Actuellement pour la fixation interne des fractures du rayon distal, il existe différents systèmes de plaques de verrouillage anatomiques utilisées dans la clinique. Ces fixations internes fournissent une meilleure solution pour certains types de fractures complexes et élargissent à certains égards les indications de la chirurgie pour les fractures du rayon distal instables, en particulier celles atteints d'ostéoporose. Le professeur Jupiter du Massachusetts General Hospital et d'autres ont publié une série d'articles dans JBJS sur leurs résultats sur la fixation de la plaque de verrouillage des fractures de rayon distal et des techniques chirurgicales connexes. Cet article se concentre sur l'approche chirurgicale de la fixation des fractures du rayon distal basées sur la fixation interne d'un bloc de fracture spécifique.
Techniques chirurgicales
La théorie à trois colonnes, basée sur les caractéristiques biomécaniques et anatomiques du rayon ulnaire distal, est la base du développement et de l'application clinique du système de plaque de 2,4 mm. La division des trois colonnes est illustrée à la figure 1.
Fig. 1 Théorie à trois colonnes du rayon ulnaire distal.
La colonne latérale est la moitié latérale du rayon distal, y compris la fosse naviculaire et la tubérosité radiale, qui soutient les os carpiens du côté radial et est l'origine de certains des ligaments qui stabilisent le poignet.
La colonne du milieu est la moitié médiale du rayon distal et comprend la fosse lunaire (associée au lunaire) et l'encoche sigmoïde (associée à l'ulna distal) sur la surface articulaire. Normalement chargés, la charge de la fosse lunaire est transmise au rayon via la fosse lunaire. La colonne latérale ulnaire, qui comprend l'ulna distal, le fibrocartilage triangulaire et l'articulation inférieure ulnaire-radiale, transporte des charges à partir des os carpiens ulnar ainsi que de l'articulation inférieure du radial ulnaire et ont un effet stabilisant.
La procédure est effectuée sous anesthésie du plexus brachial et l'imagerie par rayons X à bras C peropératoire est essentielle. Des antibiotiques intraveineux ont été administrés au moins 30 minutes avant le début de la procédure et un garrot pneumatique a été utilisé pour réduire les saignements.
Fixation de la plaque palmaire
Pour la plupart des fractures, une approche palmaire peut être utilisée pour visualiser entre le fléchisseur carpien radial et l'artère radiale. Après avoir identifié et rétracté le fléchisseur Carpi radialis longus, la surface profonde du muscle du pronator est visualisée et la séparation de forme "L" est levée. Dans des fractures plus complexes, le tendon de Brachioradialis peut être davantage libéré pour faciliter la réduction des fractures.
Une broche Kirschner est insérée dans l'articulation carpienne radiale, ce qui aide à définir les limites les plus distales du rayon. Si une petite masse de fracture à la marge articulaire est présente, une plaque d'acier palmaire de 2,4 mm peut être placée sur la marge articulaire distale du rayon pour la fixation. En d'autres termes, une petite masse de fracture sur la surface articulaire du lunaire peut être soutenue par une plaque "L" ou "T" de 2,4 mm, comme le montre la figure 2.
Pour les fractures extra-articulaires déplacées dorsalement, il est utile de noter les points suivants. Premièrement, il est important de réinitialiser temporairement la fracture pour s'assurer qu'il n'y a pas de tissus mous intégrés dans l'extrémité de fracture. Deuxièmement, chez les patients sans ostéoporose, la fracture peut être réduite à l'aide d'une plaque: Premièrement, une vis de verrouillage est placée à l'extrémité distale d'une plaque anatomique palmaire, qui est fixée au segment de fracture distale déplacé, puis les autres vis de fracture distale et proximale sont placés proximal
Figure 3 La fracture extra-articulaire du rayon distal déplacé dorsalement est réduite et fixée via une approche palmaire. Figure 3-A Après la fin de l'exposition via le fléchisseur carpien radial et l'artère radiale, une broche Kirschner lisse est placée dans l'articulation carpienne radiale. Figure 3-B Manipulation du cortex métacarpien déplacé pour le réinitialiser.
Les figures 3-C et la figure de Kirschner lisse 3-da sont placées à partir de la tige radiale à travers la ligne de fracture pour fixer temporairement l'extrémité de fracture.
Fig. 3-E La visualisation adéquate du champ opérationnel est obtenue en utilisant un rétracteur avant le placement de la plaque. Figure 3-F La rangée distale de vis de verrouillage est placée près de l'os sous-chondral à l'extrémité du pli distal.
Figure La fluoroscopie à rayons X 3-G doit être utilisée pour confirmer la position de la plaque et des vis distales. Figure 3-H La partie proximale de la plaque doit idéalement avoir un peu de dégagement (angle de 10 degrés) de la diaphyse afin que la plaque puisse être fixée à la diaphyse pour réinitialiser davantage le bloc de fracture distal. Figure 3-Je serrez la vis proximale pour rétablir l'inclinaison palmaire de la fracture distale. Retirez la broche Kirschner avant que la vis ne soit complètement serrée.
Les images radiographiques peropératoires des figures 3-J et 3-K confirment que la fracture a finalement été repositionnée anatomiquement et que les vis de plaque étaient positionnées de manière satisfaisante.
Fixation de la plaque dorsale L'approche chirurgicale pour exposer l'aspect dorsal du rayon distal dépend principalement du type de fracture, et dans le cas d'une fracture avec deux ou plusieurs fragments de fracture intra-articulaire, le but du traitement est principalement de fixer à la fois les colonnes radiales et médiales en même temps. En peropératoire, les bandes de support des extenseurs doivent être incisées de deux manières principales: longitudinalement dans les compartiments 2e et 3e extenseurs, avec dissection sous-périostée au 4ème compartiment extenseur et rétraction du tendon correspondant; ou une deuxième incision de la bande de support entre les 4e et 5e compartiments extenseurs pour exposer les deux colonnes séparément (Fig. 4).
La fracture est manipulée et temporairement fixée avec une broche Kirschner non fidèle, et des images radiographiques sont prises pour déterminer que la fracture est bien déplacée. Ensuite, le côté ulnaire dorsal (colonne du milieu) du rayon est stabilisé avec une plaque "L" ou "T" de 2,4 mm. La plaque ulnaire dorsale est façonnée pour assurer un ajustement serré sur le côté ulnaire dorsal du rayon distal. Les plaques peuvent également être placées aussi près de l'aspect dorsal du lunaire distal que possible, car les rainures correspondantes sur la face inférieure de chaque plaque permettent aux plaques d'être pliées et en forme sans endommager les filetages dans les trous de vis (Fig. 5).
La fixation de la plaque de colonne radiale est relativement simple, car la surface osseuse entre les premier et deuxième compartiments extenseurs est relativement plat et peut être fixé dans cette position avec une plaque correctement en forme. Si la broche Kirschner est placée dans la partie distale extrême de la tubérosité radiale, l'extrémité distale de la plaque de colonne radiale a une rainure qui correspond à la broche Kirschner, qui n'interfère pas avec la position de la plaque et maintient la fracture en place (Fig. 6).
Fig. 4 Exposition de la surface dorsale du rayon distal. La bande de support est ouverte à partir du 3e compartiment interosseux extenseur et le tendon extenseur hallucis longus est rétracté.
Fig. 5 Pour la fixation de l'aspect dorsal de la surface articulaire du lunaire, la plaque dorsale "T" ou "L" est généralement façonnée (Fig. 5-A et Fig. 5-B). Une fois que la plaque dorsale sur la surface articulaire du lunaire a été sécurisée, la plaque de colonne radiale est fixée (figures 5-C à 5-F). Les deux plaques sont placées à un angle de 70 degrés les unes avec les autres pour améliorer la stabilité de la fixation interne.
Fig. 6 La plaque de colonne radiale est correctement en forme et placée dans la colonne radiale, notant l'encoche à l'extrémité de la plaque, ce qui permet à la plaque d'éviter la fixation temporaire de la broche Kirschner sans interférer avec la position de la plaque.
Concepts importants
Indications pour la fixation de la plaque métacarpienne
Fractures intra-articulaires métacarpiennes déplacées (fractures de Barton)
Fractures extra-articulaires déplacées (fractures de colles et Smith). Une fixation stable peut être obtenue avec des plaques à vis, même en présence d'ostéoporose.
Fractures de surface articulaire lunaire métacarpien déplacée
Indications pour la fixation de la plaque dorsale
Avec une blessure au ligament intercarpal
Déplacé Fracture de surface de l'articulation lunaire dorsale
Dislocation de fracture de l'articulation du carpien radial dorsalement cisaillé
Contre-indications à la fixation de la plaque palmaire
Ostéoporose sévère avec des limitations fonctionnelles significatives
Luxation de fracture du poignet radial dorsal
Présence de plusieurs comorbidités médicales
Contre-indications à la fixation de la plaque dorsale
Plusieurs comorbidités médicales
Fractures non déplacées
Erreurs facilement faites dans la fixation de la plaque palmaire
La position de la plaque est très importante car non seulement la plaque supporte la masse de fracture, mais le positionnement approprié empêche également la vis de verrouillage distale de s'introduire dans le joint carpien radial. Des radiographies peropératoires soigneuses, projetées dans la même direction que l'inclinaison radiale du rayon distal, permettent une visualisation précise de la surface articulaire du côté radial du rayon distal, qui peut également être visualisé plus précisément en plaçant les vis ulaires en premier pendant l'opération.
La pénétration des vis du cortex dorsal comporte le risque de provoquer le tendon extenseur et la rupture du tendon. Les vis de verrouillage fonctionnent différemment des vis normales, et il n'est pas nécessaire de pénétrer le cortex dorsal avec les vis.
Erreurs facilement faites avec une fixation de la plaque dorsale
Il y a toujours un risque de pénétration de vis dans le joint carpien radial, et similaire à l'approche décrite ci-dessus par rapport à la plaque palmaire, un tir oblique doit être pris pour déterminer si la position de la vis est sécurisée.
Si la fixation de la colonne radiale est effectuée en premier, les vis dans la tubérosité radiale affecteront l'évaluation de la fixation ultérieure du resurfaçage de surface articulaire du lunate.
Les vis distales qui ne sont pas complètement vissées dans le trou de vis peuvent agiter le tendon ou même provoquer une rupture du tendon.
Temps de poste: décembre-28-2023
