Les fractures supracondyliennes de l'humérus sont l'une des fractures les plus courantes chez les enfants et surviennent à la jonction de la diaphyse humérale et de l'humérus.condyle huméral.
Manifestations cliniques
Les fractures supracondyliennes de l'humérus touchent principalement les enfants. Une douleur locale, un gonflement, une sensibilité et un dysfonctionnement peuvent survenir après la blessure. Les fractures non déplacées ne présentent pas de signes évidents, et l'exsudation du coude peut être le seul signe clinique. La capsule articulaire située sous le muscle du coude est la plus superficielle ; c'est là que la capsule articulaire molle, également appelée zone molle, peut être palpée lors de l'exsudation articulaire. Le point de flexibilité se situe généralement en avant de la ligne reliant le centre de la tête radiale à la pointe de l'olécrane.
En cas de fracture supracondylienne de type III, le coude présente deux déformations anguleuses, lui donnant une forme en S. On observe généralement une ecchymose sous-cutanée en avant de la partie distale du bras. Si la fracture est complètement déplacée, son extrémité distale pénètre le muscle brachial, ce qui aggrave le saignement sous-cutané. Par conséquent, un signe de plissement apparaît en avant du coude, indiquant généralement une protrusion osseuse proximale à la fracture pénétrant le derme. En cas de lésion du nerf radial, l'extension dorsale du pouce peut être limitée ; une lésion du nerf médian peut empêcher la flexion active du pouce et de l'index ; une lésion du nerf cubital peut entraîner une limitation de la division et de l'interdigitation des doigts.
Diagnostic
(1) Base du diagnostic
1. Avoir des antécédents de traumatisme ; 2. Symptômes et signes cliniques : douleur locale, gonflement, sensibilité et dysfonctionnement ; 3. La radiographie montre la ligne de fracture supracondylienne et les fragments de fracture déplacés de l'humérus.
(2) Diagnostic différentiel
Il convient de prêter attention à l’identification desluxation du coude, mais l'identification des fractures supracondyliennes en extension suite à une luxation du coude est difficile. Dans la fracture supracondylienne de l'humérus, l'épicondyle huméral maintient une relation anatomique normale avec l'olécrane. Cependant, dans la luxation du coude, l'olécrane étant situé derrière l'épicondyle huméral, il est plus proéminent. Comparativement aux fractures supracondyliennes, la proéminence de l'avant-bras dans la luxation du coude est plus distale. La présence ou l'absence de fricatives osseuses joue également un rôle dans l'identification des fractures supracondyliennes de l'humérus suite à une luxation du coude, et il est parfois difficile d'en obtenir. En raison de l'œdème et de la douleur importants, les manipulations induisant des fricatives osseuses provoquent souvent des pleurs chez l'enfant. En raison du risque de lésions neurovasculaires, les manipulations induisant des fricatives osseuses doivent donc être évitées. Une radiographie peut aider à l'identification.
Taper
La classification standard des fractures humérales supracondyliennes consiste à les diviser en extension et en flexion. La fracture en flexion est rare, et la radiographie de profil montre que l'extrémité distale de la fracture est située en avant de la diaphyse humérale. La fracture droite est fréquente, et Gartland la divise en types I à III (tableau 1).
| Taper | Manifestations cliniques |
| ⅠUn type | Fractures sans déplacement, inversion ou valgus |
| Type ⅠB | Déplacement léger, cannelures corticales médiales, ligne de bordure humérale antérieure traversant la tête humérale |
| Type IIA | Hyperextension, intégrité corticale postérieure, tête humérale derrière la ligne de bordure humérale antérieure, pas de rotation |
| Type ⅡB | Déplacement longitudinal ou rotationnel avec contact partiel à chaque extrémité de la fracture |
| Type IIIA | Déplacement postérieur complet sans contact cortical, principalement distal par rapport au déplacement postérieur médial |
| Type IIIB | Déplacement évident, tissu mou incrusté dans l'extrémité de la fracture, chevauchement important ou déplacement rotationnel de l'extrémité de la fracture |
Tableau 1 Classification de Gartland des fractures supracondyliennes de l'humérus
Traiter
Avant un traitement optimal, l'articulation du coude doit être temporairement fixée dans une position de flexion de 20° à 30°, ce qui est non seulement confortable pour le patient, mais minimise également la tension des structures neurovasculaires.
(1) Fractures supracondyliennes humérales de type I : un plâtre ou un plâtre pour la fixation externe suffit, généralement lorsque le coude est fléchi à 90° et l'avant-bras est tourné en position neutre, un plâtre à bras long est utilisé pour la fixation externe pendant 3 à 4 semaines.
(2) Fractures supracondyliennes humérales de type II : la réduction manuelle et la correction de l’hyperextension et de l’angulation du coude sont les points clés du traitement de ce type de fractures. °) La fixation maintient la position après réduction, mais augmente le risque de lésion neurovasculaire du membre affecté et le risque de syndrome compartimental fascial aigu. Par conséquent, une intervention percutanéeFixation par broche de Kirschnerest préférable après réduction fermée de la fracture (Fig. 1), puis fixation externe avec un plâtre dans une position sûre (flexion du coude à 60°).
Figure 1 Image de la fixation percutanée par broche de Kirschner
(3) Fractures supracondyliennes de type III : Toutes les fractures supracondyliennes de type III sont réduites par fixation percutanée par broche de Kirschner, qui constitue actuellement le traitement standard des fractures supracondyliennes de type III. Une réduction à foyer fermé et une fixation percutanée par broche de Kirschner sont généralement possibles, mais une réduction à foyer ouvert est nécessaire si l'inclusion des tissus mous ne peut être réduite anatomiquement ou en cas de lésion de l'artère brachiale (figure 2).
Figure 5-3 Radiographies préopératoires et postopératoires des fractures supracondyliennes de l'humérus
Il existe quatre approches chirurgicales pour la réduction ouverte des fractures supracondyliennes de l'humérus : (1) approche latérale du coude (y compris l'approche antérolatérale) ; (2) approche médiale du coude ; (3) approche combinée médiale et latérale du coude ; et (4) approche postérieure du coude.
L'abord latéral du coude et l'abord médial présentent tous deux l'avantage de moins endommager les tissus et d'une structure anatomique simple. L'incision médiale est plus sûre que l'incision latérale et permet de prévenir les lésions du nerf cubital. L'inconvénient est qu'aucune de ces deux approches ne permet de visualiser directement la fracture du côté controlatéral de l'incision ; la réduction et la fixation ne peuvent se faire qu'au toucher, ce qui nécessite une technique chirurgicale plus complexe. L'abord postérieur du coude a été controversé en raison de la destruction de l'intégrité du triceps et des lésions plus importantes. L'approche combinée des coudes médial et latéral peut compenser l'inconvénient de ne pas visualiser directement la surface osseuse controlatérale de l'incision. Elle présente les avantages des incisions médiale et latérale du coude, favorisant la réduction et la fixation de la fracture, et permettant de réduire la longueur de l'incision latérale. Elle contribue au soulagement et à la résorption de l'œdème tissulaire ; mais son inconvénient est d'allonger l'incision chirurgicale, qui est également plus haute que l'abord postérieur.
Complication
Les complications des fractures humérales supracondyliennes comprennent : (1) une lésion neurovasculaire ; (2) un syndrome septal aigu ; (3) une raideur du coude ; (4) une myosite ossifiante ; (5) une nécrose avasculaire ; (6) une déformation en cubitus varus ; (7) une déformation en cubitus valgus.
Résumer
Les fractures supracondyliennes de l'humérus comptent parmi les fractures les plus fréquentes chez l'enfant. Ces dernières années, leur mauvaise réduction a suscité un vif intérêt. Auparavant, le cubitus varus ou cubitus valgus était considéré comme dû à un arrêt de la croissance de la plaque épiphysaire distale de l'humérus, plutôt qu'à une mauvaise réduction. La plupart des données probantes confirment désormais qu'une mauvaise réduction des fractures est un facteur important de la déformation en cubitus varus. Par conséquent, la réduction des fractures supracondyliennes de l'humérus, la correction du décalage ulnaire, la rotation horizontale et la restauration de la hauteur de l'humérus distal sont essentielles.
Il existe de nombreuses méthodes de traitement des fractures supracondyliennes de l'humérus, telles que la réduction manuelle + fixation externeAvec plâtre, traction olécranienne, fixation externe avec attelle, réduction ouverte et fixation interne, et réduction fermée et fixation interne. Par le passé, la réduction manipulatrice et la fixation externe avec plâtre étaient les principaux traitements, dont le cubitus varus était rapporté jusqu'à 50 % en Chine. Actuellement, pour les fractures supracondyliennes de type II et III, la fixation percutanée à l'aiguille après réduction de la fracture est devenue une méthode généralement acceptée. Elle présente l'avantage de ne pas perturber l'irrigation sanguine et d'accélérer la cicatrisation osseuse.
Les avis divergent également quant à la méthode et au nombre optimal de broches de Kirschner utilisées après réduction fermée des fractures. L'expérience du rédacteur en chef montre que les broches de Kirschner doivent être bifurquées lors de la fixation. Plus le plan de fracture est éloigné, plus il est stable. Les broches de Kirschner ne doivent pas se croiser au niveau du plan de fracture, sinon la rotation sera incontrôlée et la fixation instable. Il convient de veiller à ne pas endommager le nerf cubital lors de l'utilisation d'une broche de Kirschner médiale. Ne pas enfiler l'aiguille en position fléchie du coude, tendre légèrement le coude pour permettre au nerf cubital de reculer, toucher le nerf cubital avec le pouce, le repousser et enfiler la broche en toute sécurité. L'application d'une fixation interne par broches de Kirschner croisées présente des avantages potentiels en termes de récupération fonctionnelle postopératoire, de taux de consolidation des fractures et d'excellente consolidation, ce qui favorise une récupération postopératoire précoce.
Date de publication : 02/11/2022
