Lors du choix d'un plan de traitement pour les fractures du tibia distal, la fixation externe peut être utilisée comme fixation temporaire pour les fractures avec lésions graves des tissus mous.
Indications :
Fixation temporaire de « contrôle des dommages » des fractures avec lésion importante des tissus mous, telles que les fractures ouvertes ou les fractures fermées avec gonflement important des tissus mous.
Traitement définitif des fractures contaminées, infectées ou avec lésion grave des tissus mous.
Eexaminer:
État des tissus mous : 1. Plaie ouverte ; 2. Contusion grave des tissus mous, gonflement des tissus mous. Vérifier l'état neurovasculaire et consigner soigneusement l'information.
Imagerie : Radiographies antéropostérieures et latérales du tibia, et points d'acupuncture antéropostérieurs, latéraux et de la cheville. En cas de suspicion de fracture intra-articulaire, un scanner de la voûte tibiale doit être réalisé.
Aanatomie:·
La « zone de sécurité » anatomique pour le placement des broches de fixation externe a été définie en fonction de différents niveaux de section transversale.
La métaphyse proximale du tibia offre une zone de sécurité en forme d'arc antérieur de 220° où des broches de fixation externes peuvent être placées.
D'autres parties du tibia offrent une zone d'insertion d'aiguille antéro-médiale sûre dans la plage de 120° à 140°.
Stechnique chirurgicale
Position : Le patient est allongé sur une table d'opération radiotransparente, et des éléments tels qu'un coussin ou une étagère sont placés sous le membre affecté pour maintenir la position. Le placement du coussin sous la hanche ipsilatérale permet une rotation interne du membre affecté sans rotation externe excessive.
Aapproche
Dans la plupart des cas, de petites incisions sont pratiquées dans le tibia, le calcanéum et le premier métatarsien pour placer des broches de fixation externes.··
Les fractures du péroné sont plus facilement réparées à partir du bord sous-cutané latéral palpable.
Les fractures de la voûte tibiale impliquant l'articulation peuvent être fixées par voie percutanée. Si l'état des tissus mous le permet, et si nécessaire, une approche antérolatérale ou médiale classique peut être utilisée pour la fixation. Si la fixation externe n'est utilisée qu'à titre temporaire, le point d'entrée de l'aiguille doit être éloigné de la zone de fixation finale du clou afin d'éviter toute contamination des tissus mous. Une fixation précoce du péroné et des fragments intra-articulaires facilite la fixation définitive ultérieure.
Précautions
Soyez vigilant quant au trajet de la broche de fixation externe pour la fixation définitive ultérieure du champ opératoire, car la contamination des tissus entraînera inévitablement des complications postopératoires. Les approches antérolatérales ou médiales régulières avec un gonflement important des tissus mous peuvent également entraîner de graves complications de cicatrisation.
Réduction et fixation des fractures du péroné :
Lorsque l'état des tissus mous le permet, les fractures du péroné sont traitées en priorité. La fracture du péroné est réduite et fixée par l'incision fibulaire latérale, généralement à l'aide de vis céphaliques de 3,5 mm et d'une plaque tubulaire de 1/3 de 3,5 mm, ou d'une plaque et de vis LCDC de 3,5 mm. Une fois la fibula anatomiquement réduite et fixée, elle peut servir de référence pour restaurer la longueur du tibia et corriger la déformation rotatoire de la fracture tibiale.
Précautions
Un gonflement important des tissus mous ou une plaie ouverte grave peuvent également empêcher la fixation primaire du péroné. Il faut veiller à ne pas fixer les fractures du péroné proximal et à ne pas léser le nerf péronier superficiel proximal.
Fractures du tibia : réduction et fixation interne
Les fractures intra-articulaires de la voûte tibiale doivent être réduites sous vision directe par voie antérolatérale ou médiale du tibia distal, ou par réduction manuelle indirecte sous fluoroscopie.
Lors de l'enfoncement de la vis tire-fond, le fragment de fracture doit d'abord être fixé avec un fil de Kirschner.
La réduction et la fixation précoces des fractures intra-articulaires permettent des techniques mini-invasives et une plus grande flexibilité dans la fixation définitive secondaire. Des affections des tissus mous défavorables, telles qu'un gonflement important ou des lésions sévères des tissus mous, peuvent empêcher la fixation précoce des fragments intra-articulaires.
Fractures du tibia : fixation externe transarticulaire
Un fixateur externe à articulation croisée peut être utilisé.
Conformément aux exigences de la méthode de fixation définitive de deuxième étape, deux broches de fixation externes à demi-filetage de 5 mm ont été insérées par voie percutanée ou par de petites incisions sur la surface médiale ou antérolatérale du tibia à l'extrémité proximale de la fracture.
Commencez par disséquer brutalement jusqu'à la surface de l'os, puis protégez les tissus environnants avec un manchon de protection des tissus mous, puis percez, taraudez et enfoncez la vis à travers le manchon.
Les broches de fixation externes à l'extrémité distale de la fracture peuvent être placées sur le fragment tibial distal, le calcanéum et le premier métatarsien, ou le col du talus.
Les broches de fixation externes transcalcanéennes doivent être placées au niveau de la tubérosité calcanéenne de médial à latéral pour éviter d'endommager les structures neurovasculaires médiales.
La broche de fixation externe du premier métatarsien doit être placée sur la surface antéro-médiale de la base du premier métatarsien.
Parfois, une broche de fixation externe peut être placée antérolatéralement à travers l'incision du sinus tarsien.
Ensuite, le tibia distal a été réinitialisé et la ligne de force a été ajustée par fluoroscopie peropératoire, et le fixateur externe a été assemblé.
Lors du réglage du fixateur externe, desserrez le clip de connexion, effectuez une traction longitudinale et effectuez une réduction manuelle douce sous fluoroscopie pour ajuster la position du fragment de fracture. L'opérateur maintient ensuite la position pendant que l'assistant resserre les clips de connexion.
Mpoint ain
Si la fixation externe n'est pas un traitement définitif, le trajet de l'aiguille de fixation externe doit être éloigné de la zone de fixation définitive lors de la planification opératoire, afin de ne pas polluer le champ opératoire futur. La stabilité de la fixation externe peut être améliorée en augmentant l'espacement des broches de fixation sur chaque site de fracture, en augmentant leur diamètre, en augmentant le nombre de broches de fixation et d'entretoises, en ajoutant des points de fixation sur l'articulation de la cheville et en élargissant le plan de fixation ou en utilisant un fixateur externe annulaire. Un alignement correcteur adéquat doit être assuré lors des phases antéro-postérieure et latérale.
Fractures du tibia : fixation externe non trans-articulaire
Il est parfois possible d'utiliser un fixateur externe non transarticulaire. Si le fragment tibial distal est suffisamment large pour accueillir des broches de fixation externe à demi-filetage, un fixateur externe simple peut être utilisé. Chez les patients présentant de petits fragments de fracture métaphysaire, un fixateur externe hybride, composé d'une broche de fixation externe proximale à demi-filetage et d'une broche de Kirschner distale fine, est utile comme traitement temporaire ou définitif. La prudence est de mise lors de l'utilisation de fixateurs externes non transarticulaires pour les fractures avec contamination des tissus mous. L'ablation de ces tissus contaminés, le débridement du trajet de l'aiguille et l'immobilisation du membre dans un plâtre jusqu'à bonne cicatrisation sont généralement nécessaires avant de pouvoir procéder à une immobilisation définitive.
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Date de publication : 10 février 2023
