- Indications
1) Les fractures comminutives graves présentent un déplacement évident et la surface articulaire du radius distal est détruite.
2) La réduction manuelle a échoué ou la fixation externe n'a pas réussi à maintenir la réduction.
3) Fractures anciennes.
4) Fracture mal consolidée ou pseudarthrose. Présence osseuse au pays et à l'étranger
- Contre-indications
Patients âgés inaptes à la chirurgie.
- fixation interne (voie palmaire)
Préparation préopératoire de routine. L'anesthésie est réalisée par anesthésie du plexus brachial ou par anesthésie générale.
1) Le patient est placé en décubitus dorsal, le membre atteint en abduction, sur le cadre chirurgical. Une incision de 8 cm est pratiquée entre l'artère radiale de l'avant-bras et le muscle fléchisseur radial du carpe, puis prolongée jusqu'au pli du poignet. Ceci permet d'exposer complètement la fracture et de prévenir la rétraction cicatricielle. L'incision ne doit pas atteindre la paume de la main (Figure 1-36A).
2) Suivre l'incision jusqu'à la gaine du tendon du fléchisseur radial du carpe (Figure 1-36B), ouvrir la gaine tendineuse, inciser le fascia antérieur profond (fascia de bambou) pour exposer le long fléchisseur du pouce, puis, à l'aide de l'index, projeter le long fléchisseur du pouce du côté ulnaire et le libérer partiellement. Le corps musculaire est alors entièrement exposé au muscle carré pronateur (Figure 1-36C).
3) Pratiquez une incision en forme de « L » le long du côté radial du radius jusqu'au processus styloïde radial pour exposer le muscle carré pronateur, puis décollez-le du radius à l'aide d'un éplucheur pour exposer toute la ligne de pli en bambou (Figure 1-36D, Figure 1-36E).
4) Insérez un extracteur de fracture ou un petit couteau à os à partir du trait de fracture et utilisez-le comme levier pour réduire la fracture. Insérez un dissecteur ou un petit couteau à ciseaux à travers le trait de fracture jusqu'au cortex osseux latéral pour soulager la compression et réduire le fragment distal. Utilisez ensuite vos doigts pour comprimer le fragment dorsal et le réduire.
Lors d'une fracture de l'apophyse styloïde radiale, la réduction est difficile en raison de la traction exercée par le muscle brachioradial. Pour diminuer cette traction, il est possible de manipuler ou de disséquer le brachioradial au niveau du radius distal. Si nécessaire, le fragment distal peut être fixé temporairement au fragment proximal à l'aide de broches de Kirschner.
En cas de fracture et de déplacement de l'apophyse styloïde ulnaire, et d'instabilité de l'articulation radio-ulnaire distale, une ou deux broches de Kirschner peuvent être utilisées pour la fixation percutanée, et l'apophyse styloïde ulnaire peut être repositionnée par voie palmaire. Les fractures de petite taille ne nécessitent généralement pas de traitement manuel. Cependant, si l'articulation radio-ulnaire distale reste instable après fixation du radius, le fragment styloïdien peut être excisé et les bords du complexe fibrocartilagineux triangulaire suturés à l'apophyse styloïde ulnaire à l'aide d'ancres ou de fils de soie.
5) À l'aide d'une traction, la capsule articulaire et les ligaments peuvent être utilisés pour libérer l'intercalation et réduire la fracture. Une fois la fracture réduite, déterminer la position de la plaque palmaire en acier sous contrôle radioscopique et visser une vis dans l'orifice ovale ou l'orifice coulissant pour faciliter l'ajustement de la position (Figure 1-36F). Percer un trou de 2,5 mm au centre de l'orifice ovale et insérer une vis autotaraudeuse de 3,5 mm.
Figure 1-36 Incision cutanée (A) ; incision de la gaine du tendon du fléchisseur radial du carpe (B) ; décollement d'une partie du tendon fléchisseur pour exposer le muscle carré pronateur (C) ; séparation du muscle carré pronateur pour exposer le radius (D) ; exposition du trait de fracture (E) ; mise en place de la plaque palmaire et vissage de la première vis (F)
6) Utiliser la fluoroscopie peropératoire pour confirmer le bon positionnement de la plaque. Si nécessaire, ajuster la plaque distalement ou proximalement afin d'obtenir le meilleur positionnement distal de la vis.
7) Percez un trou à l'extrémité de la plaque d'acier à l'aide d'un foret de 2,0 mm, mesurez la profondeur et vissez la vis de blocage. La longueur du clou doit être inférieure de 2 mm à la profondeur mesurée afin d'éviter que la vis ne pénètre et ne dépasse du cortex dorsal. En général, une vis de 20 à 22 mm est suffisante, et celle fixée sur l'apophyse styloïde radiale doit être plus courte. Après avoir vissé la vis distale, vissez-la. Insérez ensuite la vis proximale restante.
Du fait de l'angle de la vis, si la plaque est placée trop près de l'extrémité distale, la vis risque de pénétrer dans l'articulation du poignet. Réalisez des coupes tangentielles de l'os sous-chondral articulaire selon les plans coronal et sagittal afin de vérifier si la vis pénètre dans l'articulation, puis suivez les instructions pour ajuster les plaques et/ou les vis en acier.
(Figure 1-37) Figure 1-37 Fixation d'une fracture du radius distal par plaque osseuse palmaire A. Radiographies de face et de profil de la fracture du radius distal avant l'opération, montrant le déplacement de l'extrémité distale vers la face palmaire ; B. Radiographies de face et de profil de la fracture après l'opération, montrant une bonne réduction et un bon dégagement articulaire du poignet
8) Suturez le muscle carré pronateur avec des sutures non résorbables. Notez que le muscle ne recouvrira pas complètement la plaque. La partie distale doit être recouverte afin de minimiser le contact entre le tendon fléchisseur et la plaque. Pour ce faire, suturez le carré pronateur au bord du brachioradial, fermez l'incision plan par plan et fixez-la avec un plâtre si nécessaire.
Date de publication : 1er septembre 2023
