Au cours des dernières décennies, l'incidence des fractures de l'humérus proximal (FHP) a augmenté de plus de 28 % et le taux d'interventions chirurgicales de plus de 10 % chez les patients de 65 ans et plus. De toute évidence, la diminution de la densité osseuse et l'augmentation du nombre de chutes constituent des facteurs de risque majeurs chez cette population vieillissante. Bien que diverses techniques chirurgicales permettent de traiter les FHP déplacées ou instables, il n'existe pas de consensus sur la meilleure approche chirurgicale chez les personnes âgées. Le développement des plaques de stabilisation angulaire a ouvert une nouvelle voie thérapeutique pour le traitement chirurgical des FHP, mais le taux élevé de complications, pouvant atteindre 40 %, doit être pris en compte. Les complications les plus fréquemment rapportées sont le collapsus en adduction avec déplacement de vis et la nécrose avasculaire de la tête humérale.
La réduction anatomique de la fracture, la restauration du moment huméral et la fixation sous-cutanée précise de la vis permettent de réduire ces complications. La fixation par vis est souvent difficile à obtenir en raison de la fragilité osseuse de l'humérus proximal due à l'ostéoporose. Pour pallier ce problème, le renforcement de l'interface os-vis, notamment en cas de faible qualité osseuse, par l'application de ciment osseux à base de polyméthacrylate de méthyle (PMMA) autour de l'extrémité de la vis, constitue une approche novatrice pour améliorer la résistance de la fixation de l'implant.
La présente étude visait à évaluer et à analyser les résultats radiographiques des fractures proximales de l'humérus traitées avec des plaques de stabilisation angulaires et une augmentation supplémentaire de la pointe de la vis chez les patients âgés de plus de 60 ans.
I.Matériel et méthode
Au total, 49 patients ont subi une ostéosynthèse par plaque à angle stabilisé et une augmentation supplémentaire par ciment avec vis pour les fractures de l'humérus proximal, et 24 patients ont été inclus dans l'étude sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion.
Les 24 fractures proximales de l'humérus (FPH) ont été classées selon la classification HGLS de Sukthankar et Hertel à partir des tomodensitométries préopératoires. Les radiographies préopératoires et postopératoires ont été analysées. Une réduction anatomique adéquate de la fracture a été considérée comme obtenue lorsque la tubérosité de la tête humérale, après réduction, présentait un écart ou un déplacement inférieur à 5 mm. Une déformation en adduction a été définie par une inclinaison de la tête humérale par rapport à la diaphyse inférieure à 125°, et une déformation en valgus par une inclinaison supérieure à 145°.
La pénétration primaire de la vis était définie comme la pénétration de l'extrémité de la vis jusqu'au bord du cortex médullaire de la tête humérale. Le déplacement secondaire de la fracture était défini comme un déplacement de la tubérosité réduite supérieur à 5 mm et/ou une modification de plus de 15° de l'angle d'inclinaison du fragment céphalique sur la radiographie de contrôle par rapport à la radiographie peropératoire.
Toutes les interventions ont été réalisées par voie delto-pectorale. La réduction de la fracture et la mise en place de la plaque ont été effectuées selon la technique standard. La technique de cimentation par vis a utilisé 0,5 ml de ciment pour renforcer l'extrémité de la vis.
L'immobilisation postopératoire a été réalisée à l'aide d'une attelle de bras sur mesure pendant 3 semaines. La mobilisation passive précoce et la mobilisation active assistée avec gestion de la douleur ont été initiées 2 jours après l'opération afin d'obtenir une amplitude de mouvement complète.
II.Conséquence.
Résultats : Vingt-quatre patients ont été inclus, d’un âge médian de 77,5 ans (62-96 ans). Vingt et une étaient des femmes et trois des hommes. Cinq fractures à deux fragments, douze à trois fragments et sept à quatre fragments ont été traitées chirurgicalement par plaques de stabilisation angulaires et cimentoplastie. Trois des 24 fractures étaient des fractures de la tête humérale. Une réduction anatomique a été obtenue chez 12 des 24 patients ; une réduction complète du cortex médial a été obtenue chez 15 des 24 patients (62,5 %). Trois mois après l’intervention, la consolidation osseuse était obtenue chez 20 des 21 patients (95,2 %), à l’exception de trois patients ayant nécessité une reprise chirurgicale précoce.
Un patient a présenté un déplacement secondaire précoce (rotation postérieure du fragment de la tête humérale) 7 semaines après l'intervention. Une reprise chirurgicale avec arthroplastie totale inversée de l'épaule a été réalisée 3 mois après l'intervention. Une pénétration primaire de vis, due à une petite fuite de ciment intra-articulaire (sans érosion articulaire majeure), a été observée chez 3 patients (dont 2 présentaient une fracture de la tête humérale) lors du suivi radiographique postopératoire. Cette pénétration a été détectée dans la couche C de la plaque de stabilisation angulaire chez 2 patients et dans la couche E chez un autre (Fig. 3). Deux de ces 3 patients ont développé ultérieurement une nécrose avasculaire (NAV). Ces patients ont subi une reprise chirurgicale en raison de l'apparition de cette NAV (Tableaux 1 et 2).
III.Discussion.
La complication la plus fréquente des fractures de l'humérus proximal (FHP), outre l'ostéonécrose (ON), est le déplacement des vis avec affaissement consécutif du fragment de la tête humérale en adduction. Cette étude a montré que le renforcement par cimentation des vis permettait d'obtenir un taux de consolidation de 95,2 % à 3 mois, un taux de déplacement secondaire de 4,2 %, un taux d'ON de 16,7 % et un taux de reprise chirurgicale de 16,7 %. Ce renforcement a entraîné un taux de déplacement secondaire de 4,2 % sans affaissement en adduction, soit un taux inférieur à celui observé avec la fixation par plaque angulée conventionnelle (environ 13,7 à 16 %). Nous recommandons vivement de veiller à une réduction anatomique adéquate, notamment de la corticale humérale médiale, lors de la fixation des FHP par plaque angulée. Même en cas de renforcement supplémentaire de l'extrémité des vis, les critères de défaillance potentiels bien connus doivent être pris en compte.
Le taux de révision global de 16,7 % observé dans cette étude avec l'augmentation de la pointe de la vis se situe dans la fourchette basse des taux de révision publiés pour les plaques de stabilisation angulaire traditionnelles dans les fractures proximales de l'humérus (FPH), qui ont montré des taux de révision chez les personnes âgées allant de 13 % à 28 %. L'étude prospective, randomisée, contrôlée et multicentrique menée par Hengg et al. n'a pas démontré de bénéfice de l'augmentation par ciment de la vis. Parmi les 65 patients ayant terminé un suivi d'un an, une défaillance mécanique est survenue chez 9 patients, dont 3 dans le groupe avec augmentation. Une ostéonécrose avasculaire (ONA) a été observée chez 2 patients (10,3 %) et chez 2 patients (5,6 %) dans le groupe sans augmentation. Globalement, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes concernant la survenue d'événements indésirables et les résultats cliniques. Bien que ces études se soient concentrées sur les résultats cliniques et radiologiques, elles n'ont pas évalué les radiographies avec autant de précision que la présente étude. Globalement, les complications détectées radiologiquement étaient similaires à celles observées dans cette étude. Aucune de ces études n'a rapporté de fuite de ciment intra-articulaire, à l'exception de celle de Hengg et al., qui ont observé cet événement indésirable chez un patient. Dans la présente étude, une pénétration primaire de la vis a été observée à deux reprises au niveau C et une fois au niveau E, avec une fuite de ciment intra-articulaire consécutive sans conséquence clinique. Un produit de contraste a été injecté sous contrôle fluoroscopique avant l'application du ciment sur chaque vis. Cependant, différentes incidences radiographiques, selon la position du bras, devraient être réalisées et analysées plus attentivement afin d'exclure toute pénétration primaire de la vis avant l'application du ciment. De plus, le renforcement par ciment des vis au niveau C (configuration divergente des vis) doit être évité en raison du risque accru de pénétration de la vis principale et de fuite de ciment consécutive. L'augmentation de la pointe des vis par ciment n'est pas recommandée chez les patients présentant une fracture de la tête humérale en raison du risque élevé de fuite intra-articulaire observé dans ce type de fracture (observé chez 2 patients).
VI. Conclusion.
Dans le traitement des fractures proximales de l'humérus par plaques à stabilisation angulaire et ciment PMMA, le renforcement par vis de ciment est une technique chirurgicale fiable qui améliore la fixation de l'implant à l'os, entraînant un faible taux de déplacement secondaire de 4,2 % chez les patients ostéoporotiques. Comparée aux données de la littérature, une incidence accrue de nécrose avasculaire (NAV) a été observée, principalement dans les fractures sévères, et ce facteur doit être pris en compte. Avant l'application du ciment, toute fuite intra-articulaire de ciment doit être soigneusement exclue par injection de produit de contraste. En raison du risque élevé de fuite intra-articulaire de ciment dans les fractures de la tête humérale, nous ne recommandons pas le renforcement par vis de ciment dans ce type de fracture.
Date de publication : 6 août 2024
