Une pseudarthrose naviculaire survient dans environ 5 à 15 % des fractures aiguës de l'os naviculaire, et une nécrose naviculaire dans environ 3 % des cas. Les facteurs de risque de pseudarthrose naviculaire incluent un diagnostic manqué ou tardif, une proximité proximale du trait de fracture, un déplacement supérieur à 1 mm et une fracture avec instabilité carpienne. En l'absence de traitement, la pseudarthrose ostéochondrale naviculaire est souvent associée à une arthrite traumatique, également appelée pseudarthrose ostéochondrale naviculaire avec affaissement.
La greffe osseuse avec ou sans lambeau vascularisé peut être utilisée pour traiter la pseudarthrose ostéochondrale du naviculaire. Cependant, chez les patients présentant une ostéonécrose du pôle proximal de l'os naviculaire, les résultats de la greffe osseuse sans pointe vasculaire sont insatisfaisants et le taux de consolidation osseuse n'est que de 40 à 67 %. En revanche, le taux de consolidation des greffes osseuses avec lambeaux vascularisés peut atteindre 88 à 91 %. Les principaux lambeaux osseux vascularisés utilisés en pratique clinique comprennent le lambeau de radius distal à pointe 1,2-ICSRA, le lambeau osseux avec implant de faisceau vasculaire, le lambeau de radius palmaire, le lambeau d'os iliaque libre à pointe vascularisée et le lambeau d'os condylien fémoral médial (MFC VBG). Les résultats de la greffe osseuse à pointe vascularisée sont satisfaisants. Le lambeau libre MFC VBG s'est avéré efficace dans le traitement des fractures naviculaires avec collapsus métacarpien. Il utilise la branche articulaire de l'artère descendante du genou comme principale branche trophique. Comparé à d'autres lambeaux, le lambeau MFC VBG offre un soutien structurel suffisant pour restaurer la forme normale de l'os naviculaire, notamment dans les cas d'ostéochondrose des fractures naviculaires avec déformation en dos courbé (Figure 1). Dans le traitement de l'ostéonécrose ostéochondrale naviculaire avec collapsus carpien progressif, le lambeau de radius distal à pointe 1,2-ICSRA a montré un taux de consolidation osseuse de seulement 40 %, contre 100 % pour le lambeau MFC VBG.
Figure 1. Fracture de l'os naviculaire avec une déformation en « arrière courbé », la TDM montre le bloc de fracture entre les os naviculaires à un angle d'environ 90°.
Préparation préopératoire
Après l'examen physique du poignet affecté, des examens d'imagerie doivent être réalisés pour évaluer le degré d'affaissement du poignet. Des radiographies standard permettent de confirmer la localisation de la fracture, le degré de déplacement et la présence d'une résorption ou d'une sclérose de l'extrémité cassée. Des clichés postéro-antérieurs permettent d'évaluer un affaissement du poignet et une instabilité dorsale du poignet (IDP) en utilisant un rapport hauteur/largeur du poignet modifié ≤ 1,52 ou un angle radio-lunaire supérieur à 15°. L'IRM ou le scanner peuvent aider à diagnostiquer un défaut d'alignement de l'os naviculaire ou une ostéonécrose. Des radiographies de profil ou un scanner sagittal oblique de l'os naviculaire avec un angle naviculaire > 45° suggèrent un raccourcissement de l'os naviculaire, appelé « déformation en dos courbé ». Un faible signal en IRM T1 et T2 suggère une nécrose de l'os naviculaire, mais l'IRM n'a pas de signification évidente pour déterminer la consolidation de la fracture.
Indications et contre-indications :
Pseudarthrose ostéochondrale naviculaire avec déformation en dos courbé et DISI ; l'IRM montre une nécrose ischémique de l'os naviculaire, un descellement peropératoire du garrot et l'observation de la fracture ; l'extrémité cassée de l'os naviculaire est toujours un os sclérotique blanc ; l'échec de la greffe osseuse cunéiforme initiale ou de la fixation interne par vis nécessite une greffe osseuse structurelle VGB importante (＞1 cm3). constatations préopératoires ou peropératoires d'arthrose de l'articulation carpienne radiale ; si une cal vicieux naviculaire importante avec arthrose s'est produite, une dénervation du poignet, une ostéotomie naviculaire, une fusion quadrangulaire, une ostéotomie carpienne proximale, une fusion carpienne totale, etc., peuvent être nécessaires ; cal vicieux naviculaire, nécrose proximale, mais avec une morphologie normale de l'os naviculaire (par exemple, fracture naviculaire non déplacée avec un mauvais apport sanguin au pôle proximal) ; raccourcissement du cal vicieux naviculaire sans ostéonécrose. (Le 1,2-ICSRA peut être utilisé comme substitut d'un lambeau du radius distal).
Anatomie appliquée
Français Le VBG du MFC est alimenté par un certain nombre de petits vaisseaux trophoblastiques interosseux (moyenne 30, 20-50), l'apport sanguin le plus abondant étant postérieurement inférieur au condyle fémoral médial (moyenne 6,4), suivi de l'antéro-supérieur (moyenne 4,9) (Fig. 2). Ces vaisseaux trophoblastiques étaient principalement alimentés par l'artère géniculée descendante (DGA) et/ou l'artère géniculée médiale supérieure (SMGA), qui est une branche de l'artère fémorale superficielle donnant également naissance aux branches articulaires, musculo-cutanées et/ou saphènes. L'DGA provenait de l'artère fémorale superficielle proximale à l'éminence médiale de la malléole médiale, ou à une distance de 13,7 cm proximale de la surface articulaire (10,5-17,5 cm), et la stabilité de la ramification était de 89 % dans les spécimens cadavériques (Figure 3). L'artère fémorale superficielle (ADG) naît de l'artère fémorale superficielle à 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) en amont de la fissure malléolaire médiale ou de la surface articulaire. Un spécimen cadavérique présente une stabilité de ramification de 100 % et un diamètre d'environ 0,78 mm. Par conséquent, l'ADG ou l'ADG est acceptable, bien que la première soit plus adaptée aux tibias en raison de la longueur et du diamètre du vaisseau.
Fig. 2. Répartition en quatre quadrants des vaisseaux trophoblastiques du MFC le long de la ligne horizontale entre le semi-tendineux et le ligament collatéral médial A, ligne du grand trochanter B, ligne du pôle supérieur de la rotule C, ligne du ménisque antérieur D.
Figure 3. Anatomie vasculaire du MFC : (A) Branches extraosseuses et anatomie vasculaire trophoblastique du MFC, (B) Distance des origines vasculaires par rapport à la ligne articulaire
Accès chirurgical
Le patient est placé sous anesthésie générale en décubitus dorsal, le membre atteint reposant sur la table d'opération de la main. Généralement, le lambeau osseux donneur est prélevé sur le condyle fémoral médial homolatéral, afin que le patient puisse se déplacer avec des béquilles après l'intervention. Le genou controlatéral peut également être choisi en cas d'antécédents de traumatisme ou d'intervention chirurgicale du même côté. Le genou est fléchi et la hanche est en rotation externe, et des garrots sont appliqués aux membres supérieurs et inférieurs. L'approche chirurgicale était la voie de Russe étendue, avec une incision commençant à 8 cm en amont du canal carpien transverse et s'étendant distalement à partir du bord radial du tendon fléchisseur radial du carpe, puis se repliant au niveau du canal carpien transverse vers la base du pouce, pour se terminer au niveau du grand trochanter. La gaine tendineuse du tendon du longissimus radial est incisée et le tendon est tiré vers le cubitus. L'os naviculaire est exposé par dissection nette le long des ligaments du lunatum et de la tête naviculaire radiale, en séparant soigneusement les tissus mous périphériques de l'os naviculaire afin de permettre une exposition plus poussée (Figure 4). Confirmer la zone de pseudarthrose, la qualité du cartilage articulaire et le degré d'ischémie de l'os naviculaire. Après avoir desserré le garrot, observer le pôle proximal de l'os naviculaire à la recherche d'un saignement ponctué afin de déterminer une éventuelle nécrose ischémique. Si la nécrose naviculaire n'est pas associée à une arthrite radiale ou intercarpienne, un VGB MFC peut être utilisé.
Figure 4. Approche chirurgicale naviculaire : (A) L'incision commence à 8 cm en amont du canal carpien transverse et prolonge le bord radial du tendon fléchisseur radial du carpe jusqu'à la partie distale de l'incision, qui est repliée vers la base du pouce au niveau du canal carpien transverse. (B) La gaine tendineuse du tendon du longissimus radial est incisée et le tendon est tiré en ulnaire, et l'os naviculaire est exposé par une dissection nette le long des ligaments du lunatum radial et de la tête naviculaire radiale. (C) Identifier la zone de discontinuité osseuse naviculaire.
Une incision de 15 à 20 cm de long est pratiquée en amont de l'interligne articulaire du genou, le long du bord postérieur du muscle fémoral médial. Ce muscle est rétracté antérieurement pour exposer la vascularisation du CFM (Fig. 5). Cette vascularisation est généralement assurée par les branches articulaires de l'ADG et de l'AMG, empruntant généralement la branche articulaire la plus large de l'ADG et la veine correspondante. Le pédicule vasculaire est libéré en amont, en prenant soin de protéger le périoste et les vaisseaux trophoblastiques de la surface osseuse.
Figure 5. Accès chirurgical au MFC : (A) Une incision de 15 à 20 cm de long est pratiquée de manière proximale le long du bord postérieur du muscle fémoral médial à partir de la ligne de l'articulation du genou. (B) Le muscle est rétracté antérieurement pour exposer l'apport sanguin du MFC.
Préparation de l'os naviculaire
La déformation naviculaire DISI doit être corrigée et la zone de greffe osseuse ostéochondrale préparée avant l'implantation par flexion du poignet sous fluoroscopie afin de rétablir un angle lunatum radial normal (Figure 6). Une broche de Kirschner d'environ 1,5 mm est forée par voie percutanée, du dos au métacarpien, pour fixer l'articulation lunatum radial. L'espace vicieux du cal vicieux naviculaire est exposé lorsque le poignet est redressé. L'espace fracturé est dégagé des tissus mous et maintenu ouvert à l'aide d'un écarteur de plaques. Une petite scie alternative est utilisée pour aplatir l'os et garantir que le lambeau implantable ressemble davantage à une structure rectangulaire qu'à un coin. Il est donc nécessaire de traiter l'espace naviculaire avec un espace plus large du côté palmaire que du côté dorsal. Après ouverture, le défaut est mesuré en trois dimensions afin de déterminer l'étendue de la greffe osseuse, qui mesure généralement 10 à 12 mm de longueur sur tous les côtés.
Figure 6. Correction de la déformation en arrière du naviculaire, par flexion fluoroscopique du poignet pour rétablir un alignement radio-lunaire normal. Une broche de Kirschner d'environ 1,5 mm (0,0625 pied) est forée par voie percutanée du dos au métacarpien pour fixer l'articulation radio-lunaire, exposant ainsi l'espace vicieux du naviculaire et rétablissant la hauteur normale de l'os naviculaire lorsque le poignet est redressé. La taille de l'espace prédit la taille du lambeau à intercepter.
Ostéotomie
La zone vascularisée du condyle fémoral médial est sélectionnée comme zone d'extraction osseuse, et cette zone est correctement délimitée. Veiller à ne pas léser le ligament collatéral médial. Le périoste est incisé et un lambeau osseux rectangulaire de taille adaptée au lambeau souhaité est découpé à l'aide d'une scie alternative. Un second bloc osseux est coupé à 45° sur un côté afin de garantir l'intégrité du lambeau (Fig. 7). 7). Il convient de veiller à ne pas séparer le périoste, l'os cortical et l'os spongieux du lambeau. Le garrot du membre inférieur doit être relâché pour observer le flux sanguin à travers le lambeau, et le pédicule vasculaire doit être libéré proximal sur au moins 6 cm afin de permettre une anastomose vasculaire ultérieure. Si nécessaire, une petite quantité d'os spongieux peut être maintenue dans le condyle fémoral. Le défaut condylien fémoral est comblé par un substitut osseux, puis l'incision est drainée et refermée couche par couche.
Figure 7. Retrait du lambeau osseux MFC. (A) La zone d'ostéotomie suffisante pour combler l'espace naviculaire est marquée, le périoste est incisé et un lambeau osseux rectangulaire de la taille appropriée pour le lambeau souhaité est coupé avec une scie alternative. (B) Un deuxième morceau d'os est coupé le long d'un côté à 45° pour assurer l'intégrité du lambeau.
Implantation et fixation du lambeau
Le lambeau osseux est taillé à la forme appropriée, en veillant à ne pas comprimer le pédicule vasculaire ni à arracher le périoste. Le lambeau est délicatement implanté dans la zone du défaut osseux naviculaire, en évitant toute percussion, et fixé à l'aide de vis naviculaires creuses. On veille à ce que le bord palmaire du bloc osseux implanté soit aligné avec le bord palmaire de l'os naviculaire ou légèrement enfoncé pour éviter tout pincement. Une fluoroscopie est réalisée pour confirmer la morphologie de l'os naviculaire, la ligne de force et la position des vis. L'artère du lambeau vasculaire est anastomose à l'artère radiale (terminalement) et l'extrémité veineuse à la veine compagne de l'artère radiale (figure 8). La capsule articulaire est réparée, mais le pédicule vasculaire est évité.
Figure 8. Implantation, fixation et anastomose vasculaire du lambeau osseux. Le lambeau osseux est délicatement implanté dans la zone du défaut naviculaire et fixé à l'aide de vis naviculaires creuses ou de broches de Kirschner. On veille à ce que le bord métacarpien du bloc osseux implanté soit au même niveau que le bord métacarpien de l'os naviculaire ou légèrement enfoncé afin d'éviter tout pincement. L'anastomose de l'artère du lambeau vasculaire avec l'artère radiale a été réalisée bout à bout, et celle de la veine avec la veine compagne de l'artère radiale a été réalisée bout à bout.
Rééducation postopératoire
Aspirine orale 325 mg par jour (pendant 1 mois). La mise en charge postopératoire du membre affecté est autorisée. Le freinage du genou peut réduire l'inconfort du patient, selon sa capacité à se déplacer au bon moment. L'appui controlatéral d'une seule béquille peut réduire la douleur, mais un soutien à long terme des béquilles n'est pas nécessaire. Les points de suture ont été retirés deux semaines après l'intervention et le plâtre de Münster ou du bras long au pouce a été maintenu en place pendant trois semaines. Ensuite, le plâtre du bras court au pouce est utilisé jusqu'à la guérison de la fracture. Des radiographies sont prises toutes les 3 à 6 semaines et la guérison de la fracture est confirmée par scanner. Par la suite, les activités de flexion et d'extension actives et passives doivent être reprises progressivement, et l'intensité et la fréquence des exercices doivent être augmentées progressivement.
Complications majeures
Les principales complications du genou incluent des douleurs ou des lésions nerveuses. Les douleurs du genou sont principalement apparues dans les six semaines suivant l'intervention, et aucune perte sensitive ni névrome douloureux dû à une lésion du nerf saphène n'a été constaté. Les principales complications du poignet incluent une pseudarthrose réfractaire, des douleurs, une raideur articulaire, une faiblesse, une arthrose progressive du poignet radial ou des os intercarpiens, ainsi qu'un risque d'ossification hétérotopique périostée.
Greffe osseuse vascularisée du condyle fémoral médial libre pour pseudarthroses du scaphoïde avec nécrose avasculaire du pôle proximal et collapsus carpien
Date de publication : 28 mai 2024
