I.technique de remplissage au ciment osseux
La méthode de comblement par ciment osseux convient aux patients présentant des défauts osseux de type I AORI de petite taille et ayant une activité physique réduite.
La technologie simple du ciment osseux nécessite techniquement un nettoyage minutieux du défaut osseux, et le ciment osseux remplit le défaut osseux pendant la phase de malaxage, de sorte qu'il puisse être inséré autant que possible dans les interstices des coins du défaut, obtenant ainsi une étanchéité parfaite avec l'interface osseuse hôte.
La méthode spécifique deBunCement +SLa technique utilisée consiste à nettoyer soigneusement le défaut osseux, puis à fixer la vis sur l'os hôte en veillant à ce que la tête de vis ne dépasse pas la surface osseuse de la plateforme articulaire après l'ostéotomie. Ensuite, on mélange le ciment osseux, on comble le défaut osseux avec le ciment jusqu'à obtenir une consistance malléable, puis on enroule la vis autour de la vis. Ritter MA et al. ont utilisé cette méthode pour reconstruire un défaut osseux du plateau tibial. L'épaisseur du défaut atteignait 9 mm et aucun descellement n'a été observé 3 ans après l'opération. La technique de comblement par ciment osseux permet de retirer moins d'os et d'utiliser ensuite une prothèse conventionnelle pour la révision, réduisant ainsi les coûts de traitement liés au recours à des prothèses de révision. Cette technique présente donc un intérêt pratique certain.
La méthode spécifique de ciment osseux et de vis consiste à nettoyer soigneusement le défaut osseux, à fixer la vis sur l'os hôte en veillant à ce que la tête de vis ne dépasse pas la surface osseuse de la plateforme articulaire après ostéotomie ; puis à mélanger le ciment osseux, à combler le défaut osseux avec le ciment jusqu'à l'obtention d'une consistance pâteuse, et à fixer la vis. Ritter MA et al. ont utilisé cette méthode pour reconstruire un défaut osseux du plateau tibial, avec une épaisseur de défaut atteignant 9 mm, et aucun descellement n'a été observé 3 ans après l'intervention. La technique de comblement par ciment osseux permet de retirer moins d'os et d'utiliser ensuite une prothèse de révision conventionnelle, réduisant ainsi le coût du traitement lié à l'utilisation d'une prothèse de révision, ce qui présente un intérêt pratique certain (Figure).I-1).
ChiffreI-1Comblement au ciment osseux et renforcement par vis
II.techniques de greffe osseuse
La greffe osseuse par compression permet de réparer les pertes de substance osseuse, qu'elles soient complètes ou partielles, lors d'une reprise chirurgicale de prothèse de genou. Elle est principalement indiquée pour la reconstruction des pertes de substance osseuse de type I à III selon la classification AROI. En chirurgie de reprise, l'étendue et la gravité des pertes de substance osseuse étant généralement importantes, la quantité d'os autologue prélevée est faible et il s'agit le plus souvent d'os sclérosé, notamment lors du retrait de la prothèse et du ciment osseux pour préserver la masse osseuse. C'est pourquoi, lors d'une reprise chirurgicale, on utilise fréquemment de l'os allogénique granulaire pour la greffe osseuse par compression.
Les avantages de la greffe osseuse par compression sont les suivants : préservation de la masse osseuse de l’os hôte ; réparation des défauts osseux importants, simples ou complexes.
Les inconvénients de cette technologie sont les suivants : l’opération est longue ; la technologie de reconstruction est exigeante (surtout lorsqu’on utilise de grandes cages MESH) ; il existe un risque de transmission de maladies.
Greffe osseuse par compression simple :La greffe osseuse par compression simple est souvent utilisée pour les pertes de substance osseuse importantes. La différence entre la greffe osseuse par compression et la greffe osseuse structurale réside dans le fait que le matériau de greffe osseuse granulaire utilisé dans la première peut être rapidement et complètement revascularisé.
Cage métallique en treillis + greffe osseuse par compression :Les pertes de substance osseuse non incluses nécessitent généralement une reconstruction à l'aide de cages métalliques en treillis pour implanter de l'os spongieux. La reconstruction du fémur est généralement plus difficile que celle du tibia. Les radiographies montrent que l'ostéointégration et le modelage osseux du matériau de greffe se font progressivement (FigureII-1-1, ChiffreII-1-2).
ChiffreII-1-1Greffe osseuse par compression interne à l'aide d'une cage en treillis pour réparer un défaut osseux tibial. A. Peropératoire ; B. Radiographie postopératoire
Figuree II-1-2Réparation des défauts osseux du fémur et du tibia par greffe osseuse à compression interne à l'aide d'une plaque de titane. A. Peropératoire ; B. Radiographie postopératoire
Lors d'une reprise de prothèse de genou, l'utilisation d'os allogénique structurel est principalement envisagée pour reconstruire les défauts osseux de type II ou III selon la classification AORI. Outre une excellente maîtrise chirurgicale et une grande expérience des interventions complexes de remplacement du genou, le chirurgien doit établir un plan préopératoire précis et rigoureux. La greffe osseuse structurale permet de réparer les défauts de l'os cortical et d'augmenter la masse osseuse.
Les avantages de cette technologie sont les suivants : elle peut être fabriquée dans n’importe quelle taille et forme pour s’adapter aux défauts osseux de formes géométriques différentes ; elle a un bon effet de soutien sur les prothèses de révision ; et une intégration biologique à long terme peut être obtenue entre l’os allogénique et l’os hôte.
Les inconvénients comprennent : un temps opératoire prolongé lors du prélèvement d’os allogénique ; des sources limitées d’os allogénique ; un risque de pseudarthrose et de consolidation retardée dû à des facteurs tels que la résorption osseuse et les fractures de fatigue avant la fin du processus d’ostéointégration ; des problèmes de résorption et d’infection des matériaux transplantés ; un risque de transmission de maladies ; et une stabilité initiale insuffisante de l’os allogénique. L’os allogénique structural est prélevé au niveau du fémur distal, du tibia proximal ou de la tête fémorale. Si le volume du greffon est important, la revascularisation complète est généralement impossible. Les têtes fémorales allogéniques peuvent être utilisées pour réparer les défauts osseux du condyle fémoral et du plateau tibial, principalement pour les défauts osseux volumineux de type cavité. Elles sont fixées par emboîtement après avoir été taillées et mises en forme. Les premiers résultats cliniques de l’utilisation d’os allogénique structural pour réparer les défauts osseux ont montré un taux de consolidation élevé de l’os transplanté (Figure).II-1-3, ChiffreII-1-4).
ChiffreII-1-3Réparation d'un défaut osseux fémoral par greffe osseuse allogénique de la tête fémorale
ChiffreII-1-4Réparation d'une perte de substance osseuse tibiale par greffe allogénique de tête fémorale
III.technologie de remplissage métallique
La technologie modulaire permet d'assembler des implants métalliques avec des prothèses et des tiges intramédullaires. Ces implants comprennent différents modèles afin de faciliter la reconstruction de défauts osseux de tailles variées.
Métallique Prothétique Augmentations：L'entretoise métallique modulaire est principalement adaptée aux défauts osseux non contenus de type II selon la classification AORI, d'une épaisseur allant jusqu'à 2 cm.L'utilisation de composants métalliques pour réparer les défauts osseux est pratique, simple et donne des résultats cliniques fiables.
Les entretoises métalliques peuvent être poreuses ou pleines et se présentent sous forme de coins ou de blocs. Elles peuvent être fixées à la prothèse articulaire par des vis ou par du ciment osseux. Certains auteurs estiment que la fixation par ciment osseux permet d'éviter l'usure entre les métaux et la recommandent. D'autres préconisent d'utiliser d'abord du ciment osseux, puis de renforcer la fixation par des vis entre l'entretoise et la prothèse. Les défauts fémoraux se situent souvent dans les parties postérieure et distale du condyle fémoral ; les entretoises métalliques y sont donc généralement placées. Pour les défauts tibiaux, des coins ou des blocs peuvent être utilisés pour la reconstruction afin de s'adapter aux différentes formes de défaut. La littérature rapporte des taux de réussite excellents et bons allant de 84 % à 98 %.
Les blocs cunéiformes sont utilisés lorsque le défaut osseux est cunéiforme, ce qui permet de préserver davantage d'os hôte. Cette méthode exige une ostéotomie précise afin que la surface d'ostéotomie corresponde à celle du bloc. Outre les contraintes de compression, il existe également une force de cisaillement aux interfaces de contact. Par conséquent, l'angle du coin ne doit pas dépasser 15°. Comparés aux blocs cunéiformes, les blocs métalliques cylindriques présentent l'inconvénient d'augmenter l'étendue de l'ostéotomie, mais l'intervention chirurgicale est plus simple et plus pratique, et l'effet mécanique est proche de la normale.III-1-1A, B).
ChiffreIII-1-1Entretoises métalliques : A. Entretoise en forme de coin pour réparer les défauts tibiaux ; B. Entretoise en forme de colonne pour réparer les défauts tibiaux
Les entretoises métalliques, conçues dans des formes et des dimensions variées, sont largement utilisées pour traiter les défauts osseux non contenus et de formes diverses, et offrent une bonne stabilité mécanique initiale. Cependant, des études à long terme ont montré que leur rupture est due à un effet de protection contre les contraintes. Comparées aux greffes osseuses, les entretoises métalliques, en cas de rupture et de nécessité de révision, entraînent des défauts osseux plus importants.
Date de publication : 28 octobre 2024
