Les deux vers du poème « fixation interne coupée et fixée, enclouage centromédullaire fermé » reflètent avec justesse l'attitude des chirurgiens orthopédistes envers le traitement des fractures distales du tibia.À ce jour, la préférence pour les vis à plaques ou les clous centromédullaires reste une question d'opinion.Peu importe ce qui est vraiment meilleur aux yeux de Dieu, nous allons aujourd'hui faire un tour d'horizon des embouts chirurgicaux pour l'enclouage centromédullaire des fractures distales du tibia.
Kit « roue de secours » préopératoire
Bien que des préparations préopératoires de routine ne soient pas nécessaires, il est recommandé de disposer d'un jeu de vis et de plaques de rechange en cas de circonstances imprévues (par exemple, ligne de fracture cachée qui empêche la mise en place des vis de verrouillage, ou erreur humaine qui aggrave la fracture et empêche l'immobilisation, etc. .) pouvant résulter du recours à l’enclouage centromédullaire.
Les 4 bases pour réussir son repositionnement
En raison de l’anatomie oblique de la métaphyse tibiale distale, une simple traction ne permet pas toujours une réduction réussie.Les points suivants contribueront à améliorer le taux de réussite du repositionnement :
1. réaliser des orthopantomogrammes préopératoires ou peropératoires du membre sain pour comparer et déterminer l'étendue de la réduction de la fracture du côté affecté.
2.utilisez une position de genou semi-fléchie pour faciliter la pose des ongles et la fluoroscopie
3.utilisez un écarteur pour maintenir le membre en place et en longueur
4.Placez des vis de Schanz dans le tibia distal et proximal pour faciliter la réduction des fractures.
7 Détails de la réduction assistée et de l'immobilisation
1. Placez correctement la broche de guidage dans le tibia distal à l'aide d'un appareil d'assistance approprié ou en pliant préalablement la pointe de la broche de guidage avant la mise en place.
2. utiliser une pince de resurfaçage à pointe cutanée pour placer des clous centromédullaires dans les fractures en spirale et obliques (Figure 1)
3. utiliser une plaque rigide à fixation monocorticale (plaque tabulaire ou de compression) en réduction ouverte pour maintenir la réduction jusqu'à l'insertion du clou centromédullaire
4. rétrécissement du canal du clou centromédullaire à l'aide de vis bloc pour corriger l'angulation et du canal pour améliorer le succès de la mise en place du clou centromédullaire (Figure 2)
5. en fonction du type de fracture, décider s'il faut utiliser des vis de fixation et une fixation de blocage temporaire avec des broches de Schnee ou de Kirschner.
6. prévenir de nouvelles fractures lors de l'utilisation de vis de blocage chez les patients ostéoporotiques
7. fixer d'abord le péroné puis le tibia en cas de fracture combinée du péroné pour faciliter le repositionnement du tibial
Figure 1 Repositionnement percutané du clamp de Weber Les vues obliques (Figures A et B) suggèrent une fracture distale du tibia relativement simple qui se prête au repositionnement fluoroscopique percutané d'un clamp à nez pointu mini-invasif qui cause peu de dommages aux tissus mous.
Fig. 2 Utilisation de vis de blocage La Fig. A montre une fracture très comminutive de la métaphyse tibiale distale suivie d'une déformation d'angulation postérieure, avec une déformation d'inversion résiduelle après fixation fibulaire malgré la correction de la déformation d'angulation postérieure sagittale (Fig. C) (Fig. B), avec une vis de blocage placée en arrière et une latéralement sur l'extrémité distale de la fracture (Fig. B et C), et une dilatation médullaire après mise en place des broches de guidage pour corriger davantage la déformation coronale (Fig. D), tout en maintenant sagittale équilibre (E)
6 points pour fixation centromédullaire
- Si l'os distal de la fracture est suffisamment osseux, le clou intramédullaire peut être fixé en insérant 4 vis sous plusieurs angles (pour améliorer la stabilité de plusieurs axes), de manière à améliorer la rigidité structurelle.
- Utilisez des clous centromédullaires qui laissent passer les vis insérées et forment une structure de verrouillage avec une stabilité angulaire.
- Utilisez des vis épaisses, plusieurs vis et plusieurs plans de placement des vis pour répartir les vis entre les extrémités distale et proximale de la fracture afin de renforcer l'effet de fixation du clou intramédullaire.
- Si le clou intramédullaire est placé trop loin et que le fil-guide pré-courbé empêche l'expansion tibiale distale, alors un fil-guide non pré-courbé ou sans expansion distale peut être utilisé.
- Conserver le clou de blocage et la plaque jusqu'à ce que la fracture soit réduite, à moins que le clou de blocage n'empêche le clou centromédullaire de propager l'os ou que la plaque unicorticale n'endommage les tissus mous.
- Si les clous et les vis intramédullaires ne permettent pas une réduction et une fixation adéquates, une plaque ou une vis percutanée peut être ajoutée pour augmenter la stabilité des clous intramédullaires.
Rappels
Plus d’un tiers des fractures distales du tibia concernent l’articulation.En particulier, les fractures de la tige tibiale distale, les fractures tibiales spirales ou les fractures fibulaires spirales associées doivent être recherchées à la recherche de fractures intra-articulaires.Si tel est le cas, la fracture intra-articulaire doit être prise en charge séparément avant la pose d'un clou centromédullaire.
Heure de publication : 31 octobre 2023
