La ténosynovite sténosante de l'apophyse styloïde radiale est une inflammation aseptique caractérisée par une douleur et un gonflement des tendons de l'abducteur long du pouce et de l'extenseur court du pouce, au niveau de la gaine dorsale du carpe et de l'apophyse styloïde radiale. Les symptômes s'aggravent lors de l'extension du pouce et de la déviation du pouce. Cette affection a été décrite pour la première fois par le chirurgien suisse de Quervain en 1895 ; elle est donc également connue sous le nom de maladie de De Quervain.
Cette affection, plus fréquente chez les personnes pratiquant des activités sollicitant fréquemment les poignets et les doigts, est également connue sous les noms de « main de la mère » ou « doigt du joueur ». Avec le développement d'Internet, le nombre de personnes atteintes augmente, et elles sont de plus en plus jeunes. Comment diagnostiquer et traiter cette affection ? Vous trouverez ci-dessous une brève présentation sous trois angles : structure anatomique, diagnostic clinique et méthodes de traitement.
I.Anatomie
L'apophyse styloïde du radius présente un sillon étroit et peu profond recouvert par le ligament dorsal du carpe, qui forme une gaine fibreuse osseuse. Les tendons de l'abducteur long du pouce et de l'extenseur court du pouce traversent cette gaine, se replient en formant un angle et se terminent respectivement à la base du premier métacarpien et à la base de la phalange proximale du pouce (Figure 1). Lors du glissement du tendon, une force de friction importante se produit, notamment lors de la déviation ulnaire du poignet ou des mouvements du pouce ; l'angle de repli augmente alors, accroissant la friction entre le tendon et la paroi de la gaine. Après une stimulation chronique répétée et prolongée, la synoviale présente des modifications inflammatoires telles qu'un œdème et une hyperplasie, entraînant un épaississement, une adhérence ou un rétrécissement du tendon et de la paroi de la gaine, ce qui se traduit cliniquement par une ténosynovite sténosante.
Figure 1. Schéma anatomique du processus styloïde du radius.
II. Diagnostic clinique
1. Les antécédents médicaux sont plus fréquents chez les personnes d'âge moyen exerçant un métier manuel, et plus fréquents chez les femmes ; l'apparition est lente, mais les symptômes peuvent survenir soudainement.
2. Signes : douleur localisée au niveau de l'apophyse styloïde du radius, pouvant irradier vers la main et l'avant-bras, faiblesse du pouce, extension limitée du pouce, aggravation des symptômes lors de l'extension du pouce et de la déviation ulnaire du poignet ; des nodules palpables peuvent être palpables au niveau de l'apophyse styloïde du radius, ressemblant à une éminence osseuse, avec une sensibilité marquée.
3.Le test de Finkelstein (c'est-à-dire le test de déviation ulnaire du poing) est positif (comme indiqué sur la figure 2), le pouce est fléchi et maintenu dans la paume, le poignet ulnaire est dévié et la douleur au niveau du processus styloïde du radius est aggravée.
4. Examens complémentaires : Une radiographie ou une échographie Doppler couleur peuvent être réalisées si nécessaire pour confirmer la présence d’une anomalie osseuse ou d’une synovite. Il est à noter que d’autres examens physiques sont nécessaires pour différencier, au moment du diagnostic, l’arthrose, les troubles de la branche superficielle du nerf radial et le syndrome du ligament croisé antérieur.
III. Traitement
Traitement conservateur : Immobilisation locale : En phase initiale, le port d’une orthèse de fixation externe permet d’immobiliser le membre atteint afin de réduire les activités locales et de diminuer les frottements du tendon dans sa gaine, dans le but d’atteindre l’objectif thérapeutique. Toutefois, l’immobilisation ne garantit pas toujours le maintien en place du membre et une immobilisation prolongée peut entraîner une raideur articulaire à long terme. Bien que d’autres traitements associés à l’immobilisation soient utilisés empiriquement en pratique clinique, leur efficacité reste controversée.
Thérapie par occlusion locale : Traitement conservateur de première intention, la thérapie par occlusion locale consiste en une injection intrathécale au niveau de la douleur afin d’obtenir un effet anti-inflammatoire local. Ce traitement permet d’injecter des médicaments dans la zone douloureuse, la gaine articulaire, le tronc nerveux et d’autres structures, réduisant ainsi l’inflammation, la douleur et les spasmes en peu de temps. Il est particulièrement efficace dans le traitement des lésions localisées. La thérapie repose principalement sur l’acétonide de triamcinolone et le chlorhydrate de lidocaïne. Des injections d’hyaluronate de sodium peuvent également être utilisées. Cependant, l’utilisation d’hormones peut entraîner des complications telles que des douleurs post-injection, une pigmentation cutanée locale, une atrophie du tissu sous-cutané local, une lésion symptomatique du nerf radial et une hyperglycémie. Les principales contre-indications sont l’allergie hormonale, la grossesse et l’allaitement. L’hyaluronate de sodium peut être considéré comme plus sûr et peut prévenir la formation de cicatrices et d’adhérences autour du tendon, tout en favorisant sa cicatrisation. L’effet clinique de la thérapie occlusive est évident, mais il existe des rapports cliniques de nécrose des doigts causée par une injection locale incorrecte (Figure 3).
Fig. 3 Une occlusion partielle entraîne une nécrose du bout des index : A. La peau de la main présente des plaques, et B, C. Le segment médian de l’index est dilaté et le bout des doigts est nécrosé.
Précautions d'emploi du traitement occlusif de la ténosynovite par sténose de l'apophyse styloïde radiale : 1) Le positionnement doit être précis et la seringue doit être retirée avant l'injection du médicament afin d'éviter toute perforation du vaisseau sanguin ; 2) Une immobilisation appropriée du membre atteint est nécessaire pour éviter tout effort prématuré ; 3) Après l'injection d'un traitement hormonal occlusif, des douleurs, un gonflement, voire une aggravation de la douleur, d'intensité variable, sont fréquents et disparaissent généralement en 2 à 3 jours. En cas de douleur et de pâleur des doigts, un traitement antispasmodique et anticoagulant doit être instauré rapidement. Une angiographie doit être réalisée, si possible, pour confirmer le diagnostic. Une exploration vasculaire doit être effectuée au plus vite si nécessaire afin de ne pas aggraver la situation ; 4) Les contre-indications hormonales telles que l'hypertension, le diabète, les maladies cardiaques, etc., ne doivent pas faire l'objet d'un traitement par occlusion locale.
Les ondes de choc constituent un traitement conservateur et non invasif qui présente l'avantage de générer de l'énergie à l'extérieur du corps et d'agir sur des zones ciblées en profondeur, sans endommager les tissus environnants. Elles stimulent le métabolisme, renforcent la circulation sanguine et lymphatique, améliorent la nutrition des tissus, débouchent les capillaires obstrués et relâchent les adhérences des tissus mous articulaires. Cependant, leur utilisation dans le traitement de la ténosynovite sténosante du radius est relativement récente et les études les concernant sont peu nombreuses. Des études contrôlées randomisées à grande échelle sont encore nécessaires pour étayer leur utilisation dans le traitement de cette pathologie.
Traitement par acupuncture : le traitement par acupuncture douce est une méthode de libération fermée intermédiaire entre le traitement chirurgical et le traitement non chirurgical. Grâce au dragage et au décollement des lésions locales, les adhérences sont libérées, le piégeage du faisceau nerveux vasculaire est soulagé plus efficacement et la circulation sanguine des tissus environnants est améliorée par la stimulation bénigne de l’acupuncture, réduisant ainsi l’exsudation inflammatoire et atteignant l’objectif anti-inflammatoire et analgésique.
En médecine traditionnelle chinoise, la ténosynovite sténosante de l'apophyse styloïde radiale appartient à la catégorie des « syndromes de paralysie ». Cette affection repose sur un principe de déficience et de norme. La sollicitation excessive et prolongée de l'articulation du poignet entraîne une déficience locale de Qi et de sang, appelée déficience originelle. Cette déficience provoque une perte de nutrition et un relâchement des veines et des muscles. La sensation de vent, de froid et d'humidité aggrave le blocage de la circulation du Qi et du sang, ce qui se traduit par un gonflement, une douleur et une limitation de la mobilité. L'accumulation de Qi et de sang s'intensifie, accentuant les spasmes locaux. En clinique, on observe une aggravation de la douleur au niveau de l'articulation mobile du poignet et de la première articulation métacarpophalangienne, ce qui constitue la norme. L'efficacité clinique de la moxibustion, des massages, des traitements externes de médecine traditionnelle chinoise et de l'acupuncture a été démontrée.
Traitement chirurgical : L’incision chirurgicale du ligament carpien dorsal du radius et l’excision limitée constituent un traitement de la ténosynovite sténosante de l’apophyse styloïde du radius. Ce traitement est indiqué chez les patients présentant une ténosynovite récidivante de l’apophyse styloïde du radius, réfractaire aux occlusions locales répétées et aux autres traitements conservateurs, et dont les symptômes sont sévères. Il soulage notamment les douleurs intenses et réfractaires chez les patients atteints d’une ténosynovite sténosante avancée.
Chirurgie ouverte directe : La méthode chirurgicale classique consiste à pratiquer une incision directe au niveau de la zone douloureuse, à exposer le septum musculaire dorsal du premier orteil, à sectionner la gaine tendineuse épaissie et à la libérer afin que le tendon puisse glisser librement à l’intérieur. Cette technique est rapide, mais elle comporte des risques chirurgicaux, notamment d’infection. De plus, l’ablation directe de la bande de soutien dorsale pendant l’intervention peut entraîner une luxation tendineuse et des lésions du nerf et de la veine radiaux.
Première septolyse : Cette technique chirurgicale ne consiste pas à inciser la gaine tendineuse épaissie, mais à retirer le kyste synovial situé dans le premier septum extenseur ou à sectionner le septum entre l’abducteur long du pouce et l’extenseur court du pouce afin de libérer le premier septum extenseur dorsal. Cette méthode est similaire à la chirurgie ouverte directe, la principale différence étant qu’après l’incision de la bandelette de soutien de l’extenseur, la gaine tendineuse est libérée puis retirée, au lieu d’être incisée. Bien qu’une subluxation tendineuse puisse survenir, cette méthode protège le premier septum extenseur dorsal et offre une meilleure stabilité tendineuse à long terme que la résection directe de la gaine. Son principal inconvénient réside dans le fait que la gaine tendineuse épaissie n’est pas retirée ; or, cette gaine peut rester inflammatoire et œdémateuse, et les frottements avec le tendon peuvent entraîner une récidive.
Augmentation arthroscopique du canal ostéofibreux : le traitement arthroscopique présente l’avantage d’être moins invasif, plus court, plus sûr, avec moins de complications et une récupération plus rapide. Son principal atout réside dans l’absence d’incision de la ceinture extenseur, évitant ainsi tout risque de luxation tendineuse. Cependant, cette technique reste controversée. Certains spécialistes estiment qu’elle est coûteuse et chronophage, et que ses avantages par rapport à la chirurgie ouverte ne sont pas suffisamment évidents. De ce fait, le traitement arthroscopique est généralement peu privilégié par les médecins et les patients.
Date de publication : 29 octobre 2024
