Actuellement, pour la fixation interne des fractures de l'extrémité distale du radius, différents systèmes de plaques verrouillées anatomiques sont utilisés en clinique. Ces fixations internes offrent une meilleure solution pour certains types de fractures complexes et élargissent, d'une certaine manière, les indications chirurgicales pour les fractures instables de l'extrémité distale du radius, notamment celles associées à l'ostéoporose. Le professeur Jupiter du Massachusetts General Hospital et ses collègues ont publié une série d'articles dans le JBJS présentant leurs résultats sur la fixation par plaque verrouillée des fractures de l'extrémité distale du radius et les techniques chirurgicales connexes. Cet article porte sur l'approche chirurgicale de la fixation des fractures de l'extrémité distale du radius basée sur la fixation interne d'un fragment osseux spécifique.
Techniques chirurgicales
La théorie des trois colonnes, fondée sur les caractéristiques biomécaniques et anatomiques de l'extrémité distale du radius ulnaire, est à la base du développement et de l'application clinique du système de plaque de 2,4 mm. La division des trois colonnes est illustrée à la figure 1.
Fig. 1 Théorie à trois colonnes du radius ulnaire distal.
La colonne latérale correspond à la moitié latérale du radius distal, comprenant la fosse naviculaire et la tubérosité radiale, qui soutient les os du carpe du côté radial et constitue l'origine de certains ligaments qui stabilisent le poignet.
La colonne moyenne correspond à la moitié médiale du radius distal et comprend la fosse lunaire (associée au lunatum) et l'incisure sigmoïde (associée à l'ulna distale) sur la surface articulaire. En charge normale, la charge provenant de la fosse lunaire est transmise au radius par cette fosse. La colonne latérale ulnaire, qui comprend l'ulna distale, le fibrocartilage triangulaire et l'articulation ulno-radiale inférieure, supporte les charges provenant des os du carpe ulnaire ainsi que de l'articulation ulno-radiale inférieure et exerce un effet stabilisateur.
L'intervention est réalisée sous anesthésie du plexus brachial et le contrôle radiologique peropératoire par amplificateur de brillance est indispensable. Une antibiothérapie intraveineuse est administrée au moins 30 minutes avant le début de l'intervention et un garrot pneumatique est utilisé pour limiter les saignements.
fixation de la plaque palmaire
Pour la plupart des fractures, une approche palmaire permet de visualiser l'espace entre le fléchisseur radial du carpe et l'artère radiale. Après identification et rétraction du long fléchisseur radial du carpe, la face profonde du rond pronateur est visualisée et la séparation en forme de « L » est levée. Dans les fractures plus complexes, le tendon du brachioradial peut être davantage libéré afin de faciliter la réduction de la fracture.
Une broche de Kirschner est insérée dans l'articulation radio-carpienne, permettant de délimiter les bornes distales du radius. En cas de fracture minime au niveau du bord articulaire, une plaque palmaire en acier de 2,4 mm peut être placée sur le bord articulaire distal du radius pour la fixation. Autrement dit, une fracture minime de la surface articulaire du lunatum peut être supportée par une plaque en « L » ou en « T » de 2,4 mm, comme illustré sur la figure 2.
Pour les fractures extra-articulaires déplacées dorsalement, il est utile de noter les points suivants. Premièrement, il est important de réduire temporairement la fracture afin de s'assurer qu'aucun tissu mou n'est incrusté dans le foyer de fracture. Deuxièmement, chez les patients non ostéoporotiques, la fracture peut être réduite à l'aide d'une plaque : une vis de verrouillage est d'abord placée à l'extrémité distale d'une plaque anatomique palmaire, fixée au fragment fracturé distal déplacé ; ensuite, les fragments fracturés distal et proximal sont réduits à l'aide de la plaque ; enfin, d'autres vis sont placées proximalement.
FIGURE 3 Fracture extra-articulaire du radius distal déplacé dorsalement, réduite et fixée par voie palmaire. FIGURE 3-A Après exposition complète via le fléchisseur radial du carpe et l'artère radiale, une broche de Kirschner lisse est mise en place dans l'articulation radio-carpienne. Figure 3-B Manipulation du cortex métacarpien déplacé pour le remettre en place.
La broche de Kirschner lisse des figures 3-C et 3-DA est placée à partir de la tige radiale à travers la ligne de fracture pour fixer temporairement l'extrémité de la fracture.
Fig. 3-E Une visualisation adéquate du champ opératoire est obtenue grâce à l'utilisation d'un écarteur avant la mise en place de la plaque. FIGURE 3-F La rangée distale de vis de verrouillage est placée près de l'os sous-chondral, à l'extrémité du repli distal.
Figure 3-G : La fluoroscopie radiologique doit être utilisée pour confirmer la position de la plaque et des vis distales. Figure 3-H : La partie proximale de la plaque doit idéalement présenter un certain dégagement (angle de 10°) par rapport à la diaphyse afin de permettre sa fixation et de réduire davantage le fragment fracturé distal. Figure 3-I : Serrer la vis proximale pour rétablir l'inclinaison palmaire de la fracture distale. Retirer la broche de Kirschner avant le serrage complet de la vis.
Les figures 3-J et 3-K, images radiographiques peropératoires, confirment que la fracture a finalement été repositionnée anatomiquement et que les vis de la plaque ont été positionnées de manière satisfaisante.
Fixation par plaque dorsale. L’abord chirurgical pour exposer la face dorsale du radius distal dépend principalement du type de fracture. En cas de fracture avec deux fragments intra-articulaires ou plus, l’objectif du traitement est de fixer simultanément les colonnes radiale et médiale. En peropératoire, les bandelettes de soutien des extenseurs doivent être incisées de deux manières principales : soit longitudinalement dans les 2e et 3e compartiments extenseurs, avec dissection sous-périostée jusqu’au 4e compartiment extenseur et rétraction du tendon correspondant ; soit par une seconde incision de la bandelette de soutien entre les 4e et 5e compartiments extenseurs afin d’exposer séparément les deux colonnes (Fig. 4).
La fracture est réduite et fixée provisoirement à l'aide d'une broche de Kirschner non filetée. Des radiographies sont réalisées pour vérifier que la fracture est bien déplacée. Ensuite, la face dorsale ulnaire (colonne moyenne) du radius est stabilisée par une plaque en « L » ou en « T » de 2,4 mm. La plaque dorsale ulnaire est modelée pour assurer un ajustement précis sur la face dorsale ulnaire du radius distal. Les plaques peuvent également être placées au plus près de la face dorsale du lunatum distal, car les rainures correspondantes sur la face inférieure de chaque plaque permettent de les cintrer et de les modeler sans endommager le filetage des trous de vis (Fig. 5).
La fixation de la plaque de la colonne radiale est relativement simple, car la surface osseuse entre les premier et deuxième compartiments extenseurs est relativement plane et peut être fixée dans cette position à l'aide d'une plaque de forme appropriée. Si la broche de Kirschner est placée à l'extrémité distale de la tubérosité radiale, l'extrémité distale de la plaque de la colonne radiale présente une rainure qui s'emboîte dans la broche, sans gêner la position de la plaque et en maintenant la fracture en place (Fig. 6).
Fig. 4 Exposition de la face dorsale du radius distal. La bandelette de soutien est ouverte à partir du 3e compartiment interosseux extenseur et le tendon de l'extenseur propre de l'hallux est rétracté.
Figure 5. Pour la fixation de la face dorsale de la surface articulaire du lunatum, on utilise généralement une plaque dorsale en forme de « T » ou de « L » (figures 5-A et 5-B). Une fois cette plaque dorsale fixée, on met en place la plaque de la colonne radiale (figures 5-C à 5-F). Les deux plaques sont positionnées à un angle de 70 degrés l’une par rapport à l’autre afin d’améliorer la stabilité de la fixation interne.
Fig. 6 La plaque de colonne radiale est correctement façonnée et placée dans la colonne radiale, en notant l'encoche à l'extrémité de la plaque, qui permet à la plaque d'éviter la fixation temporaire de la broche de Kirschner sans interférer avec la position de la plaque.
Concepts importants
Indications pour la fixation de la plaque métacarpienne
Fractures intra-articulaires déplacées des métacarpiens (fractures de Barton)
Fractures extra-articulaires déplacées (fractures de Colles et de Smith). Une fixation stable peut être obtenue par plaques vissées, même en présence d'ostéoporose.
Fractures déplacées de la surface articulaire du lunatum métacarpien
Indications pour la fixation de la plaque dorsale
Lésion du ligament intercarpien
Fracture déplacée de la surface articulaire dorsale du lunatum
luxation-fracture radiale dorsale de l'articulation carpienne avec cisaillement dorsal.
Contre-indications à la fixation de la plaque palmaire
Ostéoporose sévère avec limitations fonctionnelles importantes
luxation-fracture du poignet radial dorsal
Présence de comorbidités médicales multiples
Contre-indications à la fixation par plaque dorsale
Comorbidités médicales multiples
Fractures non déplacées
Erreurs fréquentes lors de la fixation de la plaque palmaire
La position de la plaque est cruciale car, outre son rôle de support du fragment fracturé, un positionnement correct empêche la vis de verrouillage distale de pénétrer dans l'articulation radio-carpienne. Des radiographies peropératoires précises, réalisées dans le sens de l'inclinaison radiale du radius distal, permettent une visualisation exacte de la surface articulaire du côté radial de ce dernier. Cette visualisation est d'autant plus précise que les vis ulnaires sont mises en place en premier lors de l'intervention.
La pénétration de la corticale dorsale par une vis comporte un risque de lésion du tendon extenseur et de rupture tendineuse. Les vis autobloquantes fonctionnent différemment des vis classiques, et il n'est pas nécessaire de pénétrer la corticale dorsale lors de leur utilisation.
Des erreurs sont facilement commises avec la fixation de la plaque dorsale
Il existe toujours un risque de pénétration de la vis dans l'articulation carpienne radiale, et, comme pour l'approche décrite ci-dessus concernant la plaque palmaire, une radiographie oblique doit être effectuée pour déterminer si la position de la vis est sûre.
Si la fixation de la colonne radiale est effectuée en premier, les vis dans la tubérosité radiale affecteront l'évaluation de la fixation ultérieure du resurfaçage de la surface articulaire du lunatum.
Les vis distales qui ne sont pas complètement vissées dans le trou de vis peuvent irriter le tendon, voire provoquer une rupture de celui-ci.
Date de publication : 28 décembre 2023
