Les cals vicieux naviculaires surviennent dans environ 5 à 15 % de toutes les fractures aiguës de l'os naviculaire, avec une nécrose naviculaire dans environ 3 %. Les facteurs de risque de cal vicieux naviculaire comprennent un diagnostic manqué ou retardé, la proximité proximale de la ligne de fracture, un déplacement supérieur à 1 mm et une fracture avec instabilité carpienne. Si elle n’est pas traitée, la pseudarthrose ostéochondrale naviculaire est souvent associée à une arthrite traumatique, également connue sous le nom de pseudarthrose ostéochondrale naviculaire avec arthrose effondrée.
La greffe osseuse avec ou sans lambeau vascularisé peut être utilisée pour traiter la pseudarthrose ostéochondrale naviculaire. Cependant, pour les patients présentant une ostéonécrose du pôle proximal de l'os naviculaire, les résultats de la greffe osseuse sans pointe vasculaire ne sont pas satisfaisants et le taux de guérison osseuse n'est que de 40 à 67 %. En revanche, le taux de guérison des greffes osseuses avec lambeaux vascularisés peut atteindre 88 à 91 %. Les principaux lambeaux osseux vascularisés en pratique clinique comprennent le lambeau de radius distal à pointe 1,2-ICSRA, le greffon osseux + implant de faisceau vasculaire, le lambeau de radius palmaire, le lambeau d'os iliaque libre à pointe vascularisée et le lambeau osseux condylien fémoral médial (MFC VBG), etc. Les résultats de la greffe osseuse à pointe vascularisée sont satisfaisants. Le MFC VBG libre s'est révélé efficace dans le traitement des fractures naviculaires avec collapsus métacarpien, et le MFC VBG utilise la branche articulaire de l'artère descendante du genou comme branche trophique principale. Comparé à d'autres lambeaux, le MFC VBG offre un soutien structurel suffisant pour restaurer la forme normale de l'os naviculaire, en particulier dans les cas d'ostéochondrose de fracture naviculaire avec déformation du dos courbé (Figure 1). Dans le traitement de l'ostéonécrose ostéochondrale naviculaire avec collapsus carpien progressif, il a été rapporté que le lambeau du radius distal à pointe 1,2-ICSRA avait un taux de guérison osseuse de seulement 40 %, alors que le MFC VBG avait un taux de guérison osseuse de 100 %.
Figure 1. Fracture de l'os naviculaire avec déformation en « dos courbé », le scanner montre le bloc de fracture entre les os naviculaires à un angle d'environ 90°.
Préparation préopératoire
Après l'examen physique du poignet affecté, des études d'imagerie doivent être réalisées pour évaluer le degré d'effondrement du poignet. Les radiographies simples sont utiles pour confirmer l'emplacement de la fracture, le degré de déplacement et la présence d'une résorption ou d'une sclérose de l'extrémité cassée. Les images antérieures postérieures sont utilisées pour évaluer l'effondrement du poignet, l'instabilité dorsale du poignet (DISI) en utilisant un rapport de hauteur du poignet modifié (hauteur/largeur) de ≤ 1,52 ou un angle lunaire radial supérieur à 15°. L'IRM ou la tomodensitométrie peuvent aider à diagnostiquer un mauvais alignement de l'os naviculaire ou une ostéonécrose. Des radiographies latérales ou un scanner sagittal oblique de l'os naviculaire avec un angle naviculaire > 45° suggèrent un raccourcissement de l'os naviculaire, appelé « déformation en arrière ». L'IRM T1, un signal faible T2 suggère une nécrose de l'os naviculaire, mais l'IRM a aucune importance évidente pour déterminer la guérison de la fracture.
Indications et contre-indications :
Pseudarthrose ostéochondrale naviculaire avec déformation du dos courbé et DISI ; L'IRM montre une nécrose ischémique de l'os naviculaire, un descellement peropératoire du garrot et l'observation de la fracture, l'extrémité cassée de l'os naviculaire est encore un os sclérotique blanc ; l’échec de la greffe osseuse en coin initiale ou de la fixation interne par vis nécessite une greffe osseuse structurelle VGB de grande taille (> 1 cm3). constatations préopératoires ou peropératoires d'arthrose de l'articulation radiale du carpe ; en cas de cal vicieux naviculaire important avec effondrement de l'arthrose, une dénervation du poignet, une ostéotomie naviculaire, une fusion quadrangulaire, une ostéotomie carpienne proximale, une fusion totale du carpe, etc., peuvent être nécessaires ; cal vicieux naviculaire, nécrose proximale, mais avec une morphologie osseuse naviculaire normale (par exemple, fracture naviculaire non déplacée avec un mauvais apport sanguin au pôle proximal) ; raccourcissement du cal vicieux naviculaire sans ostéonécrose. (Le 1,2-ICSRA peut être utilisé comme substitut à un lambeau du radius distal).
Anatomie appliquée
Le MFC VBG est alimenté par un certain nombre de petits vaisseaux trophoblastiques interosseux (moyenne 30, 20-50), l'apport sanguin le plus abondant étant en arrière inférieur au condyle fémoral médial (moyenne 6,4), suivi par l'avant supérieur (moyenne 4,9) ( Figure 2). Ces vaisseaux trophoblastiques étaient principalement alimentés par l'artère géniculée descendante (DGA) et/ou l'artère géniculée médiale supérieure (SMGA), qui est une branche de l'artère fémorale superficielle donnant également naissance à des branches nerveuses articulaires, musculo-cutanées et/ou saphènes. . la DGA provenait de l'artère fémorale superficielle à proximité de l'éminence médiale de la malléole médiale, ou à une distance de 13,7 cm à proximité de la surface articulaire (10,5 à 17,5 cm), et la stabilité de la ramification était de 89 % dans les spécimens cadavériques (Figure 3). La DGA provient de l'artère fémorale superficielle à 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) à proximité de la fissure de la malléole médiale ou à proximité de la surface articulaire, avec un spécimen cadavérique présentant une stabilité de branchement de 100 % et un diamètre d'environ 0,78 mm. Par conséquent, le DGA ou le SMGA sont acceptables, bien que le premier soit plus adapté aux tibias en raison de la longueur et du diamètre du vaisseau.
Fig. 2. Répartition en quatre quadrants des vaisseaux trophoblastiques MFC le long de la ligne horizontale entre le semi-tendineux et le ligament collatéral médial A, la ligne du grand trochanter B, la ligne du pôle supérieur de la rotule C, la ligne du ménisque antérieur D.
Figure 3. Anatomie vasculaire du MFC : (A) Branches extra-osseuses et anatomie vasculaire trophoblastique du MFC, (B) Distance des origines vasculaires à la ligne articulaire
Accès chirurgical
Le patient est positionné sous anesthésie générale en décubitus dorsal, le membre atteint étant posé sur la table d'opération de la main. Généralement, le lambeau osseux du donneur est prélevé sur le condyle fémoral médial homolatéral, afin que le patient puisse se déplacer avec des béquilles après l'intervention chirurgicale. Le genou controlatéral peut également être choisi s’il existe des antécédents de traumatisme ou de chirurgie du même côté du genou. Le genou est fléchi et la hanche est en rotation externe, et des garrots sont appliqués aux membres supérieurs et inférieurs. L'approche chirurgicale était l'approche russe étendue, avec l'incision commençant à 8 cm en amont du canal carpien transversal et s'étendant distalement à partir du bord radial du tendon du fléchisseur radial du carpe radial, puis se pliant au niveau du canal carpien transversal vers la base du pouce. , se terminant au niveau du grand trochanter. La gaine tendineuse du tendon du longissimus radial est incisée et le tendon est tiré vers l'ulnaire, et l'os naviculaire est exposé par dissection nette le long des ligaments lunaires radiaux et de la tête naviculaire radiale, avec séparation minutieuse des tissus mous périphériques de l'os naviculaire pour permettre exposition supplémentaire de l'os naviculaire (Figure 4). Confirmer la zone de pseudarthrose, la qualité du cartilage articulaire et le degré d'ischémie de l'os naviculaire. Après avoir desserré le garrot, observez le pôle proximal de l'os naviculaire à la recherche d'un saignement ponctué afin de déterminer s'il existe une nécrose ischémique. Si la nécrose naviculaire n’est pas associée à une arthrite radiale carpienne ou intercarpienne, le MFC VGB peut être utilisé.
Figure 4. Abord chirurgical naviculaire : (A) L'incision commence à 8 cm en amont du canal carpien transverse et étend le bord radial du tendon du fléchisseur radial du carpe jusqu'à la partie distale de l'incision, qui est repliée vers la base du pouce. au niveau du canal carpien transverse. (B) La gaine du tendon du longissimus radial est incisée et le tendon est tiré vers l'ulnaire, et l'os naviculaire est exposé par dissection nette le long des ligaments lunaires radiaux et de la tête naviculaire radiale. (C) Identifiez la zone de la discontinuité osseuse naviculaire.
Une incision de 15 à 20 cm de long est pratiquée à proximité de la ligne articulaire du genou le long du bord postérieur du muscle fémoral médial, et le muscle est rétracté vers l'avant pour exposer l'apport sanguin du MFC (Fig. 5). L'apport sanguin du MFC est généralement fourni. par les branches articulaires de la DGA et de la SMGA, prenant généralement la plus grande branche articulaire de la DGA et la veine qui l'accompagne correspondante. Le pédicule vasculaire est libéré en proximal en prenant soin de protéger le périoste et les vaisseaux trophoblastiques de la surface osseuse.
Figure 5. Accès chirurgical au MFC : (A) Une incision de 15 à 20 cm de long est pratiquée de manière proximale le long du bord postérieur du muscle fémoral médial à partir de la ligne articulaire du genou. (B) Le muscle est rétracté vers l'avant pour exposer l'apport sanguin du MFC.
Préparation de l'os naviculaire
La déformation naviculaire DISI doit être corrigée et la zone de greffe osseuse ostéochondrale préparée avant l'implantation en fléchissant le poignet sous fluoroscopie pour restaurer un angle lunaire radial normal (Figure 6). Une broche de Kirschner de 0,0625 pied (environ 1,5 mm) est forée par voie percutanée de la dorsale au métacarpien pour fixer l'articulation semi-lunaire radiale, et le cal vicieux naviculaire est exposé lorsque le poignet est redressé. L'espace de fracture a été débarrassé des tissus mous et maintenu ouvert à l'aide d'un écarteur à plaques. Une petite scie alternative est utilisée pour aplatir l'os et garantir que le lambeau de l'implant ressemble davantage à une structure rectangulaire qu'à un coin, ce qui nécessite que l'espace naviculaire soit traité avec un espace plus large du côté palmaire que du côté dorsal. Après avoir ouvert l'espace, le défaut est mesuré en trois dimensions pour déterminer l'étendue de la greffe osseuse, qui mesure généralement 10 à 12 mm de longueur de tous les côtés de la greffe.
Figure 6. Correction de la déformation courbée du naviculaire, avec flexion fluoroscopique du poignet pour rétablir un alignement radial-lunaire normal. Une broche de Kirschner de 0,0625 pied (environ 1,5 mm) est forée par voie percutanée du dorsal au métacarpien pour fixer l'articulation semi-lunaire radiale, exposant le cal vicieux naviculaire et rétablissant la hauteur normale de l'os naviculaire lorsque le poignet est redressé, avec la taille de l'écart prédisant la taille du volet qui devra être intercepté.
Ostéotomie
La zone vascularisée du condyle fémoral médial est sélectionnée comme zone d'extraction osseuse, et la zone d'extraction osseuse est marquée de manière adéquate. Attention à ne pas blesser le ligament collatéral médial. Le périoste est incisé et un lambeau osseux rectangulaire de la taille appropriée au lambeau souhaité est découpé avec une scie alternative, avec un deuxième bloc osseux coupé à 45° sur un côté pour garantir l'intégrité du lambeau (Fig. 7). 7). Il faut veiller à ne pas séparer le périoste, l'os cortical et l'os spongieux du lambeau. Le garrot des membres inférieurs doit être libéré pour observer le flux sanguin à travers le lambeau, et le pédicule vasculaire doit être libéré proximal sur au moins 6 cm pour permettre une anastomose vasculaire ultérieure. Si nécessaire, une petite quantité d’os spongieux peut être maintenue dans le condyle fémoral. Le défaut condylien fémoral est comblé avec un substitut de greffe osseuse, et l'incision est drainée et refermée couche par couche.
Figure 7. Retrait du lambeau osseux MFC. (A) La zone d'ostéotomie suffisante pour remplir l'espace naviculaire est marquée, le périoste est incisé et un lambeau osseux rectangulaire de la taille appropriée pour le lambeau souhaité est coupé avec une scie alternative. (B) Un deuxième morceau d’os est coupé le long d’un côté à 45° pour garantir l’intégrité du lambeau.
Implantation et fixation du lambeau
Le lambeau osseux est découpé à la forme appropriée en prenant soin de ne pas comprimer le pédicule vasculaire ni décaper le périoste. Le lambeau est doucement implanté dans la zone du défaut osseux naviculaire, en évitant toute percussion, et fixé avec des vis naviculaires creuses. Des précautions ont été prises pour s'assurer que le bord palmaire du bloc osseux implanté affleurait le bord palmaire de l'os naviculaire ou qu'il était légèrement enfoncé pour éviter tout conflit. Une fluoroscopie a été réalisée pour confirmer la morphologie de l'os naviculaire, la ligne de force et la position des vis. Anastomose l’artère du lambeau vasculaire à l’artère radiale bout à côté et la pointe veineuse à la veine compagnon de l’artère radiale bout à bout (Figure 8). La capsule articulaire est réparée, mais le pédicule vasculaire est évité.
Figure 8. Implantation, fixation et anastomose vasculaire d’un lambeau osseux. Le lambeau osseux est doucement implanté dans la zone du défaut osseux naviculaire et fixé avec des vis naviculaires creuses ou des broches de Kirschner. Il faut veiller à ce que le bord métacarpien du bloc osseux implanté affleure le bord métacarpien de l'os naviculaire ou soit légèrement enfoncé pour éviter tout conflit. L'anastomose de l'artère du lambeau vasculaire à l'artère radiale a été réalisée bout à bout, et la pointe de la veine à la veine compagne de l'artère radiale a été réalisée bout à bout.
Rééducation postopératoire
Aspirine orale 325 mg par jour (pendant 1 mois), la mise en charge postopératoire du membre atteint est autorisée, le freinage du genou peut réduire l'inconfort du patient, en fonction de sa capacité à bouger au bon moment. Le soutien controlatéral d’une seule béquille peut réduire la douleur, mais le soutien à long terme des béquilles n’est pas nécessaire. Les points de suture ont été retirés 2 semaines après l'intervention chirurgicale et le plâtre de Muenster ou bras long jusqu'au pouce a été maintenu en place pendant 3 semaines. Après cela, le plâtre court du bras au pouce est utilisé jusqu'à ce que la fracture guérisse. Des radiographies sont prises à intervalles de 3 à 6 semaines et la guérison de la fracture est confirmée par tomodensitométrie. Ensuite, les activités de flexion et d’extension actives et passives doivent être démarrées progressivement, et l’intensité et la fréquence des exercices doivent être augmentées progressivement.
Complications majeures
Les principales complications de l’articulation du genou sont les douleurs au genou ou les lésions nerveuses. La douleur au genou est survenue principalement dans les 6 semaines suivant l'intervention chirurgicale, et aucune perte sensorielle ni neurinome douloureux dû à une lésion du nerf saphène n'a été constaté. Les principales complications du poignet comprenaient une pseudarthrose osseuse réfractaire, des douleurs, une raideur articulaire, une faiblesse, une arthrose progressive du poignet radial ou des os intercarpiens, et un risque d'ossification hétérotopique périostée a également été rapporté.
Greffe osseuse vascularisée du condyle fémoral médial libre pour les pseudarthroses du scaphoïde avec nécrose avasculaire du pôle proximal et effondrement du carpe
Heure de publication : 28 mai 2024
