Les deux vers du poème « fixation interne par incision et serrage, enclouage centro-médullaire à foyer fermé » reflètent parfaitement l'attitude des chirurgiens orthopédistes face au traitement des fractures distales du tibia. Aujourd'hui encore, le choix entre plaques et vis et clous centro-médullaires reste sujet à débat. Quoi qu'il en soit, nous allons aujourd'hui passer en revue les points clés de la technique chirurgicale d'enclouage centro-médullaire des fractures distales du tibia.
Ensemble de « roue de secours » préopératoire
Bien que les préparations préopératoires de routine ne soient pas nécessaires, il est recommandé de disposer d'un jeu de vis et de plaques de rechange en cas de circonstances imprévues (par exemple, une ligne de fracture cachée qui empêche la mise en place de vis de verrouillage, ou une erreur humaine qui aggrave la fracture et empêche l'immobilisation, etc.) qui peuvent survenir lors de l'utilisation d'un clouage intramédullaire.
Les 4 piliers d'un repositionnement réussi
En raison de l'anatomie oblique de la métaphyse distale du tibia, une simple traction ne permet pas toujours une réduction efficace. Les points suivants contribuent à améliorer le taux de réussite de la réduction :
1. Prendre des orthopantomogrammes préopératoires ou peropératoires du membre sain pour comparer et déterminer l'étendue de la réduction de la fracture du côté affecté.
2. Adopter une position de genou semi-fléchie pour faciliter la mise en place du clou et la fluoroscopie.
3. Utilisez un écarteur pour maintenir le membre en place et à la bonne longueur.
4.Placer des vis de Schanz dans le tibia distal et proximal pour faciliter la réduction de la fracture.
7 Détails de la réduction assistée et de l'immobilisation
1. Placez correctement la broche de guidage dans le tibia distal en utilisant un dispositif d'assistance approprié ou en pré-pliant l'extrémité de la broche de guidage avant sa mise en place.
2. utiliser une pince de resurfaçage à pointe cutanée pour placer des clous intramédullaires dans les fractures spirales et obliques (Figure 1)
3. Utiliser une plaque rigide à fixation monocorticale (plaque tabulaire ou de compression) en réduction ouverte pour maintenir la réduction jusqu'à l'insertion du clou intramédullaire.
4. Rétrécissement du canal du clou intramédullaire à l'aide de vis de blocage pour corriger l'angulation et le canal afin d'améliorer le succès de la mise en place du clou intramédullaire (Figure 2)
5. En fonction du type de fracture, décider s'il faut utiliser des vis de fixation et une fixation de blocage temporaire avec des broches de Schnee ou de Kirschner.
6. Prévenir les nouvelles fractures lors de l'utilisation de vis de blocage chez les patients ostéoporotiques
7. Fixer d'abord le péroné, puis le tibia en cas de fracture combinée du péroné afin de faciliter le repositionnement du tibia.
Figure 1. Repositionnement percutané par pince de Weber. Les vues obliques (figures A et B) suggèrent une fracture distale du tibia relativement simple, se prêtant à un repositionnement percutané mini-invasif sous contrôle fluoroscopique par pince à pointe fine, causant peu de lésions aux tissus mous.
Fig. 2 Utilisation de vis de blocage La Fig. A montre une fracture très comminutive de la métaphyse tibiale distale suivie d'une déformation angulaire postérieure, avec une déformation résiduelle en inversion après fixation fibulaire malgré la correction de la déformation angulaire postérieure sagittale (Fig. C) (Fig. B), avec une vis de blocage placée postérieurement et une latéralement à l'extrémité distale de la fracture (Fig. B et C), et une dilatation médullaire après la mise en place des broches de guidage pour corriger davantage la déformation coronale (Fig. D), tout en maintenant l'équilibre sagittal (E)
6 points pour la fixation intramédullaire
- Si l'os distal de la fracture est suffisamment osseux, le clou intramédullaire peut être fixé en insérant 4 vis dans plusieurs angles (pour améliorer la stabilité de plusieurs axes), afin d'améliorer la rigidité structurelle.
- Utilisez des clous intramédullaires permettant aux vis insérées de passer et de former une structure de verrouillage à stabilité angulaire.
- Utilisez des vis épaisses, plusieurs vis et plusieurs plans de placement des vis pour répartir les vis entre les extrémités distale et proximale de la fracture afin de renforcer l'effet de fixation du clou intramédullaire.
- Si le clou intramédullaire est placé trop loin et que le fil guide pré-courbé empêche l'expansion tibiale distale, alors un fil guide non pré-courbé ou une absence d'expansion distale peut être utilisé.
- Conserver le clou et la plaque de blocage jusqu'à réduction de la fracture, sauf si le clou de blocage empêche le clou intramédullaire d'écarter l'os ou si la plaque unicorticale endommage les tissus mous.
- Si les clous et vis intramédullaires ne permettent pas une réduction et une fixation adéquates, une plaque ou une vis percutanée peut être ajoutée pour augmenter la stabilité des clous intramédullaires.
Rappels
Plus d'un tiers des fractures distales du tibia impliquent l'articulation. En particulier, les fractures de la tige tibiale distale, les fractures spiroïdes du tibia ou les fractures spiroïdes associées du péroné doivent faire l'objet d'une recherche de fracture intra-articulaire. Le cas échéant, la fracture intra-articulaire doit être prise en charge séparément avant la mise en place d'un clou intramédullaire.
Date de publication : 31 octobre 2023
