La fixation antérieure par vis de l'apophyse odontoïde préserve la fonction rotationnelle de C1-2 et, selon la littérature, présente un taux de fusion de 88 % à 100 %.
En 2014, Markus R. et al. ont publié un tutoriel sur la technique chirurgicale de fixation antérieure par vis pour les fractures de l'odontoïde dans le Journal of Bone & Joint Surgery (Am). Cet article décrit en détail, en six étapes, les points principaux de la technique chirurgicale, le suivi postopératoire, les indications et les précautions.
L'article souligne que seules les fractures de type II peuvent être traitées par fixation antérieure directe par vis et que la fixation par une seule vis creuse est préférable.
Étape 1 : Positionnement peropératoire du patient
1. Des radiographies antéro-postérieures et latérales optimales doivent être prises à titre de référence pour l'opérateur.
2. Le patient doit être maintenu en position bouche ouverte pendant l'intervention chirurgicale.
3. La fracture doit être repositionnée autant que possible avant le début de l'intervention chirurgicale.
4. La colonne cervicale doit être hyperextensée autant que possible pour obtenir une exposition optimale de la base de l'apophyse odontoïde.
5. Si l'hyperextension de la colonne cervicale n'est pas possible – par exemple, dans les fractures d'hyperextension avec déplacement postérieur de l'extrémité céphalique du processus odontoïde – alors on peut envisager de translater la tête du patient dans la direction opposée par rapport à son tronc.
6. Immobiliser la tête du patient dans une position aussi stable que possible. Les auteurs utilisent le cadre de Mayfield (illustré sur les figures 1 et 2).
Étape 2 : Approche chirurgicale
Une approche chirurgicale standard est utilisée pour exposer la couche trachéale antérieure sans endommager les structures anatomiques importantes.
Étape 3 : Point d'entrée de la vis
Le point d'entrée optimal se situe au niveau du bord antéro-inférieur de la base du corps vertébral C2. Par conséquent, le bord antérieur du disque C2-C3 doit être exposé (comme illustré sur les figures 3 et 4 ci-dessous). Figure 3
La flèche noire de la figure 4 montre que la colonne vertébrale antérieure C2 est soigneusement observée lors de la lecture préopératoire du film CT axial et doit être utilisée comme repère anatomique pour déterminer le point d'insertion de l'aiguille pendant la chirurgie.
2. Confirmer le point d'entrée sous contrôle fluoroscopique antéro-postérieur et latéral de la colonne cervicale. 3.
3. Glissez l'aiguille entre le bord supérieur antérieur de la plaque terminale supérieure de C3 et le point d'entrée de C2 pour trouver le point d'entrée optimal de la vis.
Étape 4 : Mise en place des vis
1. Une aiguille GROB de 1,8 mm de diamètre est d'abord insérée comme guide, son orientation étant légèrement en arrière de l'extrémité de la notochorde. Ensuite, une vis creuse de 3,5 ou 4 mm de diamètre est insérée. L'aiguille doit toujours être avancée lentement vers le haut sous contrôle fluoroscopique antéro-postérieur et latéral.
2. Sous contrôle fluoroscopique, insérer le foret creux dans la direction de la broche de guidage et l'avancer lentement jusqu'à ce qu'il traverse la fracture. Le foret creux ne doit pas pénétrer le cortex de la face céphalique de la notochorde afin que la broche de guidage ne ressorte pas avec lui.
3. Mesurez la longueur de la vis creuse requise et comparez-la avec la mesure préopératoire obtenue par tomodensitométrie afin d'éviter toute erreur. Notez que la vis creuse doit pénétrer l'os cortical à l'extrémité de l'apophyse odontoïde (pour faciliter l'étape suivante de compression du fragment fracturé).
Dans la plupart des cas étudiés par les auteurs, une seule vis creuse a été utilisée pour la fixation, comme illustré sur la figure 5. Cette vis est positionnée au centre de la base de l'apophyse odontoïde, orientée vers le haut, son extrémité pénétrant à peine dans la corticale postérieure à l'extrémité de l'apophyse odontoïde. Pourquoi privilégier une seule vis ? Les auteurs ont conclu qu'il serait difficile de trouver un point d'entrée adéquat à la base de l'apophyse odontoïde si deux vis distinctes devaient être placées à 5 mm de la ligne médiane de C2.
La figure 5 montre une vis creuse située au centre de la base de l'apophyse odontoïde orientée vers la tête, la pointe de la vis pénétrant juste le cortex de l'os juste derrière la pointe de l'apophyse odontoïde.
Mais, mis à part le facteur de sécurité, l'utilisation de deux vis augmente-t-elle la stabilité postopératoire ?
Une étude biomécanique publiée en 2012 dans la revue Clinical Orthopaedics and Related Research par Gang Feng et al. du Royal College of Surgeons du Royaume-Uni a démontré qu'une seule vis et deux vis offrent le même niveau de stabilisation lors de la fixation des fractures de l'odontoïde. Par conséquent, une seule vis est suffisante.
4. Une fois la position de la fracture et des broches de guidage confirmée, les vis creuses appropriées sont mises en place. La position des vis et des broches doit être contrôlée par fluoroscopie.
5. Lors des opérations décrites ci-dessus, veiller à ce que l'outil de vissage n'entre pas en contact avec les tissus mous environnants. 6. Serrer les vis pour appliquer une pression sur l'espace de fracture.
Étape 5 : Fermeture de la plaie
1. Rincer la zone opérée après avoir terminé la mise en place des vis.
2. Une hémostase rigoureuse est essentielle pour réduire les complications postopératoires telles que la compression de la trachée par un hématome.
3. Le muscle grand dorsal cervical incisé doit être refermé avec un alignement précis, sinon l'esthétique de la cicatrice postopératoire sera compromise.
4. La fermeture complète des couches profondes n'est pas nécessaire.
5. Le drainage de la plaie n'est pas une option requise (les auteurs ne placent généralement pas de drains postopératoires).
6. Les sutures intradermiques sont recommandées afin de minimiser l'impact sur l'apparence du patient.
Étape 6 : Suivi
1. Les patients doivent continuer à porter une minerve rigide pendant 6 semaines après l'opération, sauf si les soins infirmiers l'exigent, et doivent être évalués par imagerie postopératoire périodique.
2. Des radiographies standard de face et de profil du rachis cervical doivent être réalisées à 2, 6 et 12 semaines, puis à 6 et 12 mois après l'intervention. Un scanner a été effectué 12 semaines après l'intervention.
Date de publication : 7 décembre 2023
