Concernant les vis de fixation de la tête et du col fémoral, le système utilise une double vis associant vis de compression et vis de serrage. Le verrouillage combiné de ces deux vis renforce la résistance à la rotation de la tête fémorale.
Lors de l'insertion de la vis de compression, le mouvement axial de la vis de blocage est induit par le filetage occlusal entre la vis de compression et la vis de blocage. La contrainte anti-rotationnelle est ainsi transformée en compression linéaire à l'extrémité fracturée, ce qui améliore significativement la résistance à la rotation de la vis et sa capacité d'arrachement. Les deux vis sont solidement imbriquées pour éviter l'effet « Z ».
La conception de l'extrémité proximale du clou principal, similaire à celle d'une prothèse articulaire, rend le corps du clou plus compatible avec la cavité médullaire et plus en phase avec les caractéristiques biomécaniques du fémur proximal.
Étapes chirurgicales
PositionLe patient peut choisir la position latérale ou dorsale. En position dorsale, le patient est installé sur une table d'opération radiotransparente ou une table de traction orthopédique. Le côté sain est mis en adduction et fixé sur le support, tandis que le côté atteint est mis en adduction de 10° à 15° afin de faciliter l'alignement avec le canal médullaire.
Réinitialisation préciseAvant l'opération, il est important de mettre en traction le membre affecté à l'aide d'un dispositif de traction et d'ajuster la direction de la traction sous contrôle fluoroscopique afin d'obtenir une légère rotation interne et une adduction du membre. La plupart des fractures peuvent ainsi être réduites efficacement. La réduction préopératoire est cruciale : il est important de ne pas opérer trop tôt si la réduction n'est pas satisfaisante. Cela permet de gagner du temps et de faciliter l'intervention. Si la réduction est difficile, une petite incision peut être pratiquée pendant l'opération, et des instruments tels qu'une tige de poussée, un écarteur ou une pince de réduction peuvent être utilisés pour y parvenir. Pour les fractures mineures, les fragments internes et externes sont séparés, et aucun réajustement n'est nécessaire. L'extrémité fracturée se réduit automatiquement lors de la mise en place de la vis de compression pendant l'opération.
Réduction du petit trochanterLa conception du clou intramédullaire ne requiert pas la continuité du cortex médial. De manière générale, la réduction du fragment de fracture du petit trochanter n'est pas nécessaire, car la réduction fermée mini-invasive a un impact moindre sur la vascularisation du foyer fracturé et favorise la consolidation. Toutefois, la coxa varus doit être corrigée avant la mise en place de la vis, et la mise en charge postopératoire doit être différée en conséquence.
Position de l'incisionUne incision longitudinale de 3 à 5 cm est pratiquée à l'extrémité proximale de l'apex du grand trochanter, approximativement au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure. Un fil de Kirschner peut être placé sur la face externe du fémur proximal et ajusté sous contrôle fluoroscopique (amplificateur de brillance) afin d'être aligné avec l'axe longitudinal du fémur et ainsi préciser le positionnement de l'incision.
Déterminer le point d'entréeLe point d'entrée se situe légèrement en dedans de l'apex du grand trochanter, ce qui correspond à une déviation latérale de 4° de l'axe longitudinal de la cavité médullaire sur la vue frontale. Sur la vue latérale, le point d'entrée du clou se situe sur l'axe longitudinal de la cavité médullaire ;
Point d'entrée de l'aiguille
IinsérerGguidePin Fluoroscopie
Entièrement Ramassé
Étant donné que l'extrémité proximale du clou principal InterTan est relativement épaisse, son insertion ne peut être effectuée qu'après un alésage complet. L'alésage proximal doit être interrompu dès que le dispositif de retenue du foret d'alésage entre en contact avec l'outil d'entrée du canal. La nécessité d'aléser la diaphyse fémorale distale dépend de la taille du canal médullaire. Si la radiographie préopératoire révèle un canal médullaire proximal fémoral manifestement étroit, un alésoir diaphysaire fémoral doit être préparé avant l'intervention. Un alésage insuffisant rendra l'insertion de la vis difficile. Lors du vissage, il convient d'éviter tout léger mouvement des composants latéraux du clou intramédullaire, ainsi que tout choc violent sur l'extrémité distale du clou. De tels chocs pourraient facilement provoquer une fracture peropératoire ou un déplacement secondaire de la fracture après réduction.
Insérer la gaine de protection des tissus mous, percer le long du fil guide à l'aide d'un foret et élargir le canal fémoral proximal pour le clou intramédullaire (image ci-dessus) ; si la cavité médullaire est étroite, utiliser le foret mou alésé pour élargir la cavité médullaire à une largeur appropriée ; connecter le guide et insérer le clou principal InterTAN dans la cavité médullaire (ci-dessous) ;
ProximalLock
Placement des vis à bois
placement de la vis de compression
Visser dans le clou de verrouillage distal
RemoteLock
Coupe d'extrémité
Traitement postopératoire
Des antibiotiques étaient systématiquement administrés à titre préventif contre l'infection 48 heures après l'intervention ; de l'héparine calcique de bas poids moléculaire et des pompes à air étaient utilisées pour prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs, et le traitement des affections médicales sous-jacentes était poursuivi. Des radiographies standard du bassin ainsi que des radiographies de face et de profil de la hanche atteinte étaient systématiquement réalisées afin de contrôler la réduction de la fracture et la fixation interne.
Le lendemain de l'intervention, le patient était invité à effectuer des contractions isométriques du quadriceps fémoral en position semi-allongée. Le lendemain, il était invité à s'asseoir sur le lit. Le surlendemain, il effectuait activement des exercices de flexion de la hanche et du genou, toujours au lit. Aucun appui n'était autorisé sur le membre opéré. Les patients capables de le faire étaient encouragés à reprendre progressivement l'appui sur le membre opéré, dans la limite de leur tolérance, 4 semaines après l'opération. La marche avec un déambulateur et appui progressif était autorisée, en fonction du contrôle radiologique réalisé 6 à 8 semaines plus tard. Chez les patients ne pouvant marcher de façon autonome et présentant une ostéoporose sévère, la marche avec appui progressif, visible sur les radiographies, était autorisée en cas de croissance continue du cal osseux.
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Date de publication : 8 mai 2023
