Actualités - Procédure de fixation interne par plaque fémorale

Il existe deux types de méthodes chirurgicales : les vis à plaque et les broches centromédullaires. Les premières incluent les vis à plaque générales et les vis à plaque de compression du système AO, et les secondes incluent les broches rétrogrades fermées et ouvertes ou rétrogrades. Le choix dépend du site et du type de fracture.
La fixation par broche centromédullaire présente les avantages d'une faible exposition, d'un moindre décollement, d'une fixation stable et de l'absence de fixation externe. Elle convient aux fractures du tiers moyen et du tiers supérieur du fémur, aux fractures multisegmentaires et aux fractures pathologiques. Pour les fractures du tiers inférieur, en raison de la grande cavité médullaire et de la présence importante d'os spongieux, la rotation de la broche centromédullaire est difficile à contrôler et la fixation n'est pas sûre. Bien qu'elle puisse être renforcée par des vis, l'utilisation de vis à plaque d'acier est plus adaptée.

I Fixation ouverte-interne pour fracture de la diaphyse du fémur avec clou centromédullaire
(1) Incision : Une incision fémorale latérale ou postérieure est pratiquée centrée sur le site de fracture, d'une longueur de 10 à 12 cm, coupant la peau et le large fascia et révélant le muscle fémoral latéral.
L'incision latérale est pratiquée sur la ligne entre le grand trochanter et le condyle latéral du fémur, et l'incision cutanée de l'incision latérale postérieure est la même ou légèrement plus tardive, la principale différence étant que l'incision latérale divise le muscle vaste latéral, tandis que l'incision latérale postérieure pénètre dans l'intervalle postérieur du muscle vaste latéral à travers le muscle vaste latéral.（Fig 3.5.5.2-1，3.5.5.2-2）.

L'incision antérolatérale, quant à elle, est pratiquée à travers la ligne allant de l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu'au bord externe de la rotule, et est accessible par le muscle fémoral latéral et le muscle droit fémoral, ce qui peut blesser le muscle fémoral intermédiaire et les branches nerveuses du muscle fémoral latéral et les branches de l'artère rotateur fémoral externe, et est donc rarement ou jamais utilisée （Fig 3.5.5.2-3）.

(2) Exposition : Séparer et tirer le muscle fémoral latéral vers l'avant et le pénétrer à l'intervalle avec le biceps fémoral, ou couper et séparer directement le muscle fémoral latéral, mais le saignement est plus important. Couper le périoste pour révéler les extrémités supérieure et inférieure cassées de la fracture du fémur, et révéler l'étendue de la fracture afin qu'elle puisse être observée et restaurée, en éliminant le plus possible les tissus mous.
(3) Réparation de la fixation interne : Adduction du membre affecté, exposition de l’extrémité proximale cassée, insertion de l’aiguille intramédullaire en forme de fleur de prunier ou en V, et vérification de l’épaisseur de l’aiguille. En cas de rétrécissement de la cavité médullaire, l’expanseur de cavité médullaire peut être utilisé pour réparer et élargir correctement la cavité, afin d’éviter que l’aiguille ne puisse pénétrer et être retirée. Fixation de l’extrémité proximale cassée avec un porte-os, insertion rétrograde de l’aiguille intramédullaire, pénétration du fémur par le grand trochanter. Lorsque l’extrémité de l’aiguille remonte la peau, pratiquez une petite incision de 3 cm à cet endroit et poursuivez l’insertion jusqu’à ce qu’elle soit exposée. L’aiguille intramédullaire est retirée, redirigée, passée à travers le foramen par le grand trochanter, puis insérée proximalement dans le plan de la section transversale. Les aiguilles intramédullaires améliorées possèdent de petites extrémités arrondies percées de trous d'extraction. Il n'est donc pas nécessaire de les retirer et de les changer de direction ; l'aiguille peut être retirée puis réinsérée une fois. Il est également possible d'insérer l'aiguille rétrogradement à l'aide d'une broche guide, exposée à l'extérieur de l'incision du grand trochanter, puis d'insérer la broche intramédullaire dans la cavité médullaire.
Restauration complémentaire de la fracture. L'alignement anatomique peut être obtenu en utilisant l'effet de levier de la broche centromédullaire proximale, associé à un pivotement osseux, une traction et un scellement de la fracture. La fixation est réalisée à l'aide d'un porte-os, puis la broche centromédullaire est enfoncée de manière à ce que son orifice d'extraction soit orienté vers l'arrière afin d'épouser la courbure fémorale. L'extrémité de l'aiguille doit atteindre la partie distale de la fracture, sans traverser la couche cartilagineuse, et l'extrémité de l'aiguille doit rester à 2 cm du trochanter, afin de pouvoir être retirée ultérieurement. (Fig. 3.5.5.2-4)

Après la fixation, essayez de bouger passivement le membre et observez toute instabilité. Si nécessaire, remplacez l'aiguille intramédullaire plus épaisse. En cas de léger desserrement et d'instabilité, une vis peut être ajoutée pour renforcer la fixation. (Fig. 3.5.5.2-4)
La plaie a finalement été nettoyée et refermée par couches. Un plâtre anti-rotation externe a été posé.
Vis de fixation interne pour plaque II
La fixation interne par vis à plaque d'acier peut être utilisée sur toutes les parties de la tige fémorale, mais le tiers inférieur est plus adapté à ce type de fixation en raison de la large cavité médullaire. On peut utiliser une plaque d'acier standard ou une plaque d'acier de compression AO. Cette dernière est plus solide et plus solidement fixée sans fixation externe. Cependant, aucune de ces deux méthodes ne permet d'éviter le masquage des contraintes et de respecter le principe d'équivalence de résistance, qui doit être amélioré.
Cette méthode a une plus grande portée de pelage, une fixation interne plus importante, affectant la guérison, et présente également des défauts.
Lorsqu'il y a un manque de broches intramédullaires, les conditions de courbure médullaire d'une ancienne fracture ou d'une grande partie de l'infranchissable et du tiers inférieur de la fracture sont plus adaptables.
(1)Incision fémorale latérale ou latérale postérieure.
(2)(2) Exposition de la fracture et, selon les circonstances, ajustement et fixation interne à l'aide de vis de plaque. La plaque doit être placée du côté de la tension latérale, les vis doivent traverser la corticale des deux côtés et sa longueur doit être de 4 à 5 fois le diamètre de l'os au niveau du site de fracture. La longueur de la plaque est de 4 à 8 fois le diamètre de l'os fracturé. Des plaques à 6 à 8 trous sont couramment utilisées pour le fémur. Les gros fragments osseux comminutifs peuvent être fixés avec des vis supplémentaires, et un grand nombre de greffons osseux peuvent être placés simultanément sur le côté médial de la fracture comminutive. (Fig. 3.5.5.2-5)