Voie chirurgicale d'exposition dorsale de l'omoplate

Anatomie appliquée

En avant de l'omoplate se trouve la fosse sous-scapulaire, point d'insertion du muscle sous-scapulaire. En arrière se trouve la crête scapulaire, qui s'étend vers l'extérieur et légèrement vers le haut et se divise en fosse supra-épineuse et fosse infra-épineuse, pour l'insertion respective des muscles supra-épineux et infra-épineux. L'extrémité externe de la crête scapulaire est l'acromion, qui forme l'articulation acromio-claviculaire avec l'extrémité acromiale de la clavicule grâce à une longue surface articulaire ovoïde. Le bord supérieur de la crête scapulaire présente une petite échancrure en forme de U, traversée par un ligament supra-scapulaire transverse, court mais résistant, sous lequel passe le nerf supra-scapulaire et au-dessus duquel passe l'artère supra-scapulaire. Le bord latéral (bord axillaire) de la crête scapulaire est le plus épais et se dirige vers l'extérieur jusqu'à la racine du col de la scapula, où il forme une encoche glénoïde avec le bord de la glène de l'articulation de l'épaule.

· Indications

1. Résection des tumeurs bénignes de l'omoplate.

2. Excision locale d'une tumeur maligne de l'omoplate.

3. Omoplate haute et autres déformations.

4. Ablation de l'os nécrosé dans l'ostéomyélite scapulaire.

5. Syndrome de compression du nerf suprascapulaire.

· Position du corps

Position semi-ventrale, inclinée à 30° par rapport au lit. Le membre supérieur concerné est enveloppé d'un champ stérile afin de pouvoir être mobilisé à tout moment pendant l'intervention.

Étapes opératoires

1. Une incision transversale est généralement pratiquée le long de la crête scapulaire, au niveau de la fosse supra-épineuse et de la partie supérieure de la fosse infra-épineuse. Une incision longitudinale peut être réalisée le long du bord médial de l'omoplate ou du côté médial de la fosse subscapulaire. Ces incisions transversale et longitudinale peuvent être combinées pour former une incision en L, en L inversé ou en première classe, selon la nécessité de visualiser les différentes parties de l'omoplate. Si seuls les angles supérieur et inférieur de l'omoplate doivent être exposés, de petites incisions peuvent être pratiquées dans les zones correspondantes (Figure 7-1-5(1)).

2. Inciser les fascias superficiel et profond. Les muscles insérés sur la crête scapulaire et le bord médial sont incisés transversalement ou longitudinalement dans le sens de l'incision (Fig. 7-1-5(2)). Si la fosse supra-épineuse doit être exposée, les fibres du muscle trapèze moyen sont incisées en premier. Le périoste est incisé contre la surface osseuse de la gonade scapulaire, avec une fine couche de graisse entre les deux, et la fosse supra-épineuse est entièrement exposée par dissection sous-périostée du muscle supra-épineux, ainsi que du muscle trapèze sus-jacent. Lors de l'incision des fibres supérieures du muscle trapèze, il convient de veiller à ne pas léser le nerf parasympathique.

3. Pour exposer le nerf suprascapulaire, seules les fibres de la partie supérieure moyenne du muscle trapèze peuvent être tirées vers le haut, tandis que le muscle supra-épineux peut être délicatement tiré vers le bas sans être disséqué. La structure blanche et brillante ainsi visible est le ligament transverse suprascapulaire. Une fois les vaisseaux et les nerfs suprascapulaires identifiés et protégés, le ligament transverse suprascapulaire peut être sectionné, et l'échancrure scapulaire peut être explorée à la recherche de structures anormales. Le nerf suprascapulaire peut alors être libéré. ​​Enfin, le muscle trapèze disséqué est suturé afin d'être fixé à l'omoplate.

4. Si la partie supérieure de la fosse infraspinatus doit être exposée, les fibres inférieures et moyennes du muscle trapèze et du muscle deltoïde peuvent être incisées au début de la crête scapulaire et rétractées vers le haut et vers le bas (Fig. 7-1-5(3)), et après que le muscle infraspinatus a été exposé, il peut être décollé sous-périosté (Fig. 7-1-5(4)). Lorsqu'on s'approche de l'extrémité supérieure du bord axillaire de la gonade scapulaire (c'est-à-dire sous la glène), il faut faire attention au nerf axillaire et à l'artère humérale rotatoire postérieure qui passent par le foramen quadrilatéral entouré par le petit rond, le grand rond, la longue tête du triceps et le col chirurgical de l'humérus, ainsi qu'à l'artère scapulaire rotatoire qui passe par le foramen triangulaire entouré par les trois premiers, afin de ne pas les blesser (Fig. 7-1-5(5)).

5. Pour exposer le bord médial de l'omoplate, après avoir incisé les fibres du muscle trapèze, les muscles trapèze et supra-épineux sont rétractés vers le haut et vers l'extérieur par décollement sous-périosté afin d'exposer la partie médiale de la fosse supra-épineuse et la partie supérieure du bord médial ; et les muscles trapèze et infra-épineux, ainsi que le muscle vaste latéral attaché à l'angle inférieur de l'omoplate, sont décollés sous-périostés afin d'exposer la partie médiale de la fosse infra-épineuse, l'angle inférieur de l'omoplate et la partie inférieure du bord médial.

Figure 7-1-5 Trajet d'exposition dorsale de l'omoplate

(1) Incision ; (2) incision de la ligne musculaire ; (3) section du deltoïde de la crête scapulaire ; (4) soulèvement du deltoïde pour exposer l’infra-épineux et le petit rond ; (5) décollement de l’infra-épineux pour exposer la face dorsale de l’omoplate avec anastomose vasculaire.

6. Si la fosse sous-scapulaire doit être exposée, les muscles insérés sur la couche interne du bord médial, à savoir le scapulaire, les rhomboïdes et le dentelé antérieur, doivent être décollés simultanément, permettant ainsi de soulever l'omoplate. Lors de la libération du bord médial, il convient de veiller à protéger la branche descendante de l'artère carotide transverse et le nerf dorsal de l'omoplate. La branche descendante de l'artère carotide transverse naît du tronc thyroïdien et chemine de l'angle supérieur à l'angle inférieur de l'omoplate en passant par le scapulaire tenuissimus, le rhomboïde et le dentelé antérieur. L'artère de la rotule forme un riche réseau vasculaire dans la partie dorsale de l'omoplate ; elle doit donc être fermement adhérente à la surface osseuse lors du décollement sous-périosté.