Depuis Sculco et al.ont rapporté pour la première fois l'arthroplastie totale de la hanche (PTH) par petite incision avec approche postérolatérale en 1996, plusieurs nouvelles modifications mini-invasives ont été rapportées.De nos jours, le concept mini-invasif a été largement transmis et progressivement accepté par les cliniciens.Cependant, il n’existe toujours pas de décision claire quant à savoir si des procédures mini-invasives ou conventionnelles doivent être utilisées.
Les avantages de la chirurgie mini-invasive comprennent des incisions plus petites, moins de saignements, moins de douleur et une récupération plus rapide ;cependant, les inconvénients incluent un champ de vision limité, des lésions neurovasculaires médicales faciles à produire, une mauvaise position de la prothèse et un risque accru de chirurgie reconstructive.
Dans l'arthroplastie totale de la hanche mini-invasive (MIS – PTH), la perte de force musculaire postopératoire est une raison importante affectant la récupération, et l'approche chirurgicale est un facteur important affectant la force musculaire.Par exemple, les approches antérolatérales et antérieures directes peuvent endommager les groupes musculaires abducteurs, entraînant une démarche oscillante (boiterie de Trendelenburg).
Dans le but de trouver des approches mini-invasives minimisant les dommages musculaires, le Dr Amanatullah et al.de la clinique Mayo aux États-Unis, a comparé deux approches MIS-THA, l'approche antérieure directe (DA) et l'approche supérieure directe (DS), sur des spécimens cadavériques afin de déterminer les dommages causés aux muscles et aux tendons.Les résultats de cette étude ont montré que l’approche DS est moins dommageable pour les muscles et les tendons que l’approche DA et pourrait être la procédure privilégiée pour la MIS-THA.
Conception expérimentale
L'étude a été menée sur huit cadavres fraîchement congelés comportant huit paires de 16 hanches sans antécédent de chirurgie de la hanche.Une hanche a été sélectionnée au hasard pour subir une MIS-THA via l'approche DA et l'autre via l'approche DS sur un cadavre, et toutes les procédures ont été réalisées par des cliniciens expérimentés.Le degré final de lésion musculaire et tendineuse a été évalué par un chirurgien orthopédiste non impliqué dans l’opération.
Les structures anatomiques évaluées comprenaient : le grand fessier, le moyen fessier et son tendon, le petit fessier et son tendon, le vaste tenseur du fascia lata, le quadriceps fémoral, le trapèze supérieur, le piatto, le trapèze inférieur, l'obturateur interne et l'obturateur externe (Figure 1).Les muscles ont été évalués pour détecter les déchirures musculaires et la sensibilité visibles à l'œil nu.
Fig. 1 Schéma anatomique de chaque muscle
Résultats
1. Lésions musculaires : Il n'y avait aucune différence statistique dans l'étendue des lésions superficielles du moyen fessier entre les approches DA et DS.Cependant, pour le muscle petit fessier, le pourcentage de lésions superficielles provoquées par l’approche DA était significativement plus élevé que celui provoqué par l’approche DS, et il n’y avait pas de différence significative entre les deux approches pour le muscle quadriceps.Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux approches en termes de lésion du muscle quadriceps, et le pourcentage de lésions superficielles des muscles vaste tenseur du fascia lata et droit fémoral était plus élevé avec l’approche DA qu’avec l’approche DS.
2. Blessures aux tendons : aucune des deux approches n'a entraîné de blessures importantes.
3. Transection du tendon : la longueur de la section du tendon du petit fessier était significativement plus élevée dans le groupe DA que dans le groupe DS, et le pourcentage de blessures était significativement plus élevé dans le groupe DS.Il n’y avait pas de différence significative dans les lésions de section tendineuse entre les deux groupes pour le piriforme et l’obturateur interne.Le schéma chirurgical est présenté sur la figure 2, la figure 3 montre l'approche latérale traditionnelle et la figure 4 montre l'approche postérieure traditionnelle.
Figure 2 1a.Transection complète du tendon du petit fessier pendant la procédure DA en raison de la nécessité d'une fixation fémorale ;1b.Section partielle du petit fessier montrant l'étendue de la blessure de son tendon et de son ventre musculaire.gt.grand trochanter ;* petit fessier.
Fig. 3 Schéma de l'approche latérale directe traditionnelle avec le cotyle visible à droite avec une traction appropriée
Figure 4 Exposition du muscle rotateur externe court dans une approche postérieure de PTH conventionnelle
Conclusion et implications cliniques
De nombreuses études antérieures n'ont montré aucune différence significative en termes de durée opératoire, de contrôle de la douleur, de taux de transfusion, de perte de sang, de durée d'hospitalisation et de démarche en comparant la PTH conventionnelle avec la MIS-THA. Une étude clinique sur la PTH avec accès conventionnel et la PTH mini-invasive par Repantis et coll.n'ont montré aucune différence significative entre les deux, à l'exception d'une réduction significative de la douleur, ni aucune différence significative en termes de saignement, de tolérance à la marche ou de rééducation postopératoire.Une étude clinique de Goosen et al.
Un ECR de Goosen et al.ont montré une augmentation du score HHS moyen après une approche mini-invasive (suggérant une meilleure récupération), mais une durée opératoire plus longue et des complications périopératoires significativement plus nombreuses.Ces dernières années, de nombreuses études ont également été menées sur les lésions musculaires et le temps de récupération postopératoire dues à un accès chirurgical mini-invasif, mais ces questions n'ont pas encore été abordées de manière approfondie.La présente étude a également été menée sur la base de ces questions.
Dans cette étude, il a été constaté que l'approche DS causait beaucoup moins de dommages au tissu musculaire que l'approche DA, comme en témoignent les dommages significativement moins importants au muscle petit fessier et à son tendon, au muscle vaste tenseur du fascia lata et au muscle droit fémoral. .Ces blessures ont été déterminées par l'approche DA elle-même et étaient difficiles à réparer après la chirurgie.Étant donné que cette étude concerne un spécimen cadavérique, des études cliniques sont nécessaires pour étudier en profondeur la signification clinique de ce résultat.
Heure de publication : 01 novembre 2023
