Naviculaire MALUNION se produit dans environ 5 à 15% de toutes les fractures aiguës de l'os naviculaire, avec une nécrose naviculaire se produisant dans environ 3%. Les facteurs de risque de malion naviculaire comprennent le diagnostic manqué ou retardé, la proximité proximale de la ligne de fracture, le déplacement supérieur à 1 mm et la fracture avec l'instabilité carpienne. S'il n'est pas traité, le non-syndicat ostéochondral naviculaire est souvent associé à une arthrite traumatique, également connue sous le nom de non-union ostéochondral naviculaire avec l'arthrose qui s'effondre.
La greffe osseuse avec ou sans volet vascularisé peut être utilisée pour traiter la non-syndicat ostéochondrale naviculaire. Cependant, pour les patients atteints d'ostéonécrose du pôle proximal de l'os naviculaire, les résultats de la greffe osseuse sans pointe vasculaire ne sont pas satisfaisants et le taux de cicatrisation osseux n'est que de 40% à 67%. En revanche, le taux de guérison des greffes osseux avec des volets vascularisés peut atteindre 88% à 91%. Les principaux volets osseux vascularisés dans la pratique clinique comprennent le volet de rayon distal à pointe de 1,2-ICSRA, l'implant de paquet de greffe osseuse + vasculaire, le volet de rayon palmaire, le volet osseux iliaque libre avec une pointe vascularisée et le volet osseux fémoral médial (MFC VBG), etc. Les résultats de la gêne osseuse avec une pointe vasculaire sont satisfaits. Il a été démontré que le VBG MFC gratuit est efficace dans le traitement des fractures naviculaires avec un effondrement métacarpien, et le MFC VBG utilise la branche articulaire de l'artère descendant le genou comme branche trophique principale. Comparé à d'autres volets, le MFC VBG fournit un support structurel suffisant pour restaurer la forme normale de l'os naviculaire, en particulier dans l'ostéochondose de fracture naviculaire avec déformation du dos baisée (figure 1). Dans le traitement de l'ostéonécrose ostéochondrale naviculaire avec un effondrement carpien progressif, le volet à rayon distal à pointe de 1,2-ICSRA aurait un taux de cicatrisation osseux de seulement 40%, tandis que le VBG MFC a un taux de guérison osseux de 100%.
Figure 1. Fracture de l'os naviculaire avec une déformation "en arrière", CT montre le bloc de fracture entre les os naviculaires à un angle d'environ 90 °.
Préparation préopératoire
Après l'examen physique du poignet affecté, des études d'imagerie doivent être effectuées pour évaluer le degré d'effondrement du poignet. Les radiographies simples sont utiles pour confirmer l'emplacement de la fracture, le degré de déplacement et la présence de résorption ou de sclérose de l'extrémité brisée. Des images antérieures postérieures sont utilisées pour évaluer l'effondrement du poignet, l'instabilité dorsale du poignet (DISI) en utilisant un rapport de hauteur du poignet modifié (hauteur / largeur) de ≤1,52 ou un angle lunaire radial supérieur à 15 °. L'IRM ou la TDM peuvent aider à diagnostiquer le désalignement de l'os naviculaire ou de l'ostéonécrose. Des radiographies latérales ou une tomodensitométrie oblique de l'os naviculaire avec un angle naviculaire> 45 ° suggèrent le raccourcissement de l'os naviculaire, qui est connu sous le nom de "déformation du dos incliné" .MRI T1, T2 Bas signal suggère la nécrose de l'os naviculaire, mais l'IRM n'a aucune signification évidente pour déterminer la guérison de la fracture.
Indications et contre-indications:
Non-syndicat ostéochondral naviculaire avec déformation du dos incliné et DISI; L'IRM montre la nécrose ischémique de l'os naviculaire, le relâchement peropératoire du garrot et l'observation de l'extrémité brisée de la fracture de l'os naviculaire est encore l'os sclérotique blanc; La défaillance de la greffe osseuse initiale ou de la fixation interne à vis nécessite un grand greffage osseux structurel VGB (＞ 1cm3). Résultats préopératoires ou peropératoires de l'arthrose de l'articulation carpienne radiale; Si un malion naviculaire significatif avec l'ostéoarthrose qui s'effondre s'est produit, alors la dénervation du poignet, l'ostéotomie naviculaire, la fusion quadrangulaire, l'ostéotomie carpienne proximale, la fusion carpale totale, etc., peuvent être nécessaires; MALUNION NAVICULAIRE, Nécrose proximale, mais avec une morphologie osseuse naviculaire normale (par exemple, une fracture naviculaire non déplacée avec un mauvais apport sanguin au pôle proximal); Shortening of Navicular Malenion sans ostéonécrose. (1,2-ICSRA peut être utilisé comme substitut d'un volet de rayon distal).
Anatomie appliquée
Le VBG MFC est fourni par un certain nombre de petits vaisseaux trophoblastiques interosseous (moyenne 30, 20-50), l'approvisionnement sanguin le plus abondant étant postérément inférieur au condyle fémoral médial (moyenne 6.4), suivi par antérieurement supérieur (moyenne 4.9) (Fig. 2). Ces vaisseaux trophoblastiques ont été principalement fournis par l'artère géniculée descendant (DGA) et / ou l'artère géniculée médiale supérieure (SMGA), qui est une branche de l'artère fémorale superficielle qui donne également naissance à des branches nuls articulaires, musculo-sites et / ou saphènes. La DGA provenait de l'artère fémorale superficielle proximale à l'éminence médiale du malléole médial, ou à une distance de 13,7 cm proximale de la surface articulaire (10,5-17,5 cm), et la stabilité de la ramification était de 89% dans les spécimens cadavériques (figure 3). La DGA provient de l'artère fémorale superficielle à 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) à proximité de la fissure médiale malléole ou proximale à la surface articulaire, avec un spécimen cadavérique montrant une stabilité ramifiée à 100% et un diamètre d'environ 0,78 mm. Par conséquent, la DGA ou le SMGA est acceptable, bien que la première soit plus adaptée aux tibiae en raison de la longueur et du diamètre du navire.
Fig. 2. Distribution à quatre quadrants des vaisseaux trophoblastes MFC le long de la ligne horizontale entre le Semitindine et le ligament collatéral médial A, lignée du plus grand trochanter b, lignée du pôle supérieur de la ratella C, lignée de la ménisque antérieure D.
Figure 3. Anatomie vasculaire du MFC: (a) branches extraosseuses et anatomie vasculaire trophoblastique MFC, (b) Distance des origines vasculaires de la ligne articulaire
Accès chirurgical
Le patient est positionné sous anesthésie générale en position couchée, le membre affecté placé sur la table de chirurgie de la main. Généralement, le volet osseux donneur est tiré du condyle fémoral médial homolatéral, afin que le patient puisse se déplacer avec des béquilles après la chirurgie. Le genou controlatéral peut également être choisi s'il existe des antécédents de traumatisme ou de chirurgie antérieure du même côté du genou. Le genou est fléchi et la hanche est tournée en externe et les garrots sont appliqués aux membres supérieurs et inférieurs. L'approche chirurgicale était l'approche étendue de Russe, l'incision commençant 8 cm à proximité du tunnel carpien transversal et s'étendant distalement du bord radial du Tendon radial du fléchisseur radial, puis se repliant au plus grand tunnel carpien vers la base du pouce, se terminant au niveau du plus grand trochanter. La gaine du tendon du tendon de longissimus radial est incisée et le tendon est dessiné ulnarment, et l'os naviculaire est exposé par une forte dissection le long des ligaments de la tête navale et radiale, avec une séparation minutieuse des tissus mous périphériques de l'os naviculaire pour permettre une exposition supplémentaire de l'os naviculaire (figure 4). Confirmez la zone de non-syndicat, la qualité du cartilage articulaire et le degré d'ischémie de l'os naviculaire. Après avoir relâché le garrot, observez le pôle proximal de l'os naviculaire pour les saignements ponctués pour déterminer s'il y a une nécrose ischémique. Si la nécrose naviculaire n'est pas associée à une arthrite carpale radiale ou intercarpale, MFC VGB peut être utilisé.
Figure 4. Approche chirurgicale naviculaire: (a) L'incision démarre 8 cm à proximité du tunnel carpien transversal et étend le bord radial du tendon radial du fléchisseur radialis à la partie distale de l'incision, qui est repliée vers la base du pouce au niveau du tunnel carpien transversal. (B) La gaine du tendon du tendon longissimus radial est incisée et le tendon est dessiné ulnarment, et l'os naviculaire est exposé par une forte dissection le long des ligaments de la tête navale et radiale radiale. (C) Identifier la zone de la discontinuité osseuse naviculaire.
Une incision de 15-20 cm de long est faite à proximité de la ligne articulaire du genou le long de la frontière postérieure du muscle fémoral médial, et le muscle est rétracté en avant pour exposer l'approvisionnement en sang du MFC (Fig. 5). Le MFC Glood l'approvisionnement est généralement fourni par les branches articulaires de la DGA et de la Vein SMGA correspondante. Le pédicule vasculaire est libéré proximalement, prenant soin de protéger le périoste et les vaisseaux trophoblastiques à la surface osseuse.
Figure 5. Accès chirurgical au MFC: (a) Une incision de 15-20 cm de long est faite proximalement le long de la bordure postérieure du muscle fémoral médial de la ligne articulaire du genou. (B) Le muscle est rétracté en avant pour exposer l'approvisionnement en sang du MFC .。
Préparation de l'os naviculaire
La déformation de la dissi naviculaire doit être corrigée et la zone de la greffe osseuse ostéochondrale préparée avant l'implantation en fléchissant le poignet sous fluoroscopie pour restaurer un angle lunaire radial normal (figure 6). Une broche Kirschner de 0,0625 pieds (environ 1,5 mm) est percée percutanée du dorsal au métacarpal pour fixer l'articulation lunate radiale, et l'écart de malion naviculaire est exposé lorsque le poignet est redressé. L'espace de fracture a été nettoyé des tissus mous et s'ouvrait encore avec un épandeur de plaque. Une petite scie alternative est utilisée pour aplatir l'os et garantir que le volet d'implant ressemble davantage à une structure rectangulaire qu'un coin, ce qui nécessite que l'écart naviculaire soit manipulé avec un espace plus large du côté palmaire que du côté dorsal. Après avoir ouvert l'espace, le défaut est mesuré en trois dimensions pour déterminer l'étendue de la greffe osseuse, qui mesure généralement 10 à 12 mm de longueur sur tous les côtés de la greffe.
Figure 6. Correction de la déformation du dos inclinée du naviculaire, avec flexion fluoroscopique du poignet pour restaurer l'alignement normal radial-lunaire. Une broche Kirschner de 0,0625 pieds (environ 1,5 mm) est perculée percutanée du dorsal au métacarpal pour fixer l'articulation lunaire radiale, exposant l'espace du malion naviculaire et restaurant la hauteur normale de l'os naviculaire lorsque le poignet sera redressé, la taille de l'espace prédisant la taille de l'os de la nappe qui devra être interceptée.
Ostéotomie
La zone vascularisée du condyle fémoral médial est sélectionnée comme zone d'extraction osseuse, et la zone d'extraction osseuse est adéquatement marquée. Faites attention à ne pas blesser le ligament collatéral médial. Le périoste est incisé et un lambeau osseux rectangulaire de la taille appropriée pour le volet souhaité est coupé avec une scie alternative, avec un deuxième bloc osseux coupé à 45 ° le long d'un côté pour assurer l'intégrité du rabat (Fig. 7). 7). Il faut veiller à ne pas séparer le périoste, l'os cortical et l'os spongieux du lambeau. Le garrot des membres inférieurs doit être libéré pour observer le flux sanguin à travers le volet, et le pédicule vasculaire doit être libéré de manière proximale pendant au moins 6 cm pour permettre une anastomose vasculaire ultérieure. Si nécessaire, une petite quantité d'os spongieuse peut être poursuivie dans le condyle fémoral. Le défaut condylien fémoral est rempli d'un substitut de greffe osseuse, et l'incision est drainée et fermée de couche par couche.
Figure 7. Élimination du lambeau osseux MFC. (A) La zone d'ostéotomie suffisante pour remplir l'espace naviculaire est marquée, le périoste est incisé et un volet osseux rectangulaire de la taille appropriée pour le lambeau souhaité est coupé avec une scie alternative. (B) Un deuxième morceau d'os est coupé le long d'un côté à 45 ° pour assurer l'intégrité du rabat.
Implantation et fixation du lambeau
Le lambeau osseux est coupé à la forme appropriée, en prenant soin de ne pas comprimer le pédicule vasculaire ou enlever le périoste. Le rabat est doucement implanté dans la zone du défaut osseux naviculaire, en évitant les percussions et fixé avec des vis naviculaires creuses. Il a été prudent pour s'assurer que la marge palmaire du bloc osseux implanté était affleurante avec la marge palmaire de l'os naviculaire ou qu'elle était légèrement déprimée pour éviter d'atteindre. La fluoroscopie a été réalisée pour confirmer la morphologie osseuse naviculaire, la ligne de force et la position des vis. Anastomose l'artère volet vasculaire vers l'artère radiale de bout en côte et la pointe veineuse de la veine complémentaire de l'artère radiale de bout en bout (figure 8). La capsule articulaire est réparée, mais le pédicule vasculaire est évité.
Figure 8. Implantation, fixation et anastomose vasculaire du volet osseux. Le lambeau osseux est implanté doucement dans la zone du défaut osseux naviculaire et fixé avec des vis naviculaires creuses ou des broches de Kirschner. Il est prudent que la marge métacarpienne du bloc osseux implanté est à la chasse avec la marge métacarpienne de l'os naviculaire ou légèrement déprimée pour éviter d'impliquer. L'anastomose de l'artère du volet vasculaire à l'artère radiale a été réalisée de bout en bout, et la pointe de la veine de la veine complémentaire de l'artère radiale a été réalisée de bout en bout.
Réhabilitation postopératoire
Aspirine orale 325 mg par jour (pendant 1 mois), le poids postopératoire du membre affecté est autorisé, le freinage du genou peut réduire l'inconfort du patient, en fonction de la capacité du patient à se déplacer au bon moment. Le soutien controlatéral d'une seule béquille peut réduire la douleur, mais le soutien à long terme des béquilles n'est pas nécessaire. Les points ont été retirés 2 semaines après la chirurgie et le Muenster ou le long du pouce au pouce a été maintenu en place pendant 3 semaines. Après cela, le bras à pouce court est utilisé jusqu'à ce que la fracture guérisse. Les rayons X sont pris à des intervalles de 3 à 6 semaines et la guérison des fractures est confirmée par CT. Ensuite, les activités de flexion et d'extension active et passive doivent être démarrées progressivement et l'intensité et la fréquence de l'exercice devraient être augmentées progressivement.
Complications majeures
Les principales complications de l'articulation du genou comprennent des douleurs au genou ou des lésions nerveuses. La douleur au genou s'est principalement produite dans les 6 semaines suivant la chirurgie, et aucune perte sensorielle ou névrome douloureux en raison d'une lésion nerveuse saphène n'a été trouvée. Les principales complications du poignet comprenaient une non-syndicat réfractaire, la douleur, la raideur articulaire, la faiblesse, l'arthrose progressive du poignet radial ou des os intercarpales, et le risque d'ossification hétérotopique périostée a également été signalé.
Greffe osseuse vascularisée fémorale médiale libre pour les non-unités scaphoïdes avec une nécrose avasculaire proximale et un effondrement carpien
Heure du poste: mai 28-2024
