennes de l'humérus touchent principalement les enfants et peuvent s'accompagner de douleurs locales, d'un gonflement, d'une sensibilité et d'une gêne fonctionnelle. Les fractures non déplacées sont souvent asymptomatiques et un exsudat au niveau du coude peut être le seul signe clinique. La capsule articulaire située sous le muscle du coude est la plus superficielle ; c'est là que la partie molle de la capsule, également appelée point mou, est palpable en cas d'exsudat. Le point de flexibilité se situe généralement en avant de la ligne reliant le centre de la tête radiale à l'extrémité de l'olécrane.
En cas de fracture supracondylienne de type III, on observe deux déformations angulaires du coude, lui donnant un aspect en S. Un hématome sous-cutané est généralement présent en avant de la face distale du bras. Si la fracture est déplacée, son extrémité distale pénètre le muscle brachial et l'hémorragie sous-cutanée est plus importante. Il en résulte un signe de plissement en avant du coude, indiquant généralement une saillie osseuse proximale à la fracture et pénétrant le derme. En cas de lésion concomitante du nerf radial, l'extension dorsale du pouce peut être limitée ; une lésion du nerf médian peut entraîner une incapacité à fléchir activement le pouce et l'index ; une lésion du nerf ulnaire peut entraîner une limitation de la diastase et de l'interdigitation des doigts.
Diagnostic
(1) Base du diagnostic
① Antécédents de traumatisme ; ② Symptômes et signes cliniques : douleur locale, gonflement, sensibilité et dysfonctionnement ; ③ La radiographie montre la ligne de fracture supracondylienne et les fragments de fracture déplacés de l'humérus.
(2) Diagnostic différentiel
Il convient de prêter attention à l'identification deluxation du coudeCependant, l'identification des fractures supracondyliennes par extension lors d'une luxation du coude est difficile. Dans une fracture supracondylienne de l'humérus, l'épicondyle est en rapport anatomique normal avec l'olécrane. En revanche, lors d'une luxation du coude, l'olécrane, situé en arrière de l'épicondyle, est plus saillant. Comparée à celle observée dans les fractures supracondyliennes, la saillie de l'avant-bras est plus distale en cas de luxation du coude. La présence ou l'absence de craquements osseux joue également un rôle dans le diagnostic différentiel, mais ces craquements sont parfois difficiles à obtenir. En raison de l'œdème et de la douleur importants, les manipulations visant à provoquer ces craquements entraînent souvent des pleurs chez l'enfant, et présentent un risque de lésions neurovasculaires. Il convient donc d'éviter toute manipulation susceptible de provoquer des craquements osseux. Un examen radiographique peut faciliter le diagnostic.
Taper
La classification standard des fractures supracondyliennes de l'humérus les divise en fractures en extension et en flexion. La fracture en flexion est rare ; la radiographie de profil montre alors que l'extrémité distale du fragment se situe en avant de la diaphyse humérale. La fracture rectiligne est fréquente et Gartland la divise en types I à III (tableau 1).
| Taper | Manifestations cliniques |
| I. Un type | Fractures sans déplacement, inversion ou valgus |
| Type I-B | Déplacement léger, cannelures corticales médiales, ligne de bordure humérale antérieure traversant la tête humérale |
| II. Un type | Hyperextension, intégrité corticale postérieure, tête humérale en arrière du bord antérieur de l'humérus, absence de rotation |
| Type IIB | Déplacement longitudinal ou rotationnel avec contact partiel à chaque extrémité de la fracture |
| Type III | Déplacement postérieur complet sans contact cortical, principalement distal par rapport au déplacement postérieur médial |
| Type IIIB | Déplacement évident, tissus mous incrustés dans l'extrémité de la fracture, chevauchement important ou déplacement rotationnel de l'extrémité de la fracture |
Tableau 1 Classification de Gartland des fractures supracondyliennes de l'humérus
Traiter
Avant un traitement optimal, l'articulation du coude doit être temporairement fixée dans une position de flexion de 20° à 30°, ce qui est non seulement confortable pour le patient, mais minimise également la tension des structures neurovasculaires.
(1) Fractures supracondyliennes humérales de type I : ne nécessitent qu'un plâtre ou un plâtre pour la fixation externe, généralement lorsque le coude est fléchi à 90° et que l'avant-bras est tourné en position neutre, un plâtre long bras est utilisé pour la fixation externe pendant 3 à 4 semaines.
(2) Fractures supracondyliennes humérales de type II : La réduction manuelle et la correction de l’hyperextension et de l’angulation du coude sont essentielles au traitement de ce type de fracture. °) La fixation maintient la position après réduction, mais augmente le risque de lésion neurovasculaire du membre atteint et le risque de syndrome des loges fasciales aigu. Par conséquent, la fixation percutanée est privilégiée.fixation par fil de Kirschnerest préférable après réduction fermée de la fracture (Fig. 1), puis fixation externe avec un plâtre dans une position sûre (flexion du coude à 60°).
Figure 1 Image de la fixation percutanée par broche de Kirschner
(3) Fractures supracondyliennes de l'humérus de type III : Toutes les fractures supracondyliennes de l'humérus de type III sont réduites par fixation percutanée à l'aide de broches de Kirschner, qui constitue actuellement le traitement de référence. La réduction fermée et la fixation percutanée par broches de Kirschner sont généralement possibles, mais une réduction ouverte est nécessaire si l'enfouissement dans les tissus mous ne peut être réduit anatomiquement ou en cas de lésion de l'artère brachiale (Figure 2).
Figure 5-3 Radiographies préopératoires et postopératoires des fractures supracondyliennes de l'humérus
Il existe quatre approches chirurgicales pour la réduction ouverte des fractures supracondyliennes de l'humérus : (1) approche latérale du coude (y compris l'approche antérolatérale) ; (2) approche médiale du coude ; (3) approche combinée médiale et latérale du coude ; et (4) approche postérieure du coude.
L'abord latéral et l'abord médial du coude présentent tous deux l'avantage de limiter les lésions tissulaires et de présenter une structure anatomique simple. L'incision médiale est plus sûre que l'incision latérale et permet de prévenir les lésions du nerf ulnaire. L'inconvénient est qu'aucun de ces abords ne permet de visualiser directement la fracture controlatérale ; la réduction et la fixation doivent donc être réalisées manuellement, ce qui exige une plus grande dextérité chirurgicale. L'abord postérieur du coude est controversé en raison de la destruction de l'intégrité du triceps et des lésions plus importantes qu'il peut engendrer. L'abord combiné médial et latéral du coude permet de pallier l'inconvénient de l'impossibilité de visualiser directement la surface osseuse controlatérale. Il combine les avantages des incisions médiale et latérale, facilitant la réduction et la fixation de la fracture, et permet de réduire la longueur de l'incision latérale. Il favorise également la réduction de l'œdème tissulaire ; cependant, son inconvénient est d'allonger l'incision chirurgicale, qui est plus haute que celle de l'abord postérieur.
Complication
Les complications des fractures supracondyliennes de l'humérus comprennent : (1) une lésion neurovasculaire ; (2) un syndrome septal aigu ; (3) une raideur du coude ; (4) une myosite ossifiante ; (5) une nécrose avasculaire ; (6) une déformation en cubitus varus ; (7) une déformation en cubitus valgus.
Résumer
Les fractures supracondyliennes de l'humérus figurent parmi les fractures les plus fréquentes chez l'enfant. Ces dernières années, la réduction insuffisante de ces fractures a suscité un intérêt croissant. Auparavant, on pensait que le cubitus varus ou le cubitus valgus étaient dus à un arrêt de croissance du cartilage de croissance distal de l'humérus, plutôt qu'à une réduction insuffisante. Or, la plupart des données probantes actuelles démontrent qu'une réduction insuffisante est un facteur important de déformation en cubitus varus. Par conséquent, la réduction des fractures supracondyliennes de l'humérus, la correction du décalage ulnaire, de la rotation horizontale et la restauration de la hauteur de l'humérus distal sont essentielles.
Il existe de nombreuses méthodes de traitement des fractures supracondyliennes de l'humérus, telles que la réduction manuelle + fixation externeLes techniques utilisées comprennent l'immobilisation par plâtre, la traction olécranienne, la fixation externe avec attelle, la réduction ouverte et la fixation interne, ainsi que la réduction fermée et la fixation interne. Autrefois, la réduction manuelle et la fixation externe par plâtre constituaient les principaux traitements, et la séquelle d'un cubitus varus était rapportée dans près de 50 % des cas en Chine. Actuellement, pour les fractures supracondyliennes de type II et III, la fixation percutanée à l'aiguille après réduction est devenue une méthode courante. Elle présente l'avantage de préserver la vascularisation et de favoriser une consolidation osseuse rapide.
Il existe différentes opinions concernant la méthode et le nombre optimal de broches de Kirschner pour la fixation après réduction fermée des fractures. Selon l'expérience de l'auteur, les broches de Kirschner doivent être bifurquées lors de la fixation. Plus les plans de fracture sont éloignés, plus la fixation est stable. Les broches de Kirschner ne doivent pas se croiser au niveau du plan de fracture, sous peine de compromettre le contrôle de la rotation et d'entraîner une instabilité de la fixation. Il convient d'être vigilant afin d'éviter toute lésion du nerf ulnaire lors de l'utilisation d'une fixation par broches de Kirschner médiales. Il est impératif de ne pas insérer l'aiguille en position fléchie du coude ; redressez légèrement le coude pour permettre au nerf ulnaire de se rétracter, puis repiquez-le avec le pouce avant d'insérer la broche de Kirschner en toute sécurité. L'utilisation d'une fixation interne par broches de Kirschner croisées présente des avantages potentiels en termes de récupération fonctionnelle postopératoire, de vitesse de consolidation osseuse et de taux de consolidation rapide, ce qui favorise une récupération postopératoire précoce.
Date de publication : 2 novembre 2022
