Les fractures de la cheville sont parmi les plus fréquentes en pratique clinique. À l'exception de certaines lésions rotationnelles et d'abduction de grade I/II, la plupart des fractures de la cheville touchent généralement la malléole latérale. Les fractures de la malléole latérale de type Weber A/B entraînent généralement une syndesmose tibio-fibulaire distale stable et permettent une bonne réduction grâce à une visualisation directe de l'extrémité distale vers l'extrémité proximale. En revanche, les fractures de la malléole latérale de type C impliquent une instabilité de la malléole latérale sur trois axes due à une lésion tibio-fibulaire distale, ce qui peut entraîner six types de déplacement : raccourcissement/allongement, élargissement/rétrécissement de l'espace tibio-fibulaire distal, déplacement antéro-postérieur dans le plan sagittal, inclinaison médiale/latérale dans le plan coronal, déplacement rotationnel et une combinaison de ces cinq types de lésions.
De nombreuses études antérieures ont montré que le raccourcissement/allongement peut être évalué grâce à l'évaluation du signe de Dime, de la ligne de Stenton et de l'angle d'espacement tibial, entre autres. Le déplacement dans les plans coronal et sagittal peut être bien évalué par radioscopie frontale et latérale ; cependant, le déplacement rotationnel est le plus difficile à évaluer en peropératoire.
La difficulté d'évaluer le déplacement rotationnel est particulièrement évidente lors de la réduction du péroné lors de l'insertion de la vis tibio-fibulaire distale. La plupart des publications indiquent qu'après l'insertion de la vis tibio-fibulaire distale, on observe une mauvaise réduction dans 25 à 50 % des cas, entraînant un cal vicieux et la fixation des déformations fibulaires. Certains chercheurs ont proposé d'utiliser des évaluations tomodensitométriques peropératoires de routine, mais cette méthode peut s'avérer difficile à mettre en œuvre en pratique. Pour remédier à ce problème, l'équipe du professeur Zhang Shimin, de l'hôpital Yangpu, affilié à l'université Tongji, a publié en 2019 un article dans la revue orthopédique internationale *Injury*, proposant une technique permettant d'évaluer si la rotation de la malléole latérale a été corrigée par radiographie peropératoire. La littérature fait état d'une efficacité clinique significative de cette méthode.
La base théorique de cette méthode est que, dans la vue fluoroscopique de la cheville, le cortex de la paroi latérale de la fosse malléolaire latérale présente une ombre claire, verticale et dense, parallèle aux cortex médial et latéral de la malléole latérale, et située au tiers médian à externe de la ligne reliant les cortex médial et latéral de la malléole latérale.
Illustration d'une vue fluoroscopique de la cheville montrant la relation de position entre la corticale de la paroi latérale de la fosse malléolaire latérale (ligne B) et les corticales médiale et latérale de la malléole latérale (lignes A et C). Généralement, la ligne B est située sur le tiers externe de la ligne, entre les lignes A et C.
La position normale de la malléole latérale, la rotation externe et la rotation interne peuvent produire différentes apparences d'imagerie dans la vue fluoroscopique :
- Malléole latérale tournée en position normale** : Contour normal de la malléole latérale avec une ombre corticale sur la paroi latérale de la fosse malléolaire latérale, positionnée sur la ligne du tiers externe des corticales médiale et latérale de la malléole latérale.
-Déformation en rotation externe de la malléole latérale** : Le contour de la malléole latérale apparaît « en feuillets pointus », l'ombre corticale sur la fosse malléolaire latérale disparaît, l'espace tibio-fibulaire distal se rétrécit, la ligne de Shenton devient discontinue et dispersée.
-Déformation en rotation interne de la malléole latérale** : Le contour de la malléole latérale apparaît « en forme de cuillère », l'ombre corticale sur la fosse malléolaire latérale disparaît et l'espace tibio-fibulaire distal s'élargit.
L'équipe a inclus 56 patients présentant des fractures malléolaires latérales de type C associées à des lésions de la syndesmose tibio-fibulaire distale et a utilisé la méthode d'évaluation susmentionnée. Les réexamens tomodensitométriques postopératoires ont montré que 44 patients ont obtenu une réduction anatomique sans déformation rotationnelle, tandis que 12 patients ont présenté une déformation rotationnelle légère (moins de 5°), avec 7 cas de rotation interne et 5 cas de rotation externe. Aucune déformation rotationnelle externe modérée (5-10°) ou sévère (supérieure à 10°) n'a été observée.
Des études antérieures ont indiqué que l’évaluation de la réduction de la fracture malléolaire latérale peut être basée sur les trois principaux paramètres de Weber : l’équidistance parallèle entre les surfaces articulaires tibiale et talaire, la continuité de la ligne de Shenton et le signe de Dime.
La mauvaise réduction de la malléole latérale est un problème très fréquent en pratique clinique. Si la restauration de la longueur est une priorité, la correction de la rotation doit être tout aussi importante. En tant qu'articulation portante, toute mauvaise réduction de la cheville peut avoir des conséquences catastrophiques sur sa fonction. La technique fluoroscopique peropératoire proposée par le professeur Zhang Shimin semble permettre une réduction précise des fractures malléolaires latérales de type C. Cette technique constitue une référence précieuse pour les cliniciens de première ligne.
Date de publication : 6 mai 2024
