Lors du choix d'un plan de traitement pour les fractures distales du tibia, la fixation externe peut être utilisée comme fixation temporaire pour les fractures accompagnées de lésions graves des tissus mous.
Indications :
Fixation temporaire « contrôle des dommages » des fractures avec lésions importantes des tissus mous, telles que les fractures ouvertes ou les fractures fermées avec gonflement important des tissus mous.
Traitement définitif des fractures contaminées, infectées ou des fractures avec lésions graves des tissus mous.
Examine :
État des tissus mous : ① Plaie ouverte ; ② Contusion grave des tissus mous, œdème des tissus mous. Vérifier l’état neurovasculaire et consigner soigneusement les données.
Imagerie : radiographies de face et de profil du tibia, et radiographies des points d’acupuncture de face, de profil et de la cheville. En cas de suspicion de fracture intra-articulaire, un scanner de la voûte tibiale doit être réalisé.
Aanatomie :·
La « zone de sécurité » anatomique pour le placement des broches de fixation externe a été définie en fonction de différents niveaux de section transversale.
La métaphyse proximale du tibia offre une zone de sécurité antérieure en forme d'arc de 220° où des broches de fixation externe peuvent être placées.
D'autres parties du tibia offrent une zone d'insertion d'aiguille antéro-médiale sûre dans la plage de 120°~140°.
Stechnique chirurgicale
Position : Le patient est allongé sur le dos sur une table d’opération transparente aux rayons X. Un coussin ou une tablette est placé sous le membre affecté pour maintenir la position. Le placement du coussin sous la hanche homolatérale permet une rotation interne du membre affecté sans rotation externe excessive.
Aapproche
Dans la plupart des cas, de petites incisions sont pratiquées dans le tibia, le calcanéum et le premier métatarsien pour placer les broches de fixation externe.
Les fractures du péroné sont plus facilement fixées à partir du bord sous-cutané latéral palpable.
Les fractures de la voûte tibiale impliquant l'articulation peuvent être fixées par voie percutanée. Si l'état des tissus mous le permet, et si nécessaire, une voie d'abord antérolatérale ou médiale classique peut être utilisée. Si la fixation externe n'est utilisée que temporairement, le point d'entrée de l'aiguille de fixation externe doit être éloigné de la zone de fixation définitive par clou afin d'éviter toute contamination des tissus mous. La fixation précoce du péroné et des fragments intra-articulaires facilite la fixation définitive ultérieure.
Précautions
Soyez vigilant quant au trajet des broches de fixation externe lors de la fixation définitive ultérieure du champ opératoire, car la contamination des tissus entraînera inévitablement des complications postopératoires. Les voies d'abord antérolatérales ou médiales classiques, associées à un œdème important des tissus mous, peuvent également engendrer de graves complications de cicatrisation.
Réduction et fixation des fractures du péroné :
Lorsque l'état des tissus mous le permet, les fractures du péroné sont traitées en premier. La fracture est réduite et fixée par une incision latérale, généralement à l'aide de vis de compression de 3,5 mm et d'une plaque tubulaire 1/3 de 3,5 mm, ou d'une plaque LCDC de 3,5 mm et de vis. Une fois le péroné réduit et fixé anatomiquement, il sert de référence pour rétablir la longueur du tibia et corriger la déformation rotationnelle de la fracture.
Précautions
Un œdème important des tissus mous ou une plaie ouverte grave peuvent également empêcher la fixation primaire du péroné. Il convient d'être prudent lors de la fixation des fractures proximales du péroné et de veiller à ne pas léser le nerf fibulaire superficiel proximal.
Fractures du tibia : réduction et fixation interne
Les fractures intra-articulaires de la voûte tibiale doivent être réduites sous contrôle visuel direct par voie antérolatérale ou médiale du tibia distal, ou par réduction manuelle indirecte sous fluoroscopie.
Lors de la mise en place de la vis de compression, le fragment fracturé doit d'abord être fixé à l'aide d'une broche de Kirschner.
La réduction et la fixation précoces des fractures intra-articulaires permettent le recours à des techniques mini-invasives et une plus grande flexibilité pour la fixation définitive secondaire. Des lésions des tissus mous importantes, telles qu'un œdème marqué ou des lésions sévères, peuvent empêcher la fixation précoce des fragments intra-articulaires.
Fractures du tibia : fixation externe transarticulaire
Un fixateur externe à articulations croisées peut être utilisé.
Conformément aux exigences de la méthode de fixation définitive en deuxième étape, deux broches de fixation externe semi-filetées de 5 mm ont été insérées par voie percutanée ou par de petites incisions sur la surface médiale ou antérolatérale du tibia à l'extrémité proximale de la fracture.
Commencez par disséquer grossièrement jusqu'à la surface de l'os, puis protégez les tissus environnants avec une gaine de protection des tissus mous, puis percez, taraudez et enfoncez la vis à travers la gaine.
Les broches de fixation externe à l'extrémité distale de la fracture peuvent être placées sur le fragment tibial distal, le calcanéum et le premier métatarsien, ou le col du talus.
Les broches de fixation externe transcalcanéennes doivent être placées au niveau de la tubérosité calcanéenne, de la partie médiale à la partie latérale, afin d'éviter d'endommager les structures neurovasculaires médiales.
La broche de fixation externe du premier métatarsien doit être placée sur la surface antéro-médiale de la base du premier métatarsien.
Il est parfois possible de placer une broche de fixation externe en position antérolatérale à travers l'incision du sinus tarsien.
Ensuite, le tibia distal a été repositionné et la ligne de force a été ajustée par fluoroscopie peropératoire, puis le fixateur externe a été assemblé.
Lors du réglage du fixateur externe, desserrez le clip de connexion, effectuez une traction longitudinale et procédez à une réduction manuelle douce sous contrôle fluoroscopique afin de repositionner le fragment fracturé. L'opérateur maintient ensuite la position pendant que l'assistant resserre les clips de connexion.
Mpoint
Si la fixation externe n'est pas un traitement définitif, le trajet de l'aiguille de fixation doit être éloigné de la zone de fixation définitive lors de la planification opératoire, afin de ne pas interférer avec le champ opératoire. La stabilité de la fixation externe peut être améliorée en augmentant l'espacement des broches de fixation au niveau de chaque foyer de fracture, en augmentant leur diamètre, leur nombre et celui des entretoises, en ajoutant des points de fixation au niveau de l'articulation de la cheville, et en élargissant le plan de fixation ou en utilisant un fixateur externe annulaire. Un alignement correcteur adéquat doit être assuré lors des phases antéro-postérieure et latérale.
Fractures du tibia : fixation externe non articulaire
Il est parfois possible d'utiliser un fixateur externe ne couvrant pas l'articulation. Si le fragment tibial distal est suffisamment volumineux pour accueillir des broches de fixation externe semi-filetées, un fixateur externe simple peut être employé. Chez les patients présentant de petits fragments de fracture métaphysaire, un fixateur externe hybride, composé d'une broche de fixation externe semi-filetée proximale et d'un fil de Kirschner fin distal, constitue une technique de traitement temporaire ou définitive. La prudence est de mise lors de l'utilisation de fixateurs externes non transarticulaires pour les fractures avec contamination des tissus mous. L'élimination de ces tissus contaminés, le débridement du trajet de l'aiguille et l'immobilisation du membre dans un plâtre jusqu'à cicatrisation complète sont généralement nécessaires avant de procéder à l'immobilisation définitive.
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Date de publication : 10 février 2023
