La fracture du col fémoral est une lésion fréquente et potentiellement grave pour les chirurgiens orthopédistes. En raison de la fragilité de sa vascularisation, l'incidence de la pseudarthrose et de l'ostéonécrose est élevée. Le traitement optimal de cette fracture reste controversé. La plupart des spécialistes estiment qu'une arthroplastie peut être envisagée chez les patients de plus de 65 ans, tandis qu'une ostéosynthèse peut être proposée aux patients de moins de 65 ans. La fracture sous-capsulaire du col fémoral a l'impact le plus important sur la vascularisation. La fracture sous-capitale du col fémoral présente l'impact hémodynamique le plus important, et la réduction fermée et l'ostéosynthèse demeurent le traitement de référence. Une réduction efficace permet de stabiliser la fracture, de favoriser sa consolidation et de prévenir la nécrose de la tête fémorale.
Le cas suivant illustre une fracture sous-capitale du col fémoral et illustre la technique de fixation interne par déplacement fermé à l'aide d'une vis canulée.
I. Informations de base sur l'affaire
Informations sur le patient : homme de 45 ans
Motif de consultation : douleur à la hanche gauche et limitation d’activité pendant 6 heures.
Antécédents : Le patient a fait une chute en prenant un bain, ce qui a provoqué une douleur à la hanche gauche et une limitation de ses mouvements, qui n’ont pas pu être soulagées par le repos. Il a été admis dans notre hôpital avec une fracture du col du fémur gauche constatée sur les radiographies. À son arrivée, il était lucide mais abattu, se plaignant de douleurs à la hanche gauche et d’une limitation de ses mouvements. Il n’avait ni mangé ni déféqué après sa deuxième chute depuis l’accident.
II. Examen physique (examen complet du corps et examen par un spécialiste)
T 36,8 °C P 87 battements/min R 20 battements/min PA 135/85 mmHg
Développement normal, bonne nutrition, position passive, esprit clair, patient coopératif à l'examen. Peau de couleur normale, élastique, sans œdème ni éruption cutanée, sans adénopathie superficielle, ni localisée ni généralisée. Tête de taille normale, morphologie normale, sans douleur à la pression, sans masse palpable, cheveux brillants. Pupilles isocores et rondes, avec réflexe photomoteur sensible. Cou souple, trachée centrée, glande thyroïde non hypertrophiée, thorax symétrique, respiration légèrement raccourcie, auscultation cardiopulmonaire normale, contours cardiaques normaux à la percussion, fréquence cardiaque à 87 battements/min, rythme cardiaque régulier (Qi), abdomen plat et souple, sans douleur à la pression ni à la décompression. Foie et rate non palpables, reins non douloureux à la palpation. Absence d'examen des diaphragmes antérieur et postérieur, et absence de déformation de la colonne vertébrale, des membres supérieurs et du membre inférieur droit, avec mobilité normale. L'examen neurologique a révélé la présence de réflexes physiologiques et l'absence de réflexes pathologiques.
Il n'y avait pas de gonflement évident de la hanche gauche, une douleur à la pression évidente au milieu de l'aine gauche, une déformation en rotation externe raccourcie du membre inférieur gauche, une sensibilité à la palpation de l'axe longitudinal du membre inférieur gauche (+), un dysfonctionnement de la hanche gauche, la sensation et l'activité des cinq orteils du pied gauche étaient normales, et la pulsation artérielle dorsale du pied était normale.
III Examens auxiliaires
La radiographie a révélé : une fracture sous-capitale du col fémoral gauche, avec luxation de l'extrémité fracturée.
Le reste des examens biochimiques, la radiographie thoracique, la densitométrie osseuse et l'échographie couleur des veines profondes des membres inférieurs n'ont révélé aucune anomalie évidente.
IV. Diagnostic et diagnostic différentiel
D'après les antécédents de traumatisme du patient, la douleur à la hanche gauche, la limitation d'activité, l'examen physique révélant un raccourcissement et une déformation en rotation externe du membre inférieur gauche, une sensibilité inguinale marquée, une douleur à la flexion de l'axe longitudinal du membre inférieur gauche (positif), et une dysfonction de la hanche gauche, le diagnostic, confirmé par la radiographie, est clair. Une fracture du grand trochanter peut également provoquer une douleur à la hanche et une limitation d'activité, mais elle s'accompagne généralement d'un gonflement local important, d'un point de pression situé au niveau du grand trochanter et d'un angle de rotation externe plus marqué, ce qui permet de la différencier.
V Traitement
Une réduction fermée et une fixation interne par clou creux ont été réalisées après un examen complet.
Le film préopératoire est le suivant
La manœuvre de rotation interne et de traction du membre affecté, associée à une légère abduction de ce même membre après la restauration, et la fluoroscopie ont montré une bonne restauration.
Une broche de Kirschner a été placée à la surface du corps en direction du col fémoral pour la fluoroscopie, et une petite incision cutanée a été pratiquée en fonction de l'emplacement de l'extrémité de la broche.
Une broche de guidage est insérée dans le col fémoral, parallèlement à la surface du corps et dans la direction de la broche de Kirschner, tout en maintenant une inclinaison antérieure d'environ 15 degrés, puis une fluoroscopie est réalisée.
La deuxième broche de guidage est insérée à travers l'éperon fémoral à l'aide d'un guide parallèle à la face inférieure de la direction de la première broche de guidage.
Une troisième aiguille est insérée parallèlement à l'arrière de la première aiguille via le guide.
L'imagerie fluoroscopique latérale en position de grenouille a permis de visualiser les trois broches de Kirschner positionnées dans le col fémoral.
Percez des trous dans la direction de la broche de guidage, mesurez la profondeur, puis sélectionnez la longueur appropriée du clou creux vissé le long de la broche de guidage. Il est recommandé de visser d'abord le clou creux dans l'épine fémorale, ce qui peut éviter la perte de réinitialisation.
Vissez les deux autres vis canulées l'une après l'autre et regardez à travers.
Incision cutanée
Film de contrôle postopératoire
Compte tenu de l'âge du patient, du type de fracture et de la qualité osseuse, la fixation interne par clou creux à réduction fermée a été privilégiée, car elle présente les avantages suivants : faible traumatisme, effet de fixation sûr, opération simple et facile à maîtriser, possibilité de compression motorisée, structure creuse propice à la décompression intracrânienne et taux de guérison de la fracture élevé.
Résumé
1 Le placement des aiguilles de Kirschner sur la surface du corps sous fluoroscopie est propice à la détermination du point et de la direction d'insertion de l'aiguille ainsi que de l'étendue de l'incision cutanée ;
2 Les trois broches de Kirschner doivent être aussi parallèles, en zigzag inversé et proches du bord que possible, ce qui favorise la stabilisation de la fracture et la compression par glissement ultérieure ;
3 Le point d’entrée de la broche de Kirschner inférieure doit être sélectionné au niveau de la crête fémorale latérale la plus proéminente afin de garantir que la broche se trouve au milieu du col fémoral, tandis que les extrémités des deux broches supérieures peuvent être glissées d’avant en arrière le long de la crête la plus proéminente pour faciliter l’adhérence ;
4 Ne pas enfoncer la broche de Kirschner trop profondément en une seule fois pour éviter de pénétrer la surface articulaire, le foret peut être foré à travers la ligne de fracture, l'une pour éviter de percer la tête fémorale et l'autre pour favoriser la compression du clou creux ;
5 Les vis creuses sont vissées presque complètement, puis légèrement à travers. Vérifiez que la longueur de la vis creuse est précise. Si la longueur n'est pas trop importante, essayez d'éviter les remplacements fréquents de vis. En cas d'ostéoporose, le remplacement des vis rend pratiquement la fixation inefficace. Pour le pronostic du patient, une fixation efficace des vis est préférable, mais une longueur de vis légèrement inférieure à celle d'une fixation inefficace est bien meilleure !
Date de publication : 15 janvier 2024
