Au cours des dernières décennies, l'incidence des fractures humérales proximales (PHFS) a augmenté de plus de 28%, et le taux chirurgical a augmenté de plus de 10% chez les patients âgés de 65 ans et plus. De toute évidence, la diminution de la densité osseuse et l'augmentation du nombre de chutes sont des facteurs de risque majeurs dans l'augmentation de la population âgée. Bien que divers traitements chirurgicaux soient disponibles pour gérer les PHF déplacés ou instables, il n'y a pas de consensus sur la meilleure approche chirurgicale pour les personnes âgées. Le développement de plaques de stabilisation d'angle a fourni une option de traitement pour le traitement chirurgical du PHFS, mais le taux de complications élevé jusqu'à 40% doit être pris en compte. Les plus couramment rapportés sont l'effondrement de l'adduction avec le délogement des vis et la nécrose avasculaire (AVN) de la tête humérale.
La réduction anatomique de la fracture, la restauration du moment huméral et la fixation sous-cutanée précise de la vis peuvent réduire ces complications. La fixation des vis est souvent difficile à réaliser en raison de la qualité osseuse compromise de l'humérus proximal causé par l'ostéoporose. Pour résoudre ce problème, renforcez l'interface à l'écriture osseuse avec une mauvaise qualité osseuse en appliquant le ciment osseux polyméthylméthacrylate (PMMA) autour de la pointe de la vis est une nouvelle approche pour améliorer la résistance à la fixation de l'implant.
La présente étude visait à évaluer et à analyser les résultats radiographiques des PHF traités avec des plaques de stabilisation inclinées et une augmentation supplémentaire de la pointe des vis chez les patients de plus de 60 ans.
Ⅰ.Matériel et méthode
Au total, 49 patients ont subi un placage stabilisé en angle et une augmentation de ciment supplémentaire avec des vis pour PHFS, et 24 patients ont été inclus dans l'étude sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion.
Les 24 PHFS ont été classés en utilisant le système de classification HGLS introduit par Sukthankar et Hertel à l'aide de tomodensitométrie préopératoire. Des radiographies préopératoires ainsi que des radiographies plaines postopératoires ont été évaluées. Une réduction anatomique adéquate de la fracture a été considérée comme réalisée lorsque la tubérosité de la tête humérale a été réotée et a montré moins de 5 mm d'écart ou de déplacement. La déformation de l'adduction a été définie comme une inclinaison de la tête humérale par rapport à l'arbre huméral inférieur à 125 ° et la déformation du valgus a été définie comme plus de 145 °.
La pénétration primaire de la vis a été définie comme la pointe de la vis pénétrant la bordure du cortex médullaire de la tête humérale. Le déplacement de la fracture secondaire a été défini comme un déplacement de la tubérosité réduite de plus de 5 mm et / ou un changement de plus de 15 ° dans l'angle d'inclinaison du fragment de tête sur la radiographie de suivi par rapport à la radiographie peropératoire.
Toutes les chirurgies ont été effectuées via une approche majeure deltopectoralis. La réduction des fractures et le positionnement de la plaque ont été effectués de manière standard. La technique d'augmentation à vis-ciment a utilisé 0,5 ml de ciment pour l'augmentation de la pointe à vis.
L'immobilisation a été effectuée postopératoire dans une écharpe de bras personnalisée pour l'épaule pendant 3 semaines. Le mouvement actif passif et assisté précoce avec modulation de la douleur a été initié 2 jours après l'opération pour atteindre une amplitude de mouvement complète (ROM).
Ⅱ.Conséquence.
Résultats: Vingt-quatre patients ont été inclus, avec un âge médian de 77,5 ans (extrêmes: 62-96 ans). Vingt et un étaient des femmes et trois étaient des hommes. Cinq fractures en 2 parties, 12 fractures en 3 parties et sept fractures en 4 parties ont été traitées chirurgicalement en utilisant des plaques de stabilisation inclinées et une augmentation supplémentaire-ciment à vis. Trois des 24 fractures étaient des fractures de la tête humérale. Une réduction anatomique a été obtenue chez 12 des 24 patients; Une réduction complète du cortex médial a été obtenue chez 15 des 24 patients (62,5%). À 3 mois après la chirurgie, 20 des 21 patients (95,2%) avaient atteint l'union de fracture, à l'exception de 3 patients qui ont eu besoin d'une chirurgie précoce de révision.
Un patient a développé un déplacement secondaire précoce (rotation postérieure du fragment de tête humérale) 7 semaines après la chirurgie. La révision a été réalisée avec une arthroplastie totale de l'épaule totale 3 mois après la chirurgie. La pénétration primaire des vis due à de petites fuites de ciment intra-articulaire (sans érosion majeure de l'articulation) a été observée chez 3 patients (dont 2 avaient des fractures de tête humérale) pendant le suivi radiographique postopératoire. La pénétration des vis a été détectée dans la couche C de la plaque de stabilisation d'angle chez 2 patients et dans la couche E dans une autre (Fig. 3). 2 de ces 3 patients ont ensuite développé une nécrose avasculaire (AVN). Les patients ont subi une chirurgie de révision en raison du développement de l'AVN (tableaux 1, 2).
Ⅲ.Discussion.
La complication la plus courante dans les fractures humérales proximales (PHFS), en plus du développement de la nécrose avasculaire (AVN), est le délogement des vis avec l'effondrement d'adduction ultérieur du fragment de tête humérale. Cette étude a révélé que l'augmentation du ciment a entraîné un taux d'union de 95,2% à 3 mois, un taux de déplacement secondaire de 4,2%, un taux AVN de 16,7% et un taux de révision total de 16,7%. L'augmentation du ciment des vis a entraîné un taux de déplacement secondaire de 4,2% sans effondrement d'adduction, ce qui est un taux inférieur par rapport à environ 13,7 à 16% avec une fixation de plaque angulaire conventionnelle. Nous recommandons fortement que des efforts soient faits pour obtenir une réduction anatomique adéquate, en particulier du cortex huméral médial dans la fixation de la plaque angulaire des PHF. Même si une augmentation supplémentaire de la pointe de vis est appliquée, des critères de défaillance potentiel bien connus doivent être pris en compte.
Le taux de révision global de 16,7% en utilisant l'augmentation de la pointe des vis dans cette étude se situe dans la plage inférieure des taux de révision publiés précédemment pour les plaques de stabilisation angulaire traditionnelles dans les PHF, qui ont montré des taux de révision dans la population âgée allant de 13% à 28%. Pas d'attente. L'étude multicentrique prospective, randomisée et contrôlée menée par Hengg et al. n'a pas montré l'avantage de l'augmentation des vis de ciment. Parmi un total de 65 patients qui ont effectué un suivi d'un an, une défaillance mécanique s'est produite chez 9 patients et 3 dans le groupe d'augmentation. AVN a été observé chez 2 patients (10,3%) et chez 2 patients (5,6%) dans le groupe non amélioré. Dans l'ensemble, il n'y avait aucune différence significative dans la survenue d'événements indésirables et de résultats cliniques entre les deux groupes. Bien que ces études se soient concentrées sur les résultats cliniques et radiologiques, ils n'ont pas évalué les radiographies autant en détail que cette étude. Dans l'ensemble, les complications radiologiquement détectées étaient similaires à celles de cette étude. Aucune de ces études n'a signalé de fuite de ciment intra-articulaire, à l'exception de l'étude de Hengg et al., Qui a observé cet événement indésirable chez un patient. Dans la présente étude, la pénétration primaire des vis a été observée deux fois au niveau C et une fois au niveau E, avec une fuite de ciment intra-articulaire ultérieure sans aucune pertinence clinique. Le matériau de contraste a été injecté sous contrôle fluoroscopique avant que l'augmentation du ciment ne soit appliquée à chaque vis. Cependant, différentes vues radiographiques à différentes positions de bras doivent être effectuées et évaluées plus attentivement pour exclure toute pénétration de vis primaire avant l'application de ciment. De plus, le renforcement du ciment des vis au niveau C (configuration divergente des vis) doit être évité en raison du risque plus élevé de pénétration de vis principale et de fuite de ciment ultérieure. L'augmentation de la pointe des vis de ciment n'est pas recommandée chez les patients atteints de fractures de tête humérale en raison du potentiel élevé de fuite intra-articulaire observée dans ce schéma de fracture (observé chez 2 patients).
Vi. Conclusion.
Dans le traitement des PHF avec des plaques stabilisées en angle utilisant du ciment PMMA, l'augmentation de la pointe des vis de ciment est une technique chirurgicale fiable qui améliore la fixation de l'implant à l'os, résultant en un faible taux de déplacement secondaire de 4,2% chez les patients ostéoporotiques. Par rapport à la littérature existante, une incidence accrue de nécrose avasculaire (AVN) a été observée principalement dans des schémas de fracture graves et cela doit être pris en compte. Avant l'application du ciment, toute fuite de ciment intra-articulaire doit être soigneusement exclue par l'administration du milieu de contraste. En raison du risque élevé de fuite de ciment intra-articulaire dans les fractures de la tête humérale, nous ne recommandons pas d'augmentation de la pointe de ciment dans cette fracture.
Heure du poste: août-06-2024
