Actuellement, pour la fixation interne des fractures du radius distal, différents systèmes de plaques de verrouillage anatomiques sont utilisés en clinique.Ces fixations internes offrent une meilleure solution pour certains types de fractures complexes et, d'une certaine manière, élargissent les indications chirurgicales pour les fractures instables du radius distal, en particulier celles associées à l'ostéoporose.Le professeur Jupiter du Massachusetts General Hospital et d'autres ont publié une série d'articles dans JBJS sur leurs découvertes sur la fixation par plaque verrouillable des fractures du radius distal et les techniques chirurgicales associées.Cet article se concentre sur l’approche chirurgicale de la fixation des fractures du radius distal basée sur la fixation interne d’un bloc de fracture spécifique.
Techniques chirurgicales
La théorie des trois colonnes, basée sur les caractéristiques biomécaniques et anatomiques du rayon cubital distal, constitue la base du développement et de l'application clinique du système de plaques de 2,4 mm.La division des trois colonnes est illustrée à la figure 1.
Fig. 1 Théorie des trois colonnes du rayon cubital distal.
La colonne latérale est la moitié latérale du radius distal, comprenant la fosse naviculaire et la tubérosité radiale, qui soutient les os du carpe du côté radial et est à l'origine de certains des ligaments qui stabilisent le poignet.
La colonne du milieu est la moitié médiale du radius distal et comprend la fosse lunaire (associée au semi-lunaire) et l'encoche sigmoïde (associée au cubitus distal) sur la surface articulaire.Normalement chargée, la charge de la fosse lunaire est transmise au radius via la fosse lunaire.La colonne latérale ulnaire, qui comprend le cubitus distal, le fibrocartilage triangulaire et l'articulation ulnaire-radiale inférieure, supporte les charges des os du carpe ulnaire ainsi que de l'articulation ulnaire-radiale inférieure et a un effet stabilisant.
L’intervention est réalisée sous anesthésie du plexus brachial et une imagerie radiographique peropératoire de l’arceau est essentielle.Des antibiotiques intraveineux ont été administrés au moins 30 minutes avant le début de la procédure et un garrot pneumatique a été utilisé pour réduire le saignement.
Fixation par plaque palmaire
Pour la plupart des fractures, une approche palmaire peut être utilisée pour visualiser entre le fléchisseur radial du carpe et l'artère radiale.Après avoir identifié et rétracté le long fléchisseur radial du carpe, la surface profonde du muscle rond pronateur est visualisée et la séparation en forme de « L » est levée.Dans les fractures plus complexes, le tendon brachioradial peut être davantage relâché pour faciliter la réduction de la fracture.
Une broche de Kirschner est insérée dans l'articulation radiale du carpe, ce qui permet de définir les limites les plus distales du radius.Si une petite masse fracturée est présente au niveau du bord articulaire, une plaque d'acier palmaire de 2,4 mm peut être placée sur le bord articulaire distal du radius pour la fixation.En d’autres termes, une petite masse fracturée sur la surface articulaire du semi-lunaire peut être supportée par une plaque en « L » ou en « T » de 2,4 mm, comme le montre la figure 2.
Pour les fractures extra-articulaires déplacées dorsalement, il est utile de noter les points suivants.Tout d’abord, il est important de réinitialiser temporairement la fracture pour s’assurer qu’aucun tissu mou n’est incrusté à l’extrémité de la fracture.Deuxièmement, chez les patients sans ostéoporose, la fracture peut être réduite à l'aide d'une plaque : d'abord, une vis de verrouillage est placée à l'extrémité distale d'une plaque anatomique palmaire, qui est fixée au segment de fracture distal déplacé, puis la vis distale et les segments de fracture proximaux sont réduits à l'aide de la plaque et enfin, d'autres vis sont placées de manière proximale
FIGURE 3 La fracture extra-articulaire du radius distal déplacé dorsalement est réduite et fixée par une approche palmaire.FIGURE 3-A Après avoir terminé l'exposition via le fléchisseur radial du carpe et l'artère radiale, une broche de Kirschner lisse est placée dans l'articulation radiale du carpe.Figure 3-B Manipulation du cortex métacarpien déplacé pour le réinitialiser.
Une broche de Kirschner lisse sur les figures 3-C et 3-DA est placée depuis la tige radiale jusqu'à la ligne de fracture pour fixer temporairement l'extrémité de la fracture.
Fig. 3-E Une visualisation adéquate du champ opératoire est obtenue en utilisant un écarteur avant la mise en place de la plaque.FIGURE 3-F Une rangée distale de vis de verrouillage est placée près de l'os sous-chondral à l'extrémité du pli distal.
La fluoroscopie à rayons X de la figure 3-G doit être utilisée pour confirmer la position de la plaque et des vis distales.Figure 3-H La partie proximale de la plaque doit idéalement avoir un certain dégagement (angle de 10 degrés) par rapport à la diaphyse afin que la plaque puisse être fixée à la diaphyse pour réinitialiser davantage le bloc de fracture distal.Figure 3-I Serrer la vis proximale pour rétablir l'inclinaison palmaire de la fracture distale.Retirez la goupille de Kirschner avant que la vis ne soit complètement serrée.
Les images radiographiques peropératoires des figures 3-J et 3-K confirment que la fracture a finalement été repositionnée anatomiquement et que les vis de la plaque ont été positionnées de manière satisfaisante.
Fixation par plaque dorsale L'approche chirurgicale pour exposer la face dorsale du radius distal dépend principalement du type de fracture, et dans le cas d'une fracture avec deux ou plusieurs fragments de fracture intra-articulaires, le but du traitement est principalement de fixer les deux les colonnes radiale et médiale en même temps.En peropératoire, les bandes de soutien des extenseurs doivent être incisées de deux manières principales : longitudinalement dans les 2e et 3e compartiments extenseurs, avec dissection sous-périostée jusqu'au 4e compartiment extenseur et rétraction du tendon correspondant ;soit une seconde incision de bande de support entre les 4ème et 5ème compartiments extenseurs pour exposer les deux colonnes séparément (Fig. 4).
La fracture est manipulée et temporairement fixée avec une broche de Kirschner non filetée, et des images radiographiques sont prises pour déterminer que la fracture est bien déplacée.Ensuite, le côté dorsal ulnaire (colonne du milieu) du radius est stabilisé avec une plaque « L » ou « T » de 2,4 mm.La plaque ulnaire dorsale est façonnée pour assurer un ajustement serré sur le côté ulnaire dorsal du radius distal.Les plaques peuvent également être placées aussi près que possible de la face dorsale du semi-lunaire distal, car les rainures correspondantes sur la face inférieure de chaque plaque permettent de plier et de façonner les plaques sans endommager les filetages dans les trous de vis (Fig. 5). .
La fixation de la plaque de colonne radiale est relativement simple, car la surface osseuse entre les premier et deuxième compartiments extenseurs est relativement plate et peut être fixée dans cette position avec une plaque de forme appropriée.Si la broche de Kirschner est placée dans la partie extrême distale de la tubérosité radiale, l'extrémité distale de la plaque de la colonne radiale présente une rainure qui correspond à la broche de Kirschner, qui n'interfère pas avec la position de la plaque et maintient la fracture en place. (Fig.6).
Fig. 4 Exposition de la face dorsale du radius distal.La bande de maintien est ouverte à partir du 3ème compartiment interosseux extenseur et le tendon du long extenseur de l'hallucis est rétracté.
Fig. 5 Pour la fixation de la face dorsale de la surface articulaire du semi-lunaire, la plaque dorsale en « T » ou en « L » est généralement formée (Fig. 5-A et Fig. 5-B).Une fois la plaque dorsale sur la surface articulaire du semi-lunaire fixée, la plaque de la colonne radiale est fixée (figures 5-C à 5-F).Les deux plaques sont placées à un angle de 70 degrés l'une par rapport à l'autre pour améliorer la stabilité de la fixation interne.
Fig. 6 Le plateau de la colonne radiale est correctement façonné et placé dans la colonne radiale, en notant l'encoche à l'extrémité du plateau, ce qui permet au plateau d'éviter la fixation temporaire de la broche de Kirschner sans interférer avec la position du plateau.
Notions importantes
Indications pour la fixation par plaque métacarpienne
Fractures intra-articulaires métacarpiennes déplacées (fractures de Barton)
fractures extra-articulaires déplacées (fractures de Colles et Smith).Une fixation stable peut être obtenue avec des plaques à vis même en présence d'ostéoporose.
Fractures de la surface articulaire métacarpienne lunaire déplacée
Indications de la fixation par plaque dorsale
Avec lésion du ligament intercarpien
Fracture de la surface de l'articulation lunaire dorsale déplacée
Luxation par fracture de l'articulation radiale du carpe cisaillée dorsalement
Contre-indications à la fixation par plaque palmaire
Ostéoporose sévère avec limitations fonctionnelles importantes
Luxation par fracture radiale dorsale du poignet
Présence de multiples comorbidités médicales
Contre-indications à la fixation par plaque dorsale
Comorbidités médicales multiples
Fractures non déplacées
Des erreurs sont facilement commises lors de la fixation de la plaque palmaire
La position de la plaque est très importante car non seulement elle soutient la masse fracturée, mais un positionnement correct empêche également la vis de verrouillage distale de s'introduire dans l'articulation radiale du carpe.Des radiographies peropératoires minutieuses, projetées dans la même direction que l'inclinaison radiale du radius distal, permettent une visualisation précise de la surface articulaire du côté radial du radius distal, qui peut également être visualisée plus précisément en plaçant les vis ulnaires en premier pendant le opération.
La pénétration des vis dans la cortex dorsale comporte le risque de provoquer le tendon extenseur et de provoquer une rupture du tendon.Les vis de verrouillage fonctionnent différemment des vis normales et il n'est pas nécessaire de pénétrer dans le cortex dorsal avec les vis.
Des erreurs faciles à commettre avec la fixation par plaque dorsale
Il existe toujours un risque de pénétration de la vis dans l'articulation radiale du carpe et, comme pour l'approche décrite ci-dessus concernant la plaque palmaire, un tir oblique doit être effectué pour déterminer si la position de la vis est sécurisée.
Si la fixation de la colonne radiale est réalisée en premier, les vis dans la tubérosité radiale affecteront l'évaluation de la fixation ultérieure du resurfaçage de la surface articulaire du semi-lunaire.
Les vis distales qui ne sont pas complètement vissées dans le trou de vis peuvent agiter le tendon ou même provoquer une rupture du tendon.
Heure de publication : 28 décembre 2023
