Après une fracture, l'os et les tissus environnants sont endommagés, et les principes et méthodes de traitement varient selon la gravité de la blessure. Avant de traiter toute fracture, il est essentiel d'en déterminer l'étendue.
Blessures des tissus mous
I.Classification
Fractures fermées
Les lésions des tissus mous sont classées de légères à graves, généralement à l'aide de la méthode de Tscherne (Fig. 1).
Blessure de grade 0 : Blessure mineure des tissus mous
Blessure de grade 1 : abrasion superficielle ou contusion des tissus mous recouvrant le site de fracture
Blessure de grade 2 : contusion musculaire importante ou contusion cutanée contaminée ou les deux
Blessure de grade 3 : Blessure grave des tissus mous avec déplacement grave, écrasement, syndrome des loges ou lésion vasculaire
Figure 1：Classification de Tscherne
Fracture ouverte
Étant donné que la fracture est communicative avec le monde extérieur, le degré de lésion des tissus mous est lié à la quantité d'énergie subie par le membre pendant le traumatisme, et la classification de Gustilo est généralement utilisée (Figure 2).
Figure 2 : Classification Gustilo
Type I : longueur de la plaie propre < 1 cm, petites lésions musculaires, aucune exfoliation périostée évidente. Type II : longueur de la plaie > 1 cm, aucune lésion évidente des tissus mous, formation de lambeau ou lésion par avulsion.
Type III : La gamme de plaies comprend la peau, les muscles, le périoste et les os, avec des traumatismes plus étendus, y compris des types particuliers de blessures par balle et de blessures à la ferme
Type IIIa : Contamination étendue et/ou présence de lésions profondes des tissus mous, tissus mous avec couverture adéquate des structures osseuses et neurovasculaires
Type IIIb : avec des lésions étendues des tissus mous, des métastases musculaires rotationnelles ou libres sont nécessaires pendant le traitement pour obtenir une couverture
Type IIIc : Fractures ouvertes avec lésions vasculaires nécessitant une réparation manuelle. La classification de Gustilo a tendance à s'aggraver progressivement au fil du temps, avec des changements dans le degré de blessure notés pendant la réparation.
II. Gestion des blessures
La cicatrisation nécessite l'oxygénation, l'activation des mécanismes cellulaires et le nettoyage des plaies pour éliminer les tissus contaminés et nécrosés. La cicatrisation se déroule en quatre étapes principales : la coagulation (minutes) ; la phase inflammatoire (heures) ; la formation du tissu de granulation (jours comptés) ; et la cicatrisation (semaines).
Stadification du traitement
Phase aiguë :irrigation des plaies, débridement, reconstruction osseuse et récupération de l'amplitude des mouvements
(1) Évaluer l’étendue des lésions des tissus mous et des lésions neurovasculaires associées
(2) Utiliser une grande quantité de liquide isotonique pour l'irrigation pulsée en salle d'opération afin d'éliminer les tissus nécrotiques et les corps étrangers
(3) Le débridement est effectué toutes les 24 à 48 heures pour éliminer tous les corps étrangers et les tissus nécrotiques de la plaie jusqu'à ce que la plaie puisse être fermée ou complètement recouverte. (4) La plaie ouverte est étendue de manière appropriée, les tissus profonds sont entièrement exposés et une évaluation et un débridement efficaces sont effectués.
(5) L'extrémité libre de la fracture est rétractée dans la plaie ; un petit cortex désactivé est retiré pour examiner et nettoyer la cavité de la moelle osseuse
Reconstruction:prise en charge des séquelles d'un traumatisme (retard de consolidation, pseudarthrose, déformation, infection)
Convalescence:Régression psychologique, sociale et professionnelle du patient
Type de fermeture et de couverture de la plaie
Une fermeture ou une couverture précoce de la plaie (3 à 5 jours) peut permettre d'obtenir des résultats de traitement satisfaisants : (1) fermeture primaire
(2)fermeture retardée
(3)fermeture secondaire
(4)transplantation de lambeau d'épaisseur moyenne
(5) lambeau volontaire (lambeau digital adjacent)
(6) lambeau pédiculé vasculaire (lambeau gastrocnémien)
(7) lambeau libre (Fig. 3)
Figure 3 : Des vues partielles de greffes libres sont souvent fournies
Lésions osseuses
I.Direction de la ligne de fracture
Transversal : Schéma de charge d'une fracture transversale causée par la tension
obliquement : Mode de charge d'une pression due à une fracture diagonale
Spirale : Modèle de charge d'une fracture en torsion due à une fracture en spirale
II. Fractures
Classification selon les fractures, les types de fractures, etc. (Fig. 4)
Les fractures comminutives sont des fractures comportant 3 fragments osseux vivants ou plus, résultant généralement d'une blessure à haute énergie.
Fracture pathologique La fracture de la ligne de fracture se produit dans la zone de détérioration osseuse de la maladie précédente, notamment : tumeur osseuse primaire, métastases osseuses, ostéoporose, maladie osseuse métabolique, etc.
Les fractures incomplètes ne se brisent pas en morceaux d'os séparés
Fractures segmentaires avec fragments distaux, moyens et proximaux. Le segment moyen est affecté par la vascularisation, généralement à la suite d'une blessure à haute énergie, avec décollement des tissus mous de l'os, entraînant des problèmes de consolidation osseuse.
Fractures avec défauts osseux, fractures ouvertes avec fragments osseux ou fractures inactives après un traumatisme qui doivent être éliminées, ou fractures comminutives graves qui entraînent des défauts osseux.
Les fractures avec fragments d'os papillon sont similaires aux fractures segmentaires dans la mesure où elles n'impliquent pas toute la section transversale de l'os et sont généralement le résultat d'une violence de flexion.
Les fractures de stress sont causées par des charges répétées et surviennent souvent au niveau du calcanéum et du tibia.
Les fractures par avulsion provoquent une fracture du point d'insertion de l'os lorsqu'un tendon ou un ligament est étiré.
Les fractures par compression sont des fractures dans lesquelles les fragments osseux sont comprimés, généralement par des charges axiales.
Figure 4 : Classification des fractures
III.Facteurs influençant la guérison des fractures
Facteurs biologiques : âge, maladie métabolique osseuse, maladie sous-jacente, niveau fonctionnel, état nutritionnel, fonction neurologique, lésions vasculaires, hormones, facteurs de croissance, état de santé de la capsule des tissus mous, degré de stérilité (fracture ouverte), tabagisme, médicaments, pathologie locale, niveau d'énergie traumatique, type d'os, degré de défaut osseux, facteurs mécaniques, degré d'attache des tissus mous à l'os, stabilité, structure anatomique, niveau d'énergie traumatique, degré de défaut osseux.
IV. Modalités de traitement
Le traitement non chirurgical est indiqué pour les patients présentant des blessures à faible énergie ou inopérables en raison de facteurs systémiques ou locaux.
Réduction : traction selon l'axe long du membre, séparation de la fracture.
Fixation par corset aux deux extrémités de la fracture à nouveau : fixation de l'os réduit par fixation externe, y compris la technique de fixation en trois points.
Technique de fixation par compression continue de l'os tubulaire traction : un moyen de réduction, incluant la traction cutanée, la traction osseuse.
Traitement chirurgical
(1) La fixation externe convient aux fractures ouvertes, aux fractures fermées avec traumatisme grave des tissus mous et aux fractures accompagnées d'une infection (Fig. 5)
Figure 5 : Procédure de fixation externe
(2) La fixation interne est applicable à d'autres types de fractures et suit le principe AO (tableau 1)
Tableau 1 : Évolution de l'AO dans le traitement des fractures
Les fragments interfracturaires nécessitent une fixation par compression, notamment une compression statique (vis de compression), une compression dynamique (clous intramédullaires non verrouillables), une attelle (glissement entre l'objet interne et l'os) et une fixation par pont (matériau interne recouvrant la zone comminutive)
(4)Réduction indirecte :
La technologie de traction est mise en œuvre dans la zone de fracture comminutive pour réduire le fragment grâce à la tension des tissus mous, et la force de traction est dérivée du dispositif de traction fémorale, du fixateur externe, du dispositif de tension articulaire AO ou de l'ouvre-lame.
V. Stadification du traitement
Le processus biochimique de cicatrisation des fractures se divise en quatre étapes (tableau 2). Parallèlement, le traitement de la fracture, associé au processus biochimique, se divise en trois étapes, favorisant ainsi l'achèvement du processus biochimique et la cicatrisation de la fracture (fig. 6).
Tableau 2 : Parcours de vie de la guérison d'une fracture
Figure 6 : Schéma de la guérison d'une fracture chez la souris
Phase inflammatoire
L'hémorragie du site de fracture et des tissus mous environnants forme un hématome, du tissu fibrovasculaire se forme à l'extrémité fracturée et les ostéoblastes et les fibroblastes commencent à proliférer.
Temps d'arrêt
La réponse calorigène originale se produit dans les 2 semaines, avec la formation d'un squelette cartilagineux suivie de la formation d'un cal par ossification endochondrale, et toutes les formes spécifiques de guérison des fractures sont liées à la modalité de traitement.
Reconstruction
Au cours du processus de réparation, l'os tressé formé est remplacé par de l'os lamellaire et la cavité médullaire est recanalisée pour marquer l'achèvement de la réparation de la fracture.
Complication
Le retard de consolidation se manifeste principalement par le fait que la fracture ne guérit pas dans le délai prévu, mais présente encore une certaine activité biologique, et les raisons du retard de consolidation sont variées, liées aux facteurs affectant la guérison de la fracture.
La pseudarthrose se manifeste par une fracture sans preuve de guérison clinique ou radiologique, et les principales constatations sont :
(1) Pseudarthrose atrophique due à une non-vascularisation et à un manque de capacité biologique à guérir, se manifestant généralement par une sténose de l'extrémité cassée de l'os et l'absence de vaisseaux sanguins, et le processus de traitement nécessite une stimulation de l'activité biologique locale (greffe osseuse ou résection corticale osseuse et transport osseux).
(2) La pseudarthrose hypertrophique présente une vascularisation transitionnelle et une capacité biologique, mais manque de stabilité mécanique, ce qui se manifeste généralement par une prolifération de l'extrémité cassée de la fracture, et le traitement doit augmenter la stabilité mécanique (fixation par plaque osseuse et vis).
(3) La pseudarthrose dystrophique a un apport sanguin suffisant, mais il n'y a presque pas de formation de cal et la réduction de la fracture doit être réexécutée en raison d'un déplacement et d'une réduction insuffisants de l'extrémité cassée de la fracture.
(4) En cas de pseudarthrose infectieuse avec infection chronique, le traitement doit d'abord éliminer le foyer infectieux, puis favoriser la guérison de la fracture. L'ostéomyélite infectieuse osseuse est une maladie des os et des tissus osseux, qui peut être une infection directe de plaies ouvertes ou une infection pathogène transmise par voie sanguine. Il est donc nécessaire d'identifier les micro-organismes et les agents pathogènes infectés avant le traitement.
Le syndrome douloureux régional complexe se caractérise par des douleurs, une hyperesthésie, des allergies des membres, une irrégularité du flux sanguin local, des sueurs et des œdèmes, ainsi que des anomalies du système nerveux autonome. Il survient généralement après un traumatisme ou une intervention chirurgicale, et est détecté et traité précocement, par un bloc sympathique si nécessaire.
• L’ossification hétérotopique (OH) est fréquente après un traumatisme ou une intervention chirurgicale, et est plus fréquente au niveau du coude, de la hanche et de la cuisse, et les bisphosphonates oraux peuvent inhiber la minéralisation osseuse après l’apparition des symptômes.
• La pression dans le compartiment périphysaire augmente jusqu’à un certain niveau, altérant la perfusion interne.
• Les lésions neurovasculaires ont des causes différentes en raison de différents emplacements anatomiques.
• Une nécrose avasculaire se produit dans les zones d'apport sanguin insuffisant, notamment au niveau de la blessure et de l'emplacement anatomique, etc., et des dommages irréversibles se produisent.
Date de publication : 31 décembre 2024
