1. Indications
1) Les fractures comminutives graves présentent un déplacement évident et la surface articulaire du radius distal est détruite.
2) La réduction manuelle a échoué ou la fixation externe n'a pas réussi à maintenir la réduction.
3) Fractures anciennes.
4) Fracture mal consolidée ou pseudarthrose. Présence osseuse au pays et à l'étranger
2. Contre-indications
Patients âgés inaptes à la chirurgie.
3. Technique chirurgicale de fixation externe
1. Fixateur externe transarticulaire pour la fixation des fractures distales du radius
Position et préparation préopératoire :
Anesthésie du plexus brachial
Position couchée sur le dos, le membre affecté à plat sur le support transparent placé à côté du lit.
Appliquez un garrot sur le tiers supérieur du bras.
Surveillance prospective
Technique chirurgicale
Insertion de vis métacarpienne :
La première vis est placée à la base du deuxième métacarpien. Une incision cutanée est pratiquée entre le tendon extenseur de l'index et le muscle interosseux dorsal du premier métacarpien. Les tissus mous sont délicatement écartés à l'aide de pinces chirurgicales. Un manchon protège les tissus mous, puis une vis de Schanz de 3 mm est insérée.
La direction de la vis est de 45° par rapport au plan de la paume, ou elle peut être parallèle au plan de la paume.
Utilisez le guide pour sélectionner l'emplacement de la deuxième vis. Une deuxième vis de 3 mm a été insérée dans le deuxième métacarpien.
Le diamètre de la broche de fixation métacarpienne ne doit pas excéder 3 mm. Cette broche est située dans le tiers proximal. Chez les patients atteints d'ostéoporose, la vis la plus proximale peut traverser trois couches corticales (le deuxième métacarpien et la moitié du cortex du troisième métacarpien). Ainsi, le bras de fixation long et le couple de serrage important de la vis augmentent la stabilité de la fixation.
Positionnement des vis radiales :
Pratiquez une incision cutanée sur le bord latéral du radius, entre le muscle brachioradial et le muscle extenseur radial du carpe, 3 cm au-dessus de l'extrémité proximale du trait de fracture et à environ 10 cm en amont de l'articulation du poignet. À l'aide d'une pince hémostatique, disséquez délicatement le tissu sous-cutané jusqu'à la surface osseuse. Veillez à protéger les branches superficielles du nerf radial qui cheminent dans cette zone.
Dans le même plan que les vis métacarpiennes, deux vis Schanz de 3 mm ont été placées sous le guidage du guide des tissus mous de protection de la gaine
Réduction et fixation de la fracture :
Réduction par traction manuelle et fluoroscopie à bras en C pour vérifier la réduction de la fracture.
La fixation externe au niveau de l'articulation du poignet rend difficile la restauration complète de l'angle d'inclinaison palmaire ; elle peut donc être combinée avec des broches de Kapandji pour faciliter la réduction et la fixation.
·.Pour les patients présentant des fractures de l'apophyse styloïde radiale, une fixation par broche de Kirschner de l'apophyse styloïde radiale peut être utilisée.
·.Tout en maintenant la réduction, connectez le fixateur externe et placez le centre de rotation du fixateur externe sur le même axe que le centre de rotation de l'articulation du poignet.
•.Fluoroscope antéro-postérieur et latéral, vérifier si la longueur du radius, l'angle d'inclinaison palmaire et l'angle de déviation ulnaire sont rétablis, et ajuster l'angle de fixation jusqu'à ce que la réduction de la fracture soit satisfaisante.
·. Faites attention à la traction nationale du fixateur externe, qui peut provoquer des fractures iatrogènes au niveau des vis métacarpiennes.
Fracture du radius distal associée à une luxation de l'articulation radio-ulnaire distale (ARUD) :
La plupart des articulations radio-ulnaires distales peuvent se réduire spontanément après réduction du radius distal.
Si l'articulation radio-ulnaire distale reste séparée après la réduction du radius distal, utilisez une réduction par compression manuelle et une fixation latérale par tige du support externe.
• Ou utilisez des broches de Kirschner pour pénétrer l’articulation radio-ulnaire distale en position neutre ou légèrement supinatrice.
Fracture de l'extrémité distale du radius associée à une fracture de l'apophyse styloïde ulnaire : vérifier la stabilité de l'articulation radio-ulnaire distale (ARUD) en pronation, en position neutre et en supination de l'avant-bras. En cas d'instabilité, une fixation assistée par broches de Kirschner, une réparation du ligament TFCC ou un haubanage peuvent être envisagés.
Évitez de tirer excessivement :
• Vérifier si les doigts du patient peuvent effectuer des mouvements complets de flexion et d'extension sans tension apparente ; comparer l'espace articulaire radiolunaire et l'espace articulaire médiocarpien.
•Vérifiez si la peau au niveau du canal unguéal est trop tendue. Si c’est le cas, pratiquez une incision appropriée afin d’éviter toute infection.
·Encouragez les patients à mobiliser leurs doigts dès le début, notamment la flexion et l'extension des articulations métacarpophalangiennes des doigts, la flexion et l'extension du pouce, et l'abduction.
2. Fixation des fractures du radius distal à l'aide d'un fixateur externe qui ne traverse pas l'articulation :
Position et préparation préopératoire : Identiques à celles utilisées précédemment.
Techniques chirurgicales :
Les zones sûres pour le placement des broches de Kirschner sur la face dorsale du radius distal sont : de part et d’autre du tubercule de Lister, de part et d’autre du tendon de l’extenseur long du pouce, et entre le tendon de l’extenseur commun des doigts et le tendon de l’extenseur du petit doigt.
De la même manière, deux vis Schanz ont été placées dans l'arbre radial et reliées par une bielle.
Dans la zone de sécurité, deux vis de Schanz ont été insérées dans le fragment fracturé du radius distal, l'une du côté radial et l'autre du côté dorsal, formant un angle de 60° à 90° entre elles. La vis doit s'ancrer dans le cortex controlatéral. Il est important de noter que l'extrémité de la vis insérée du côté radial ne doit pas franchir l'incisure sigmoïde ni pénétrer dans l'articulation radio-ulnaire distale.
Fixez la vis Schanz à l'extrémité distale du radius à l'aide d'une liaison courbe.
Utilisez une bielle intermédiaire pour relier les deux fragments cassés, en veillant à ne pas bloquer temporairement le mandrin. Grâce à cette bielle, le fragment distal est réduit.
Après la réinitialisation, verrouillez le mandrin sur la bielle pour terminer l'opération.fixation.
La différence entre un fixateur externe non étendu et un fixateur externe transversal :
Du fait de la possibilité d'utiliser plusieurs vis de Schanz pour compléter la réduction et la fixation des fragments osseux, les indications chirurgicales des fixateurs externes non articulaires sont plus larges que celles des fixateurs externes transarticulaires. Outre les fractures extra-articulaires, ils peuvent également être utilisés pour les fractures du deuxième ou du troisième degré, ainsi que pour les fractures intra-articulaires partielles.
Le fixateur externe croisé immobilise l'articulation du poignet et ne permet pas de reprise précoce des exercices fonctionnels, tandis que le fixateur externe non croisé permet une reprise précoce des exercices fonctionnels postopératoires de l'articulation du poignet.
Date de publication : 12 septembre 2023
