Actuellement, différents systèmes de plaques verrouillées anatomiques sont utilisés en clinique pour la fixation interne des fractures du radius distal. Ces fixations internes offrent une meilleure solution pour certains types de fractures complexes et élargissent, d'une certaine manière, les indications chirurgicales des fractures instables du radius distal, notamment celles associées à l'ostéoporose. Le professeur Jupiter du Massachusetts General Hospital et d'autres chercheurs ont publié une série d'articles dans la revue JBJS sur leurs découvertes concernant la fixation par plaque verrouillée des fractures du radius distal et les techniques chirurgicales associées. Cet article se concentre sur l'approche chirurgicale de la fixation des fractures du radius distal basée sur la fixation interne d'un bloc de fracture spécifique.
Techniques chirurgicales
La théorie des trois colonnes, fondée sur les caractéristiques biomécaniques et anatomiques du radius cubital distal, est à la base du développement et de l'application clinique du système de plaque de 2,4 mm. La répartition des trois colonnes est illustrée à la figure 1.
Fig. 1 Théorie à trois colonnes du radius ulnaire distal.
La colonne latérale est la moitié latérale du radius distal, comprenant la fosse naviculaire et la tubérosité radiale, qui soutient les os du carpe du côté radial et est à l'origine de certains des ligaments qui stabilisent le poignet.
La colonne médiane constitue la moitié médiale du radius distal et comprend la fosse lunatale (associée au lunatum) et l'incisure sigmoïde (associée à l'ulna distal) sur la surface articulaire. Normalement chargée, la charge de la fosse lunatale est transmise au radius via cette dernière. La colonne latérale ulnaire, qui comprend l'ulna distal, le fibrocartilage triangulaire et l'articulation ulno-radiale inférieure, supporte les charges des os carpiens ulnaires ainsi que de l'articulation ulno-radiale inférieure et a un effet stabilisateur.
L'intervention est réalisée sous anesthésie du plexus brachial et une radiographie peropératoire à l'arceau est indispensable. Des antibiotiques intraveineux ont été administrés au moins 30 minutes avant le début de l'intervention et un garrot pneumatique a été utilisé pour réduire le saignement.
Fixation de la plaque palmaire
Pour la plupart des fractures, une approche palmaire permet de visualiser la zone située entre le muscle fléchisseur radial du carpe et l'artère radiale. Après identification et rétraction du long fléchisseur radial du carpe, la face profonde du muscle rond pronateur est visualisée et la séparation en « L » est soulevée. Dans les fractures plus complexes, le tendon du brachioradial peut être davantage libéré pour faciliter la réduction de la fracture.
Une broche de Kirschner est insérée dans l'articulation radiale du carpe, ce qui permet de définir les limites distales du radius. En cas de petite masse fracturée au niveau du bord articulaire, une plaque palmaire en acier de 2,4 mm peut être placée sur le bord articulaire distal du radius pour la fixation. Autrement dit, une petite masse fracturée sur la surface articulaire du semi-lunaire peut être soutenue par une plaque en « L » ou en « T » de 2,4 mm, comme illustré à la figure 2.
Pour les fractures extra-articulaires à déplacement dorsal, il est utile de noter les points suivants. Premièrement, il est important de rétablir temporairement la fracture afin de s'assurer qu'aucun tissu mou ne soit incrusté dans l'extrémité de la fracture. Deuxièmement, chez les patients non ostéoporotiques, la fracture peut être réduite à l'aide d'une plaque : une vis verrouillée est d'abord placée à l'extrémité distale d'une plaque anatomique palmaire, fixée au segment distal de la fracture déplacée, puis les segments distal et proximal de la fracture sont réduits à l'aide de la plaque, et enfin, d'autres vis sont placées en position proximale.
FIGURE 3 Fracture extra-articulaire du radius distal déplacé dorsalement réduite et fixée par voie palmaire. FIGURE 3-A Une fois l'exposition du fléchisseur radial du carpe et de l'artère radiale terminée, une broche de Kirschner lisse est placée dans l'articulation radiale du carpe. Figure 3-B Manipulation du cortex métacarpien déplacé pour le remettre en place.
La broche de Kirschner lisse des figures 3-C et 3-DA est placée à partir de la tige radiale à travers la ligne de fracture pour fixer temporairement l'extrémité de la fracture.
Fig. 3-E Une visualisation adéquate du champ opératoire est obtenue en utilisant un écarteur avant la mise en place de la plaque. FIGURE 3-F La rangée distale de vis de verrouillage est placée près de l'os sous-chondral à l'extrémité du pli distal.
Figure 3-G : La radioscopie à rayons X doit être utilisée pour confirmer la position de la plaque et des vis distales. Figure 3-H : La partie proximale de la plaque doit idéalement présenter un certain dégagement (angle de 10 degrés) par rapport à la diaphyse afin de pouvoir la fixer à la diaphyse et ainsi réajuster le bloc de fracture distal. Figure 3-I : Serrer la vis proximale pour rétablir l’inclinaison palmaire de la fracture distale. Retirer la broche de Kirschner avant le serrage complet de la vis.
Les images radiographiques peropératoires des figures 3-J et 3-K confirment que la fracture a finalement été repositionnée anatomiquement et que les vis de la plaque ont été positionnées de manière satisfaisante.
Fixation de la plaque dorsale L'approche chirurgicale pour exposer la face dorsale du radius distal dépend principalement du type de fracture, et dans le cas d'une fracture avec deux ou plusieurs fragments de fracture intra-articulaires, l'objectif du traitement est principalement de fixer les colonnes radiale et médiale en même temps. En peropératoire, les bandes de soutien des extenseurs doivent être incisées de deux manières principales : longitudinalement dans les 2e et 3e compartiments des extenseurs, avec dissection sous-périostée jusqu'au 4e compartiment des extenseurs et rétraction du tendon correspondant ; ou une deuxième incision de la bande de soutien entre les 4e et 5e compartiments des extenseurs pour exposer les deux colonnes séparément (Fig. 4).
La fracture est manipulée et fixée temporairement à l'aide d'une broche de Kirschner non filetée, puis des radiographies sont prises pour vérifier le bon déplacement de la fracture. Ensuite, la face ulnaire dorsale (colonne médiane) du radius est stabilisée à l'aide d'une plaque en « L » ou en « T » de 2,4 mm. La plaque ulnaire dorsale est façonnée pour assurer un ajustement parfait sur la face ulnaire dorsale du radius distal. Les plaques peuvent également être placées au plus près de la face dorsale du semi-lunaire distal, car les rainures correspondantes sur la face inférieure de chaque plaque permettent de les plier et de les façonner sans endommager le filetage des trous de vis (Fig. 5).
La fixation de la plaque de la colonne radiale est relativement simple, car la surface osseuse entre les premier et deuxième compartiments extenseurs est relativement plane et peut être fixée dans cette position grâce à une plaque de forme appropriée. Si la broche de Kirschner est placée à l'extrémité distale de la tubérosité radiale, l'extrémité distale de la plaque de la colonne radiale présente une rainure correspondant à la broche de Kirschner, ce qui n'interfère pas avec la position de la plaque et maintient la fracture en place (Fig. 6).
Fig. 4 Exposition de la face dorsale du radius distal. La bande de soutien est ouverte depuis le compartiment du 3e extenseur interosseux et le tendon du long extenseur de l'hallux est rétracté.
Fig. 5 Pour la fixation de la face dorsale de la surface articulaire du semi-lunaire, on utilise généralement une plaque dorsale en « T » ou en « L » (Fig. 5-A et Fig. 5-B). Une fois la plaque dorsale fixée sur la surface articulaire du semi-lunaire, on fixe la plaque de la colonne radiale (Figures 5-C à 5-F). Les deux plaques sont placées à un angle de 70 degrés l'une par rapport à l'autre afin d'améliorer la stabilité de la fixation interne.
Fig. 6 La plaque de la colonne radiale est correctement façonnée et placée dans la colonne radiale, en notant l'encoche à l'extrémité de la plaque, ce qui permet à la plaque d'éviter la fixation temporaire de la broche de Kirschner sans interférer avec la position de la plaque.
Concepts importants
Indications de la fixation par plaque métacarpienne
Fractures intra-articulaires métacarpiennes déplacées (fractures de Barton)
Fractures extra-articulaires déplacées (fractures de Pouteau-Colles et de Smith). Une fixation stable peut être obtenue par plaques vissées, même en cas d'ostéoporose.
Fractures déplacées de la surface articulaire du lunatum métacarpien
Indications de la fixation par plaque dorsale
Avec lésion du ligament intercarpien
Fracture déplacée de la surface de l'articulation lunatale dorsale
Fracture et luxation de l'articulation radiale du carpe cisaillée dorsalement
Contre-indications à la fixation de la plaque palmaire
Ostéoporose sévère avec limitations fonctionnelles importantes
Fracture-luxation du poignet radial dorsal
Présence de multiples comorbidités médicales
Contre-indications à la fixation par plaque dorsale
Comorbidités médicales multiples
Fractures non déplacées
Des erreurs facilement commises dans la fixation de la plaque palmaire
La position de la plaque est essentielle, car elle permet non seulement de soutenir la masse fracturée, mais aussi d'empêcher la vis de verrouillage distale de pénétrer dans l'articulation carpienne radiale. Des radiographies peropératoires précises, projetées dans la même direction que l'inclinaison radiale du radius distal, permettent une visualisation précise de la surface articulaire du côté radial du radius distal, qui peut également être visualisée plus précisément en plaçant les vis ulnaires en premier pendant l'opération.
La pénétration de la corticale dorsale par une vis comporte un risque de provocation du tendon extenseur et de rupture tendineuse. Les vis verrouillées fonctionnent différemment des vis classiques et il n'est pas nécessaire de pénétrer la corticale dorsale avec les vis.
Des erreurs facilement commises avec la fixation de la plaque dorsale
Il existe toujours un risque de pénétration de la vis dans l'articulation carpienne radiale et, de manière similaire à l'approche décrite ci-dessus concernant la plaque palmaire, une prise de vue oblique doit être effectuée pour déterminer si la position de la vis est sécurisée.
Si la fixation de la colonne radiale est réalisée en premier, les vis dans la tubérosité radiale affecteront l'évaluation de la fixation ultérieure du resurfaçage de la surface articulaire du lunatum.
Les vis distales qui ne sont pas complètement vissées dans le trou de vis peuvent agiter le tendon ou même provoquer une rupture du tendon.
Date de publication : 28 décembre 2023
