Depuis la première description par Sculco et al., en 1996, de l'arthroplastie totale de hanche (ATH) par voie postéro-latérale avec petite incision, plusieurs modifications mini-invasives ont été décrites. Aujourd'hui, le concept mini-invasif est largement répandu et progressivement accepté par les cliniciens. Cependant, le choix entre les procédures mini-invasives et conventionnelles reste encore sujet à débat.
Les avantages de la chirurgie mini-invasive comprennent des incisions plus petites, moins de saignements, moins de douleur et une récupération plus rapide ; cependant, les inconvénients comprennent un champ de vision limité, la facilité à produire des lésions neurovasculaires médicales, une mauvaise position de la prothèse et un risque accru de chirurgie reconstructive ultérieure.
En arthroplastie totale de hanche mini-invasive (ATH-MIS), la perte de force musculaire postopératoire constitue un facteur important de retard de récupération, et la voie d'abord chirurgicale influence fortement cette force. Par exemple, les voies d'abord antérolatérale et antérieure directe peuvent léser les muscles abducteurs, entraînant une démarche balancée (boiterie de Trendelenburg).
Dans le but de trouver des techniques mini-invasives minimisant les lésions musculaires, le Dr Amanatullah et son équipe de la Mayo Clinic aux États-Unis ont comparé deux approches de prothèse totale de hanche mini-invasive (PTH-MI), l'approche antérieure directe (AD) et l'approche supérieure directe (ASD), sur des spécimens cadavériques afin d'évaluer les lésions musculaires et tendineuses. Les résultats de cette étude ont montré que l'approche ASD est moins dommageable pour les muscles et les tendons que l'approche AD et pourrait constituer la technique de choix pour la PTH-MI.
Conception expérimentale
L’étude a été menée sur huit cadavres fraîchement congelés, présentant huit paires de 16 hanches, sans antécédent de chirurgie de la hanche. Sur un cadavre, une hanche a été sélectionnée aléatoirement pour subir une arthroplastie totale de hanche mini-invasive (MIS-THA) par voie d’abord antérieure (DA) et l’autre par voie distale (DS). Toutes les interventions ont été réalisées par des cliniciens expérimentés. Le degré final de lésion musculaire et tendineuse a été évalué par un chirurgien orthopédiste n’ayant pas participé à l’opération.
Les structures anatomiques évaluées comprenaient : le grand fessier, le moyen fessier et son tendon, le petit fessier et son tendon, le vaste tenseur du fascia lata, le quadriceps fémoral, le trapèze supérieur, le piatto, le trapèze inférieur, l’obturateur interne et l’obturateur externe (Figure 1). Les muscles ont été examinés afin de déceler d’éventuelles déchirures et une sensibilité visible à l’œil nu.
Figure 1. Schéma anatomique de chaque muscle
Résultats
1. Lésions musculaires : Aucune différence statistique n’a été observée concernant l’étendue des lésions superficielles du moyen fessier entre les voies d’abord DA et DS. En revanche, pour le petit fessier, le pourcentage de lésions superficielles induites par la voie DA était significativement plus élevé que celui induit par la voie DS. Aucune différence significative n’a été constatée entre les deux voies d’abord pour le quadriceps. Le pourcentage de lésions superficielles des muscles vaste, tenseur du fascia lata et droit fémoral était plus important avec la voie DA qu’avec la voie DS.
2. Lésions tendineuses : Aucune des deux approches n'a entraîné de blessures importantes.
3. Section tendineuse : La longueur de la section du tendon du petit fessier était significativement plus importante dans le groupe DA que dans le groupe DS, et le pourcentage de lésions était significativement plus élevé dans le groupe DS. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes concernant les sections tendineuses du piriforme et de l’obturateur interne. Le schéma chirurgical est présenté figure 2, la figure 3 illustre l’abord latéral classique et la figure 4 l’abord postérieur classique.
Fig. 2 1a. Section complète du tendon du petit fessier lors de la procédure DA en raison de la nécessité d'une fixation fémorale ; 1b. Section partielle du petit fessier montrant l'étendue de la lésion de son tendon et de son corps musculaire. gt. grand trochanter ; * petit fessier.
Figure 3. Schéma de l'abord latéral direct traditionnel, l'acétabulum étant visible à droite avec une traction appropriée.
Figure 4 Exposition du muscle rotateur externe court dans une approche postérieure conventionnelle de prothèse totale de hanche
Conclusion et implications cliniques
De nombreuses études antérieures n'ont montré aucune différence significative en termes de durée opératoire, de contrôle de la douleur, de taux de transfusion, de pertes sanguines, de durée d'hospitalisation et de marche entre la prothèse totale de hanche (PTH) conventionnelle et la PTH mini-invasive. Une étude clinique de Repantis et al. comparant la PTH par voie conventionnelle et la PTH mini-invasive n'a révélé aucune différence significative entre les deux techniques, hormis une réduction significative de la douleur, et aucune différence significative en termes de saignement, de tolérance à la marche ou de rééducation postopératoire. Une étude clinique de Goosen et al.
Une étude randomisée contrôlée de Goosen et al. a montré une augmentation du score HHS moyen après une approche mini-invasive (suggérant une meilleure récupération), mais aussi une durée opératoire plus longue et un nombre significativement plus élevé de complications périopératoires. Ces dernières années, de nombreuses études ont également examiné les lésions musculaires et le temps de récupération postopératoire liés à l'accès chirurgical mini-invasif, mais ces questions n'ont pas encore été pleinement étudiées. La présente étude a également été menée en tenant compte de ces problématiques.
Cette étude a révélé que l'abord DS causait significativement moins de lésions musculaires que l'abord DA, comme en témoignent les lésions nettement moins importantes du muscle petit fessier et de son tendon, du muscle tenseur du fascia lata et du muscle droit fémoral. Ces lésions, induites par l'abord DA lui-même, étaient difficiles à réparer après l'intervention. Compte tenu du fait que cette étude porte sur un spécimen cadavérique, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour approfondir la signification clinique de ce résultat.
Date de publication : 1er novembre 2023
