Les fractures de la région intertrochantérienne du fémur représentent 50 % des fractures de la hanche et sont les plus fréquentes chez les patients âgés. L'enclouage centromédullaire est la technique de référence pour le traitement chirurgical des fractures intertrochantériennes. Bien qu'il existe un consensus parmi les chirurgiens orthopédistes quant à la nécessité d'éviter l'effet « clou court » en utilisant des clous longs ou courts, aucun consensus ne se dégage actuellement quant au choix entre ces deux types de clous.
En théorie, les clous courts permettent de raccourcir la durée de l'intervention, de réduire les pertes sanguines et d'éviter le réalésage, tandis que les clous longs offrent une meilleure stabilité. Lors de la pose d'un clou, la méthode classique pour déterminer sa longueur consiste à mesurer la profondeur d'insertion du guide. Cependant, cette méthode manque généralement de précision et, en cas d'erreur de longueur, le repositionnement du clou intramédullaire peut entraîner des pertes sanguines plus importantes, un traumatisme chirurgical accru et un allongement de la durée de l'intervention. Par conséquent, si la longueur requise du clou intramédullaire peut être déterminée en préopératoire, la pose peut être réalisée en une seule tentative, évitant ainsi les risques peropératoires.
Pour relever ce défi clinique, des chercheurs étrangers ont utilisé une boîte d'emballage pour clou intramédullaire (la « boîte ») afin d'évaluer en préopératoire la longueur du clou sous fluoroscopie, une technique appelée « technique de la boîte ». L'application clinique s'avère efficace, comme indiqué ci-dessous :
Commencez par placer le patient sur une table de traction et effectuez une réduction fermée classique sous traction. Une fois la réduction satisfaisante obtenue, prenez le clou intramédullaire non ouvert (avec son emballage) et placez ce dernier au-dessus du fémur du membre atteint.
À l'aide d'un appareil de fluoroscopie à bras en C, la référence de position proximale consiste à aligner l'extrémité proximale du clou intramédullaire avec le cortex au-dessus du col fémoral et à la placer sur la projection du point d'entrée du clou intramédullaire.
Une fois la position proximale satisfaisante, maintenez-la, puis déplacez l'arceau en C vers l'extrémité distale et effectuez une fluoroscopie pour obtenir une vue latérale stricte de l'articulation du genou. Le repère distal est l'échancrure intercondylienne du fémur. Remplacez le clou intramédullaire par un modèle de longueur variable, l'objectif étant d'obtenir une distance entre l'extrémité distale du clou fémoral et l'échancrure intercondylienne du fémur comprise entre 1 et 3 diamètres de clou. Ceci indique la longueur appropriée du clou intramédullaire.
De plus, les auteurs ont décrit deux caractéristiques d'imagerie pouvant indiquer que le clou intramédullaire est trop long :
1. L'extrémité distale du clou intramédullaire est insérée dans le tiers distal de la surface articulaire fémoro-patellaire (à l'intérieur de la ligne blanche sur l'image ci-dessous).
2. L'extrémité distale du clou intramédullaire est insérée dans le triangle formé par la ligne de Blumensaat.
Les auteurs ont utilisé cette méthode pour mesurer la longueur des clous intramédullaires chez 21 patients et ont obtenu un taux de précision de 95,2 %. Cependant, cette méthode présente un inconvénient potentiel : lors de l’insertion du clou intramédullaire dans les tissus mous, un effet de grossissement peut survenir sous fluoroscopie. De ce fait, la longueur réelle du clou intramédullaire utilisé peut devoir être légèrement inférieure à la mesure préopératoire. Les auteurs ont observé ce phénomène chez les patients obèses et suggèrent que, chez les patients souffrant d’obésité sévère, la longueur du clou intramédullaire soit modérément réduite lors de la mesure ou que la distance entre l’extrémité distale du clou et l’échancrure intercondylienne du fémur soit inférieure à 2 ou 3 diamètres du clou.
Dans certains pays, les clous intramédullaires peuvent être emballés individuellement et pré-stérilisés. Cependant, dans de nombreux cas, des clous de différentes longueurs sont mélangés et stérilisés collectivement par les fabricants. De ce fait, il peut être impossible d'évaluer la longueur du clou avant stérilisation. Cette évaluation peut toutefois être réalisée après la mise en place des champs opératoires de stérilisation.
Date de publication : 9 avril 2024
