Depuis que Sculco et al. ont décrit pour la première fois l'arthroplastie totale de la hanche (PTH) par petite incision et approche postérolatérale en 1996, plusieurs nouvelles modifications mini-invasives ont été rapportées. Aujourd'hui, le concept mini-invasif a été largement diffusé et progressivement accepté par les cliniciens. Cependant, il n'existe toujours pas de décision claire quant à savoir s'il convient de recourir à des procédures mini-invasives ou conventionnelles.
Les avantages de la chirurgie mini-invasive comprennent des incisions plus petites, moins de saignements, moins de douleur et une récupération plus rapide ; cependant, les inconvénients comprennent un champ de vision limité, des lésions neurovasculaires médicales faciles à produire, une mauvaise position de la prothèse et un risque accru de chirurgie reconstructive.
Lors d'une arthroplastie totale de la hanche mini-invasive (ATH – AMM), la perte de force musculaire postopératoire est un facteur important affectant la récupération, et l'approche chirurgicale est un facteur important affectant la force musculaire. Par exemple, les approches antérolatérales et antérieures directes peuvent endommager les groupes musculaires abducteurs, entraînant une démarche oscillante (boiterie de Trendelenburg).
Afin de trouver des approches mini-invasives minimisant les lésions musculaires, le Dr Amanatullah et ses collaborateurs de la Mayo Clinic aux États-Unis ont comparé deux approches de PTH-MIS, l'approche antérieure directe (AD) et l'approche supérieure directe (DS), sur des spécimens cadavériques afin de déterminer les lésions musculaires et tendineuses. Les résultats de cette étude ont montré que l'approche DS est moins dommageable pour les muscles et les tendons que l'approche AD et pourrait être la procédure privilégiée pour la PTH-MIS.
Conception expérimentale
L'étude a été menée sur huit cadavres fraîchement congelés, présentant huit paires de 16 hanches sans antécédent de chirurgie de la hanche. Une hanche a été sélectionnée aléatoirement pour une PTH-MIS par voie DA et l'autre par voie DS sur un cadavre. Toutes les interventions ont été réalisées par des cliniciens expérimentés. Le degré final de lésion musculaire et tendineuse a été évalué par un chirurgien orthopédiste non impliqué dans l'opération.
Les structures anatomiques évaluées comprenaient : le grand fessier, le moyen fessier et son tendon, le petit fessier et son tendon, le vaste tenseur du fascia lata, le quadriceps fémoral, le trapèze supérieur, le trapèze plat, le trapèze inférieur, l'obturateur interne et l'obturateur externe (figure 1). Les muscles ont été évalués pour déceler toute déchirure musculaire et toute sensibilité visibles à l'œil nu.
Fig. 1 Schéma anatomique de chaque muscle
Résultats
1. Lésions musculaires : Aucune différence statistique n’a été observée quant à l’étendue des lésions superficielles du moyen fessier entre les approches DA et DS. Cependant, pour le petit fessier, le pourcentage de lésions superficielles causées par l’approche DA était significativement plus élevé que celui causé par l’approche DS, et aucune différence significative n’a été observée pour le quadriceps. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux approches en termes de lésions du quadriceps, et le pourcentage de lésions superficielles des muscles vaste tenseur du fascia lata et droit fémoral était plus élevé avec l’approche DA qu’avec l’approche DS.
2. Blessures aux tendons : Aucune des deux approches n’a entraîné de blessures importantes.
3. Section tendineuse : La longueur de la section tendineuse du petit fessier était significativement plus longue dans le groupe DA que dans le groupe DS, et le pourcentage de lésions était significativement plus élevé dans le groupe DS. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes en termes de lésions de section tendineuse du muscle piriforme et de l'obturateur interne. Le schéma chirurgical est présenté à la figure 2 ; la figure 3 illustre l'abord latéral traditionnel et la figure 4 l'abord postérieur traditionnel.
Fig. 2 1a. Section complète du tendon du petit fessier pendant la procédure DA en raison de la nécessité d'une fixation fémorale ; 1b. Section partielle du petit fessier montrant l'étendue de la lésion de son tendon et de son ventre musculaire. gt. grand trochanter ; * petit fessier.
Fig. 3 Schéma de l'approche latérale directe traditionnelle avec l'acétabulum visible à droite avec une traction appropriée
Figure 4 Exposition du muscle rotateur externe court dans une approche postérieure conventionnelle de PTH
Conclusion et implications cliniques
Français De nombreuses études antérieures n'ont montré aucune différence significative dans la durée opératoire, le contrôle de la douleur, le taux de transfusion, les pertes sanguines, la durée du séjour à l'hôpital et la marche en comparant la PTH conventionnelle à la PTH-MIS. Une étude clinique de la PTH avec accès conventionnel et de la PTH mini-invasive par Repantis et al. n'a montré aucune différence significative entre les deux, à l'exception d'une réduction significative de la douleur, et aucune différence significative dans les saignements, la tolérance à la marche ou la rééducation postopératoire. Une étude clinique de Goosen et al.
Un essai contrôlé randomisé (ECR) de Goosen et al. a montré une augmentation du score HHS moyen après une approche mini-invasive (suggérant une meilleure récupération), mais une durée opératoire plus longue et des complications périopératoires significativement plus nombreuses. Ces dernières années, de nombreuses études ont également examiné les lésions musculaires et le temps de récupération postopératoire dus à un accès chirurgical mini-invasif, mais ces questions n'ont pas encore été traitées de manière approfondie. La présente étude a également été menée sur la base de ces mêmes questions.
Dans cette étude, il a été constaté que l'approche DS causait significativement moins de lésions musculaires que l'approche DA, comme en témoignent les lésions significativement moindres du muscle petit fessier et de son tendon, du muscle vaste tenseur du fascia lata et du muscle droit fémoral. Ces lésions ont été déterminées par l'approche DA elle-même et ont été difficiles à réparer après l'intervention. S'agissant d'un spécimen cadavérique, des études cliniques sont nécessaires pour étudier en profondeur la signification clinique de ce résultat.
Date de publication : 01/11/2023
