Au cours des dernières décennies, l'incidence des fractures de l'humérus proximal (FHP) a augmenté de plus de 28 %, et le taux de chirurgie a augmenté de plus de 10 % chez les patients âgés de 65 ans et plus. De toute évidence, la diminution de la densité osseuse et l'augmentation du nombre de chutes constituent des facteurs de risque majeurs chez les personnes âgées. Bien que divers traitements chirurgicaux soient disponibles pour la prise en charge des FHP déplacées ou instables, il n'existe pas de consensus sur la meilleure approche chirurgicale chez les personnes âgées. Le développement de plaques de stabilisation d'angle a offert une option thérapeutique pour le traitement chirurgical des FHP, mais le taux élevé de complications, pouvant atteindre 40 %, doit être pris en compte. Les complications les plus fréquemment rapportées sont l'affaissement en adduction avec délogement de la vis et la nécrose avasculaire (NAV) de la tête humérale.
La réduction anatomique de la fracture, la restauration du moment huméral et une fixation sous-cutanée précise de la vis peuvent réduire ces complications. La fixation par vis est souvent difficile en raison de la dégradation de la qualité osseuse de l'humérus proximal due à l'ostéoporose. Pour remédier à ce problème, le renforcement de l'interface os-vis en présence d'os de mauvaise qualité par l'application de ciment osseux en polyméthacrylate de méthyle (PMMA) autour de la pointe de la vis constitue une nouvelle approche pour améliorer la résistance de la fixation de l'implant.
L’étude actuelle visait à évaluer et à analyser les résultats radiographiques des PHF traités avec des plaques de stabilisation inclinées et une augmentation supplémentaire de la pointe de la vis chez les patients de plus de 60 ans.
Ⅰ.Matériel et méthode
Au total, 49 patients ont subi une pose de plaques stabilisées en angle et une augmentation supplémentaire de ciment avec des vis pour les PHF, et 24 patients ont été inclus dans l'étude sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion.
Les 24 fractures de la tête humérale ont été classées selon la classification HGLS de Sukthankar et Hertel, à l'aide de scanners préopératoires. Les radiographies préopératoires et postopératoires standard ont été évaluées. Une réduction anatomique adéquate de la fracture a été considérée comme obtenue lorsque la tubérosité de la tête humérale était à nouveau réduite et présentait un espace ou un déplacement inférieur à 5 mm. Une déformation en adduction a été définie par une inclinaison de la tête humérale par rapport à la diaphyse humérale inférieure à 125° et une déformation en valgus supérieure à 145°.
La pénétration primaire de la vis a été définie comme la pénétration de la pointe de la vis dans le bord de la corticale médullaire de la tête humérale. Le déplacement secondaire de la fracture a été défini comme un déplacement de la tubérosité réduite de plus de 5 mm et/ou une variation de plus de 15° de l'angle d'inclinaison du fragment de tête sur la radiographie de contrôle par rapport à la radiographie peropératoire.
Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par voie deltopectorale majeure. La réduction de la fracture et le positionnement de la plaque ont été réalisés de manière standard. La technique d'augmentation vis-ciment a utilisé 0,5 ml de ciment pour l'augmentation de la pointe de la vis.
L'immobilisation postopératoire a été réalisée dans une écharpe d'épaule sur mesure pendant 3 semaines. Une mobilisation passive et active assistée avec modulation de la douleur a été initiée 2 jours après l'opération afin d'obtenir une amplitude de mouvement complète.
Ⅱ.Conséquence.
Résultats : Vingt-quatre patients ont été inclus, avec un âge médian de 77,5 ans (extrêmes, 62-96 ans). Vingt et une étaient des femmes et trois étaient des hommes. Cinq fractures à 2 fragments, 12 fractures à 3 fragments et sept fractures à 4 fragments ont été traitées chirurgicalement à l'aide de plaques de stabilisation angulées et d'une augmentation supplémentaire par vis-ciment. Trois des 24 fractures étaient des fractures de la tête humérale. Une réduction anatomique a été obtenue chez 12 des 24 patients ; une réduction complète de la corticale médiale a été obtenue chez 15 des 24 patients (62,5 %). À 3 mois après la chirurgie, 20 des 21 patients (95,2 %) avaient obtenu une consolidation de la fracture, à l'exception de 3 patients qui ont nécessité une chirurgie de révision précoce.
Un patient a développé un déplacement secondaire précoce (rotation postérieure du fragment de tête humérale) 7 semaines après l'intervention. Une révision a été réalisée par arthroplastie totale d'épaule inversée 3 mois après l'intervention. Une pénétration primaire de vis due à une petite fuite intra-articulaire de ciment (sans érosion majeure de l'articulation) a été observée chez 3 patients (dont 2 présentant des fractures de la tête humérale) lors du suivi radiographique postopératoire. Une pénétration de vis a été détectée dans la couche C de la plaque de stabilisation d'angle chez 2 patients et dans la couche E chez un autre (Fig. 3). 2 de ces 3 patients ont ensuite développé une nécrose avasculaire (NAV). Les patients ont subi une révision chirurgicale en raison du développement d'une NAV (Tableaux 1, 2).
III.Discussion.
La complication la plus fréquente des fractures de l'humérus proximal (FHP), outre le développement d'une nécrose avasculaire (NAV), est le délogement de la vis, suivi d'un effondrement en adduction du fragment de la tête humérale. Cette étude a révélé que l'augmentation ciment-vis entraînait un taux de consolidation de 95,2 % à 3 mois, un taux de déplacement secondaire de 4,2 %, un taux de NAV de 16,7 % et un taux de révision total de 16,7 %. L'augmentation ciment-vis entraînait un taux de déplacement secondaire de 4,2 % sans effondrement en adduction, un taux inférieur aux 13,7 à 16 % environ observés avec la fixation par plaque coudée conventionnelle. Nous recommandons vivement de s'efforcer d'obtenir une réduction anatomique adéquate, notamment de la corticale humérale médiale, lors de la fixation par plaque coudée des FHP. Même en cas d'augmentation supplémentaire de la pointe de vis, les critères d'échec potentiels bien connus doivent être pris en compte.
Le taux de révision global de 16,7 % obtenu par augmentation par vis dans cette étude se situe dans la fourchette inférieure des taux de révision précédemment publiés pour les plaques de stabilisation angulaire traditionnelles dans les prothèses orthopédiques de hanche, qui ont montré des taux de révision dans la population âgée allant de 13 % à 28 %. Pas d'attente. L'étude prospective, randomisée et contrôlée multicentrique menée par Hengg et al. n'a pas démontré le bénéfice de l'augmentation par vis de ciment. Parmi un total de 65 patients ayant terminé un suivi d'un an, une défaillance mécanique est survenue chez 9 patients et 3 dans le groupe d'augmentation. Une NAV a été observée chez 2 patients (10,3 %) et chez 2 patients (5,6 %) dans le groupe sans injection. Globalement, aucune différence significative n'a été observée dans la survenue d'événements indésirables et les résultats cliniques entre les deux groupes. Bien que ces études se soient concentrées sur les résultats cliniques et radiologiques, elles n'ont pas évalué les radiographies de manière aussi détaillée que la présente étude. Globalement, les complications détectées radiologiquement étaient similaires à celles de cette étude. Aucune de ces études n'a rapporté de fuite de ciment intra-articulaire, à l'exception de l'étude de Hengg et al., qui ont observé cet événement indésirable chez un patient. Dans la présente étude, une pénétration primaire de la vis a été observée deux fois au niveau C et une fois au niveau E, avec une fuite intra-articulaire ultérieure de ciment sans pertinence clinique. Un produit de contraste a été injecté sous contrôle fluoroscopique avant l'application de l'augmentation du ciment sur chaque vis. Cependant, différentes radiographies à différentes positions du bras doivent être réalisées et évaluées plus attentivement afin d'exclure toute pénétration primaire de la vis avant l'application du ciment. De plus, le renforcement des vis par du ciment au niveau C (configuration divergente de la vis) doit être évité en raison du risque accru de pénétration de la vis principale et de fuite de ciment ultérieure. L'augmentation de la pointe de la vis par du ciment n'est pas recommandée chez les patients présentant des fractures de la tête humérale en raison du risque élevé de fuite intra-articulaire observé dans ce type de fracture (observé chez 2 patients).
VI. Conclusion.
Dans le traitement des fractures de la tête humérale par plaques à angle stabilisé utilisant du ciment PMMA, l'augmentation de la pointe de la vis de ciment est une technique chirurgicale fiable qui améliore la fixation de l'implant à l'os, entraînant un faible taux de déplacement secondaire de 4,2 % chez les patients ostéoporotiques. Comparativement à la littérature existante, une incidence accrue de nécrose avasculaire (NAV) a été observée, principalement dans les fractures graves, et ce phénomène doit être pris en compte. Avant l'application du ciment, toute fuite intra-articulaire de ciment doit être soigneusement exclue par l'administration de produit de contraste. En raison du risque élevé de fuite intra-articulaire de ciment dans les fractures de la tête humérale, nous ne recommandons pas l'augmentation de la pointe de la vis de ciment dans ce type de fracture.
Date de publication : 6 août 2024
