Les fractures de la région intertrochantérienne du fémur représentent 50 % des fractures de la hanche et constituent le type de fracture le plus fréquent chez les patients âgés. La fixation par clou centromédullaire est la référence en matière de traitement chirurgical des fractures intertrochantériennes. Il existe un consensus parmi les chirurgiens orthopédistes pour éviter l'effet « court-circuit » en utilisant des clous longs ou courts, mais il n'existe actuellement aucun consensus sur le choix entre clous longs et courts.
En théorie, les clous courts peuvent raccourcir la durée de l'intervention, réduire les pertes sanguines et éviter l'alésage, tandis que les clous longs offrent une meilleure stabilité. Lors de l'insertion du clou, la méthode conventionnelle pour mesurer la longueur des clous longs consiste à mesurer la profondeur de la broche guide insérée. Cependant, cette méthode est généralement peu précise et, en cas d'écart de longueur, le remplacement du clou intramédullaire peut entraîner une perte sanguine plus importante, aggraver le traumatisme chirurgical et prolonger la durée de l'intervention. Par conséquent, si la longueur requise du clou intramédullaire peut être évaluée en préopératoire, l'objectif d'insertion du clou peut être atteint en une seule tentative, évitant ainsi les risques peropératoires.
Pour relever ce défi clinique, des chercheurs étrangers ont utilisé une boîte de conditionnement de clou centromédullaire (Box) pour évaluer la longueur du clou centromédullaire sous fluoroscopie en préopératoire, technique appelée « technique Box ». L'efficacité clinique est satisfaisante, comme indiqué ci-dessous :
Tout d'abord, placez le patient sur une table de traction et effectuez une réduction fermée de routine sous traction. Une fois la réduction obtenue, prenez le clou centromédullaire non ouvert (avec sa boîte d'emballage) et placez-la au-dessus du fémur du membre affecté :
À l'aide d'un appareil de fluoroscopie à arceau en C, la référence de position proximale consiste à aligner l'extrémité proximale du clou intramédullaire avec la corticale au-dessus du col fémoral et à la placer sur la projection du point d'entrée du clou intramédullaire.
Une fois la position proximale satisfaisante, maintenez-la, puis poussez l'arceau vers l'extrémité distale et effectuez une fluoroscopie pour obtenir une vue latérale réelle de l'articulation du genou. La référence de position distale est l'échancrure intercondylienne du fémur. Remplacez le clou centromédullaire par une longueur différente, en veillant à ce que la distance entre l'extrémité distale du clou centromédullaire fémoral et l'échancrure intercondylienne du fémur soit comprise entre 1 et 3 diamètres du clou centromédullaire. Cela indique une longueur de clou centromédullaire appropriée.
De plus, les auteurs ont décrit deux caractéristiques d’imagerie qui peuvent indiquer que le clou intramédullaire est trop long :
1. L'extrémité distale du clou intramédullaire est insérée dans la partie la plus éloignée du 1/3 de la surface de l'articulation fémoro-patellaire (à l'intérieur de la ligne blanche sur l'image ci-dessous).
2. L'extrémité distale du clou intramédullaire est insérée dans le triangle formé par la ligne Blumensaat.
Les auteurs ont utilisé cette méthode pour mesurer la longueur de clous centromédullaires chez 21 patients et ont constaté un taux de précision de 95,2 %. Cependant, cette méthode pourrait présenter un problème : lorsque le clou centromédullaire est inséré dans les tissus mous, un effet de grossissement peut se produire lors de la fluoroscopie. Cela signifie que la longueur réelle du clou centromédullaire utilisé peut devoir être légèrement inférieure à la mesure préopératoire. Les auteurs ont observé ce phénomène chez des patients obèses et ont suggéré que, pour les patients sévèrement obèses, la longueur du clou centromédullaire soit légèrement raccourcie lors de la mesure ou que la distance entre l'extrémité distale du clou centromédullaire et l'échancrure intercondylienne du fémur soit comprise entre 2 et 3 diamètres du clou centromédullaire.
Dans certains pays, les clous centromédullaires peuvent être conditionnés individuellement et pré-stérilisés, mais dans de nombreux cas, différentes longueurs de clous centromédullaires sont mélangées et stérilisées collectivement par les fabricants. Par conséquent, il peut être impossible d'évaluer la longueur du clou centromédullaire avant la stérilisation. Cependant, cette procédure peut être réalisée après la pose des champs de stérilisation.
Date de publication : 09/04/2024
