Les deux vers du poème « Coupe et pose de la fixation interne, clouage centromédullaire fermé » reflètent parfaitement l'attitude des chirurgiens orthopédistes envers le traitement des fractures du tibia distal. Aujourd'hui encore, la question de savoir si les vis à plaque ou les clous centromédullaires sont préférables reste un débat. Quel que soit le choix qui s'impose, nous allons aujourd'hui présenter les conseils chirurgicaux pour l'enclouage centromédullaire des fractures du tibia distal.
Kit « roue de secours » préopératoire
Bien que les préparations préopératoires de routine ne soient pas nécessaires, il est recommandé d'avoir un jeu de vis et de plaques de rechange en cas de circonstances imprévues (par exemple, une ligne de fracture cachée qui empêche la mise en place de vis de verrouillage, ou une erreur humaine qui aggrave la fracture et empêche l'immobilisation, etc.) qui peuvent survenir suite à l'utilisation d'un enclouage intramédullaire.
Les 4 bases d'un repositionnement réussi
En raison de l'anatomie oblique de la métaphyse tibiale distale, une simple traction ne permet pas toujours une réduction réussie. Les points suivants contribueront à améliorer le taux de réussite du repositionnement :
1. prendre des orthopantomogrammes préopératoires ou peropératoires du membre sain pour comparer et déterminer l'étendue de la réduction de la fracture du côté affecté.
2. utiliser une position de genou semi-fléchie pour faciliter la mise en place des ongles et la fluoroscopie
3. utiliser un rétracteur pour maintenir le membre en place et en longueur
4. Placez les vis de Schanz dans le tibia distal et proximal pour faciliter la réduction de la fracture.
7 détails sur la réduction assistée et l'immobilisation
1. Placez correctement la broche de guidage dans le tibia distal en utilisant un dispositif d’assistance approprié ou en pré-pliant la pointe de la broche de guidage avant le placement.
2. utiliser une pince de resurfaçage à pointe cutanée pour placer des clous intramédullaires dans les fractures spirales et obliques (Figure 1)
3. utiliser une plaque rigide à fixation monocorticale (plaque tabulaire ou de compression) en réduction ouverte pour maintenir la réduction jusqu'à l'insertion du clou intramédullaire
4. rétrécissement du canal du clou intramédullaire à l'aide de vis de blocage pour corriger l'angulation et le canal afin d'améliorer le succès de la mise en place du clou intramédullaire (Figure 2)
5. En fonction du type de fracture, décidez s'il faut utiliser des vis de fixation et une fixation de blocage temporaire avec des broches de Schnee ou de Kirschner.
6. prévenir de nouvelles fractures lors de l'utilisation de vis de blocage chez les patients ostéoporotiques
7. fixer d'abord le péroné puis le tibia en cas de fracture combinée du péroné pour faciliter le repositionnement tibial
Figure 1 Repositionnement percutané de la pince Weber Les vues obliques (figures A et B) suggèrent une fracture distale du tibia relativement simple qui se prête au repositionnement percutané fluoroscopique mini-invasif de la pince à bec pointu qui cause peu de dommages aux tissus mous
Fig. 2 Utilisation de vis de blocage La Fig. A montre une fracture très comminutive de la métaphyse tibiale distale suivie d'une déformation d'angulation postérieure, avec une déformation d'inversion résiduelle après fixation fibulaire malgré la correction de la déformation d'angulation postérieure sagittale (Fig. C) (Fig. B), avec une vis de blocage placée postérieurement et une latéralement sur l'extrémité distale de la fracture (Fig. B et C), et une dilatation médullaire après la mise en place des broches de guidage pour corriger davantage la déformation coronale (Fig. D), tout en maintenant l'équilibre sagittal (E)
6 points pour la fixation intramédullaire
- Si l'os distal de la fracture est suffisamment osseux, le clou intramédullaire peut être fixé en insérant 4 vis sous plusieurs angles (pour améliorer la stabilité de plusieurs axes), afin d'améliorer la rigidité structurelle.
- Utiliser des clous intramédullaires qui permettent le passage des vis insérées et forment une structure de verrouillage avec une stabilité angulaire.
- Utilisez des vis épaisses, plusieurs vis et plusieurs plans de placement de vis pour répartir les vis entre les extrémités distale et proximale de la fracture afin de renforcer l'effet de fixation du clou intramédullaire.
- Si le clou intramédullaire est placé trop loin de sorte que le fil-guide pré-courbé empêche l'expansion tibiale distale, un fil-guide non pré-courbé ou un fil-guide distal non-expansif peut être utilisé.
- Conservez le clou et la plaque de blocage jusqu’à ce que la fracture soit réduite, à moins que le clou de blocage n’empêche le clou intramédullaire d’écarter l’os ou que la plaque unicorticale n’endommage les tissus mous.
- Si les clous et vis intramédullaires ne permettent pas une réduction et une fixation adéquates, une plaque ou une vis percutanée peut être ajoutée pour augmenter la stabilité des clous intramédullaires.
Rappels
Plus d'un tiers des fractures du tibia distal touchent l'articulation. En particulier, les fractures de la tige tibiale distale, les fractures spiroïdiennes du tibia ou les fractures spiroïdiennes associées du péroné doivent faire l'objet d'une investigation à la recherche de fractures intra-articulaires. Dans ce cas, la fracture intra-articulaire doit être prise en charge séparément avant la pose d'un clou centromédullaire.
Date de publication : 31 octobre 2023
