- Indications
1).Les fractures comminutives graves présentent un déplacement évident et la surface articulaire du radius distal est détruite.
2). La réduction manuelle a échoué ou la fixation externe n’a pas réussi à maintenir la réduction.
3). Fractures anciennes.
4). Fracture mal vicieuse ou non-consolidée. os présent au pays et à l'étranger
- Contre-indications
Patients âgés qui ne sont pas aptes à subir une intervention chirurgicale.
- Fixation interne (abord palmaire)
Préparation préopératoire de routine. L'anesthésie est réalisée par anesthésie du plexus brachial ou anesthésie générale.
1) Le patient est placé en décubitus dorsal, le membre affecté en abduction, puis placé sur le cadre chirurgical. Une incision de 8 cm est pratiquée entre l'artère radiale de l'avant-bras et le muscle fléchisseur radial du carpe, puis prolongée jusqu'au pli du poignet. Cela permet d'exposer complètement la fracture et d'éviter la rétraction cicatricielle. Il n'est pas nécessaire que l'incision pénètre dans la paume de la main (figure 1-36A).
2) Suivre l'incision jusqu'à la gaine du tendon du fléchisseur radial du carpe (figure 1-36B), ouvrir la gaine, inciser le fascia de bambou antérieur profond pour exposer le long fléchisseur du pouce, utiliser l'index pour projeter le long fléchisseur du pouce vers le côté ulnaire et libérer partiellement le long fléchisseur du pouce. Le ventre musculaire est entièrement exposé au muscle carré pronateur (figure 1-36C).
3).Faites une incision en forme de « L » le long du côté radial du radius jusqu'au processus styloïde radial pour exposer le muscle pronateur carré, puis décollez-le du radius avec un éplucheur pour exposer toute la ligne de pli du bambou (Figure 1-36D, Figure 1-36E)
4) Insérer un dissecteur ou un petit couteau à os à partir du trait de fracture et l'utiliser comme levier pour réduire la fracture. Insérer un dissecteur ou un petit couteau à ciseaux à travers le trait de fracture jusqu'à la corticale osseuse latérale pour soulager la compression et réduire le fragment distal de fracture, puis utiliser les doigts pour comprimer le fragment dorsal de fracture afin de le réduire.
En cas de fracture de la styloïde radiale, la réduction de la fracture est difficile en raison de la traction exercée sur le muscle brachioradial. Pour réduire la force de traction, le muscle brachioradial peut être manipulé ou disséqué du radius distal. Si nécessaire, le fragment distal peut être fixé temporairement au fragment proximal à l'aide de broches de Kirschner.
Si l'apophyse styloïde ulnaire est fracturée et déplacée, et que l'articulation radio-ulnaire distale est instable, une ou deux broches de Kirschner peuvent être utilisées pour une fixation percutanée, et l'apophyse styloïde ulnaire peut être rétractée par voie palmaire. Les fractures plus petites ne nécessitent généralement pas de traitement manuel. Cependant, si l'articulation radio-ulnaire distale est instable après fixation du radius, le fragment styloïde peut être excisé et les bords du complexe fibrocartilagineux triangulaire suturés à l'apophyse styloïde ulnaire à l'aide d'ancres ou de fils de soie.
5) Grâce à la traction, la capsule articulaire et le ligament peuvent être utilisés pour libérer l'intercalation et réduire la fracture. Une fois la fracture réduite, déterminez la position de la plaque palmaire en acier sous contrôle radioscopique et vissez une vis dans le trou ovale ou coulissant pour faciliter le réglage (Figure 1-36F). Utilisez un foret de 2,5 mm pour percer le centre du trou ovale et insérez une vis autotaraudeuse de 3,5 mm.
Figure 1-36 Incision cutanée (A) ; incision de la gaine du tendon du fléchisseur radial du carpe (B) ; décollement d'une partie du tendon fléchisseur pour exposer le muscle carré pronateur (C) ; division du muscle carré pronateur pour exposer le radius (D) ; exposition de la ligne de fracture (E) ; mise en place de la plaque palmaire et vissage de la première vis (F)
6) Utilisez la fluoroscopie à arceau pour confirmer le bon positionnement de la plaque. Si nécessaire, poussez la plaque distalement ou proximalement pour obtenir le meilleur positionnement distal de la vis.
7) À l'aide d'un foret de 2,0 mm, percez un trou à l'extrémité de la plaque d'acier. Mesurez la profondeur et vissez la vis de verrouillage. Le clou doit être 2 mm plus court que la distance mesurée afin d'éviter que la vis ne pénètre et ne dépasse de la corticale dorsale. En général, une vis de 20 à 22 mm suffit, et celle fixée sur l'apophyse styloïde radiale doit être plus courte. Après avoir vissé la vis distale, vissez-la et insérez la vis proximale restante.
L'angle de la vis étant conçu, si la plaque est placée trop près de l'extrémité distale, la vis pénètrera dans l'articulation du poignet. Réalisez des coupes tangentielles de l'os sous-chondral articulaire en positions coronale et sagittale pour évaluer son insertion dans l'articulation, puis suivez les instructions. Ajustez les plaques et/ou les vis en acier.
(Figure 1-37) Figure 1-37 Fixation d'une fracture du radius distal avec une plaque osseuse palmaire A. Radiographie antéropostérieure et latérale d'une fracture du radius distal avant l'opération, montrant le déplacement de l'extrémité distale vers le côté palmaire ; B. Radiographie antéropostérieure et latérale d'une fracture postopératoire, montrant une bonne réduction et un bon dégagement de l'articulation du poignet
8) Suturer le muscle carré pronateur avec des fils non résorbables. Attention, le muscle ne recouvrira pas complètement la plaque. La partie distale doit être recouverte afin de minimiser le contact entre le tendon fléchisseur et la plaque. Pour ce faire, suturer le carré pronateur au bord du brachioradial, refermer l'incision couche par couche et la fixer avec un plâtre si nécessaire.
Date de publication : 01/09/2023
