Au cours des dernières décennies, l’incidence des fractures humérales proximales (FPH) a augmenté de plus de 28 % et le taux d’intervention chirurgicale a augmenté de plus de 10 % chez les patients âgés de 65 ans et plus. De toute évidence, la diminution de la densité osseuse et l’augmentation du nombre de chutes sont des facteurs de risque majeurs chez une population âgée croissante. Bien que divers traitements chirurgicaux soient disponibles pour gérer les PHF déplacés ou instables, il n'existe pas de consensus sur la meilleure approche chirurgicale pour les personnes âgées. Le développement de plaques de stabilisation d'angle a fourni une option thérapeutique pour le traitement chirurgical des PHF, mais le taux de complications élevé, pouvant atteindre 40 %, doit être pris en compte. Les plus fréquemment rapportés sont un collapsus d'adduction avec déplacement de vis et une nécrose avasculaire (NAV) de la tête humérale.
La réduction anatomique de la fracture, la restauration du moment huméral et la fixation sous-cutanée précise de la vis peuvent réduire ces complications. La fixation par vis est souvent difficile à réaliser en raison de la qualité osseuse compromise de l'humérus proximal causée par l'ostéoporose. Pour résoudre ce problème, le renforcement de l'interface os-vis avec un os de mauvaise qualité en appliquant du ciment osseux en polyméthylméthacrylate (PMMA) autour de la pointe de la vis est une nouvelle approche pour améliorer la force de fixation de l'implant.
L'étude actuelle visait à évaluer et analyser les résultats radiographiques des PHF traités avec des plaques de stabilisation inclinées et une augmentation supplémentaire par embout de vis chez les patients de plus de 60 ans.
Ⅰ.Matériel et méthode
Au total, 49 patients ont subi un placage à angle stabilisé et une augmentation supplémentaire de ciment avec des vis pour les PHF, et 24 patients ont été inclus dans l'étude sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion.
Les 24 PHF ont été classés à l'aide du système de classification HGLS introduit par Sukthankar et Hertel à l'aide de tomodensitogrammes préopératoires. Des radiographies préopératoires ainsi que des radiographies simples postopératoires ont été évaluées. Une réduction anatomique adéquate de la fracture était considérée comme obtenue lorsque la tubérosité de la tête humérale était re-réduite et présentait moins de 5 mm d'espace ou de déplacement. La déformation d'adduction était définie comme une inclinaison de la tête humérale par rapport à la diaphyse humérale inférieure à 125° et la déformation en valgus était définie comme supérieure à 145°.
La pénétration primaire de la vis était définie comme la pointe de la vis pénétrant le bord du cortex médullaire de la tête humérale. Le déplacement de fracture secondaire était défini comme un déplacement de la tubérosité réduite de plus de 5 mm et/ou une modification de plus de 15° de l'angle d'inclinaison du fragment de tête sur la radiographie de contrôle par rapport à la radiographie peropératoire.
Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées via une approche deltopectoralis major. La réduction des fractures et le positionnement des plaques ont été réalisés de manière standard. La technique d'augmentation par vis-ciment utilisait 0,5 ml de ciment pour l'augmentation par pointe de vis.
L'immobilisation a été réalisée en postopératoire dans une écharpe de bras personnalisée pour l'épaule pendant 3 semaines. Un mouvement actif passif et assisté précoce avec modulation de la douleur a été initié 2 jours après l'opération pour obtenir une amplitude de mouvement complète (ROM).
Ⅱ.Conséquence.
Résultats : Vingt-quatre patients ont été inclus, avec un âge médian de 77,5 ans (extrêmes : 62-96 ans). Vingt et un étaient des femmes et trois des hommes. Cinq fractures en 2 parties, 12 fractures en 3 parties et sept fractures en 4 parties ont été traitées chirurgicalement à l'aide de plaques de stabilisation inclinées et d'une augmentation supplémentaire par vis-ciment. Trois des 24 fractures étaient des fractures de la tête humérale. Une réduction anatomique a été obtenue chez 12 des 24 patients ; une réduction complète du cortex médial a été obtenue chez 15 des 24 patients (62,5 %). Trois mois après l'intervention chirurgicale, 20 des 21 patients (95,2 %) avaient consolidé leur fracture, à l'exception de 3 patients qui ont nécessité une reprise chirurgicale précoce.
Un patient a développé un déplacement secondaire précoce (rotation postérieure du fragment de la tête humérale) 7 semaines après l'intervention chirurgicale. La reprise a été réalisée avec une arthroplastie totale inversée de l'épaule 3 mois après l'intervention chirurgicale. Une pénétration primaire des vis par petite fuite intra-articulaire de ciment (sans érosion articulaire majeure) a été observée chez 3 patients (dont 2 avaient une fracture de la tête humérale) lors du suivi radiographique postopératoire. Une pénétration des vis a été détectée dans la couche C de la plaque de stabilisation d'angle chez 2 patients et dans la couche E chez un autre (Fig. 3). 2 de ces 3 patients ont ensuite développé une nécrose avasculaire (NAV). Les patients ont subi une intervention chirurgicale de révision en raison du développement d'une AVN (Tableaux 1, 2).
Ⅲ.Discussion.
La complication la plus courante des fractures humérales proximales (PHF), outre le développement d'une nécrose avasculaire (NAV), est le délogement de la vis suivi d'un effondrement par adduction du fragment de la tête humérale. Cette étude a révélé que l'augmentation par vis de ciment entraînait un taux de consolidation de 95,2 % à 3 mois, un taux de déplacement secondaire de 4,2 %, un taux de NAV de 16,7 % et un taux de révision totale de 16,7 %. L'augmentation des vis par ciment a entraîné un taux de déplacement secondaire de 4,2 % sans aucun effondrement d'adduction, ce qui est un taux inférieur par rapport aux 13,7 à 16 % environ obtenus avec une fixation par plaque angulaire conventionnelle. Nous recommandons fortement que des efforts soient déployés pour obtenir une réduction anatomique adéquate, en particulier du cortex huméral médial lors de la fixation par plaque angulée des PHF. Même si une augmentation supplémentaire de la pointe de vis est appliquée, des critères d'échec potentiels bien connus doivent être pris en compte.
Le taux de révision global de 16,7 % utilisant l'augmentation par pointe de vis dans cette étude se situe dans la fourchette inférieure des taux de révision précédemment publiés pour les plaques de stabilisation angulaire traditionnelles dans les PHF, qui ont montré des taux de révision dans la population âgée allant de 13 % à 28 %. Pas d'attente. L'étude multicentrique prospective, randomisée et contrôlée menée par Hengg et al. n’a pas montré le bénéfice de l’augmentation par vis de ciment. Parmi un total de 65 patients ayant effectué un suivi d'un an, une défaillance mécanique est survenue chez 9 patients et 3 dans le groupe d'augmentation. AVN a été observé chez 2 patients (10,3 %) et chez 2 patients (5,6 %) dans le groupe non amélioré. Dans l'ensemble, il n'y avait aucune différence significative dans la survenue d'événements indésirables et les résultats cliniques entre les deux groupes. Bien que ces études se soient concentrées sur les résultats cliniques et radiologiques, elles n’ont pas évalué les radiographies de manière aussi détaillée que cette étude. Dans l’ensemble, les complications détectées radiologiquement étaient similaires à celles de cette étude. Aucune de ces études n'a rapporté de fuite de ciment intra-articulaire, à l'exception de l'étude de Hengg et al., qui ont observé cet événement indésirable chez un patient. Dans la présente étude, une pénétration primaire des vis a été observée deux fois au niveau C et une fois au niveau E, avec une fuite de ciment intra-articulaire ultérieure sans aucune pertinence clinique. Un produit de contraste a été injecté sous contrôle fluoroscopique avant l'application d'une augmentation de ciment sur chaque vis. Cependant, différentes vues radiographiques à différentes positions du bras doivent être réalisées et évaluées plus attentivement pour exclure toute pénétration primaire de vis avant l'application du ciment. De plus, le renforcement des vis par du ciment au niveau C (configuration divergente des vis) doit être évité en raison du risque plus élevé de pénétration de la vis principale et de fuite de ciment ultérieure. L'augmentation de l'embout de vis en ciment n'est pas recommandée chez les patients présentant une fracture de la tête humérale en raison du risque élevé de fuite intra-articulaire observé dans ce type de fracture (observé chez 2 patients).
VI. Conclusion.
Dans le traitement des PHF avec des plaques à angle stabilisé utilisant du ciment PMMA, l'augmentation de la pointe des vis en ciment est une technique chirurgicale fiable qui améliore la fixation de l'implant à l'os, entraînant un faible taux de déplacement secondaire de 4,2 % chez les patients ostéoporotiques. Par rapport à la littérature existante, une incidence accrue de nécrose avasculaire (NAV) a été observée principalement dans les types de fractures graves et cela doit être pris en compte. Avant l'application du ciment, toute fuite intra-articulaire de ciment doit être soigneusement exclue par l'administration d'un produit de contraste. En raison du risque élevé de fuite de ciment intra-articulaire dans les fractures de la tête humérale, nous ne recommandons pas d'augmentation de l'embout de vis de ciment dans cette fracture.
Heure de publication : 06 août 2024
