Il existe deux types de techniques chirurgicales : l’ostéosynthèse par plaque et par broches intramédullaires. La première comprend les vis de plaque classiques et les vis de compression du système AO, tandis que la seconde inclut les broches rétrogrades fermées ou ouvertes. Le choix dépend de la localisation et du type de fracture.
La fixation par broche intramédullaire présente l'avantage d'une faible exposition, d'un moindre dérapage, d'une fixation stable et de l'absence de nécessité de fixation externe. Elle convient aux fractures du tiers moyen et du tiers supérieur du fémur, aux fractures multisegmentaires et aux fractures pathologiques. En revanche, pour les fractures du tiers inférieur, la grande cavité médullaire et la présence d'os spongieux rendent difficile le contrôle de la rotation de la broche et la fixation est instable. Bien qu'un renforcement par vis soit possible, l'utilisation de plaques et de vis en acier est préférable.
I. Fixation interne ouverte pour fracture de la diaphyse fémorale avec clou intramédullaire
(1) Incision : Une incision latérale ou postéro-latérale fémorale est réalisée centrée sur le site de fracture, d'une longueur de 10 à 12 cm, coupant la peau et le large fascia et révélant le muscle fémoral latéral.
L'incision latérale est pratiquée sur la ligne située entre le grand trochanter et le condyle latéral du fémur, et l'incision cutanée de l'incision postéro-latérale est la même ou légèrement plus tardive, la principale différence étant que l'incision latérale divise le muscle vaste latéral, tandis que l'incision postéro-latérale pénètre dans l'intervalle postérieur du muscle vaste latéral à travers le muscle vaste latéral. (Fig. 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2).
L'incision antérolatérale, en revanche, est réalisée le long de la ligne allant de l'épine iliaque antéro-supérieure au bord externe de la rotule, et est abordée par le muscle fémoral latéral et le muscle droit fémoral, ce qui peut endommager le muscle fémoral intermédiaire et les branches nerveuses du muscle fémoral latéral et les branches de l'artère du rotateur fémoral externe, et est donc rarement ou jamais utilisée (Fig. 3.5.5.2-3).
(2) Exposition : Séparer et tirer vers l’avant le muscle fémoral latéral et l’aborder à son intervalle avec le biceps fémoral, ou sectionner et séparer directement le muscle fémoral latéral (risque de saignement plus important). Inciser le périoste pour exposer les extrémités fracturées supérieure et inférieure du fémur, et dégager le champ opératoire autant que possible pour l’observer et le réduire, en préservant au maximum les tissus mous.
(3) Réparation de la fixation interne : Adduire le membre atteint, exposer l'extrémité proximale fracturée, insérer l'aiguille intramédullaire en forme de fleur de prunier ou en V et vérifier son diamètre. En cas de rétrécissement du canal médullaire, un écarteur médullaire peut être utilisé pour le réparer et l'élargir, afin de faciliter l'insertion et le retrait de l'aiguille. Fixer l'extrémité proximale fracturée à l'aide d'un porte-aiguille, insérer l'aiguille intramédullaire par voie rétrograde, en pénétrant le fémur par le grand trochanter. Lorsque l'extrémité de l'aiguille affleure la peau, pratiquer une petite incision de 3 cm à cet endroit et poursuivre l'insertion de l'aiguille intramédullaire jusqu'à ce qu'elle soit visible à l'extérieur de la peau. Retirer l'aiguille intramédullaire, la réorienter, la faire passer par le foramen du grand trochanter, puis l'insérer proximalement jusqu'au plan de la section transversale. Les aiguilles intramédullaires améliorées possèdent des extrémités arrondies et petites munies d'orifices d'extraction. Il n'est alors plus nécessaire de les retirer et de changer de direction ; l'aiguille peut être extraite puis réinsérée en une seule fois. Il est également possible d'insérer l'aiguille par voie rétrograde à l'aide d'une broche de guidage et de la faire apparaître à l'extérieur de l'incision du grand trochanter, puis d'insérer la broche intramédullaire dans le canal médullaire.
Poursuite de la réduction de la fracture. L'alignement anatomique peut être obtenu en utilisant l'effet de levier de la broche intramédullaire proximale, combiné à un pivotement osseux, une traction et un repositionnement de la fracture. La fixation est réalisée à l'aide d'un porte-broche, puis la broche intramédullaire est enfoncée de manière à ce que son orifice d'extraction soit orienté postérieurement pour épouser la courbure fémorale. L'extrémité de l'aiguille doit atteindre la partie appropriée de l'extrémité distale de la fracture, sans traverser le cartilage, et doit rester à 2 cm du trochanter afin de pouvoir être retirée ultérieurement (Fig. 3.5.5.2-4).
Après la fixation, effectuez une mobilisation passive du membre et observez toute instabilité. Si nécessaire, remplacez l'aiguille intramédullaire plus épaisse, celle-ci peut être retirée et remise en place. En cas de léger desserrement et d'instabilité, une vis peut être ajoutée pour renforcer la fixation (Fig. 3.5.5.2-4).
La plaie a finalement été rincée et suturée par plans. Une botte plâtrée anti-rotation externe a été mise en place.
Fixation interne par plaque et vis II
La fixation interne par vis à plaque d'acier peut être utilisée sur toute la longueur de la tige fémorale, mais le tiers inférieur, du fait de la largeur de la cavité médullaire, s'y prête mieux. On peut utiliser une plaque d'acier standard ou une plaque de compression AO. Cette dernière offre une fixation plus solide et plus ferme sans nécessiter de fixation externe. Cependant, aucune de ces deux techniques ne permet d'éviter l'effet de masquage des contraintes ni de respecter le principe d'équivalence de résistance, ce qui doit être amélioré.
Cette méthode présente une plus grande étendue de pelage, une fixation interne plus importante, influençant la cicatrisation, et comporte également des inconvénients.
En cas d'absence de broches intramédullaires, de courbure médullaire ancienne ou d'une grande partie de la fracture infranchissable, le tiers inférieur de la fracture est plus adaptable.
(1)Incision latérale fémorale ou latérale postérieure.
(2)(2) Après exposition de la fracture, et selon les circonstances, celle-ci doit être ajustée et fixée par plaque vissée. La plaque doit être placée du côté latéral soumis à la tension, les vis traversant le cortex des deux côtés, et la longueur de la plaque doit être de 4 à 5 fois le diamètre de l'os au niveau du foyer de fracture. La longueur de la plaque est de 4 à 8 fois le diamètre de l'os fracturé. Les plaques à 6 ou 8 trous sont couramment utilisées pour le fémur. Les grands fragments osseux comminutifs peuvent être fixés par des vis supplémentaires, et un grand nombre de greffons osseux peuvent être placés simultanément du côté médial de la fracture comminutive (Fig. 3.5.5.2-5).
Rincer et refermer par plans. Selon le type de vis utilisées, on a décidé d'appliquer ou non une fixation externe plâtrée.
Date de publication : 27 mars 2024
