Les fractures de la cheville figurent parmi les fractures les plus fréquentes en pratique clinique. Hormis certaines lésions rotationnelles de grade I/II et les lésions en abduction, la plupart des fractures de la cheville impliquent généralement la malléole latérale. Les fractures de type Weber A/B de la malléole latérale entraînent généralement une syndesmose tibio-fibulaire distale stable et permettent une réduction satisfaisante sous contrôle visuel direct de distal à proximal. En revanche, les fractures de type C de la malléole latérale impliquent une instabilité de cette dernière sur trois axes en raison d'une lésion tibio-fibulaire distale, pouvant conduire à six types de déplacements : raccourcissement/allongement, élargissement/rétrécissement de l'espace tibio-fibulaire distal, déplacement antéro-postérieur dans le plan sagittal, bascule médiale/latérale dans le plan frontal, déplacement rotationnel, et des combinaisons de ces cinq types de lésions.
De nombreuses études antérieures ont montré que le raccourcissement/l'allongement peut être évalué par l'analyse du signe de Dime, de la ligne de Stenton et de l'angle d'écartement tibial, entre autres. Le déplacement dans les plans coronal et sagittal peut être évalué avec précision grâce aux incidences fluoroscopiques frontales et latérales ; cependant, le déplacement rotationnel est le plus difficile à évaluer en peropératoire.
La difficulté d'évaluer le déplacement rotationnel est particulièrement manifeste lors de la réduction du péroné pendant l'insertion de la vis tibio-fibulaire distale. La plupart des études indiquent qu'après l'insertion de cette vis, la réduction est insuffisante dans 25 à 50 % des cas, entraînant une consolidation vicieuse et la fixation de déformations du péroné. Certains chercheurs ont proposé l'utilisation systématique de la tomodensitométrie peropératoire, mais sa mise en œuvre peut s'avérer complexe. Pour pallier ce problème, en 2019, l'équipe du professeur Zhang Shimin, de l'hôpital Yangpu affilié à l'université Tongji, a publié un article dans la revue internationale d'orthopédie *Injury*, proposant une technique d'évaluation de la correction de la rotation de la malléole latérale par radiographie peropératoire. La littérature rapporte une efficacité clinique significative de cette méthode.
Le fondement théorique de cette méthode est que, sur la vue fluoroscopique de la cheville, le cortex de la paroi latérale de la fosse malléolaire latérale présente une ombre nette, verticale et dense, parallèle aux cortex médial et latéral de la malléole latérale, et située au tiers moyen à externe de la ligne reliant les cortex médial et latéral de la malléole latérale.
Illustration de la vue fluoroscopique de la cheville montrant la relation spatiale entre le cortex de la paroi latérale de la fosse malléolaire latérale (ligne b) et les cortex médial et latéral de la malléole latérale (lignes a et c). Typiquement, la ligne b se situe au tiers externe de la ligne comprise entre les lignes a et c.
La position normale de la malléole latérale, la rotation externe et la rotation interne peuvent produire des aspects d'imagerie différents en vue fluoroscopique :
- Malléole latérale en position normale** : Contour normal de la malléole latérale avec une ombre corticale sur la paroi latérale de la fosse malléolaire latérale, positionnée sur la ligne du tiers externe des cortex médial et latéral de la malléole latérale.
-Déformation de rotation externe de la malléole latérale** : Le contour de la malléole latérale apparaît « en feuille pointue », l'ombre corticale sur la fosse malléolaire latérale disparaît, l'espace tibio-fibulaire distal se rétrécit, la ligne de Shenton devient discontinue et dispersée.
-Déformation de rotation interne de la malléole latérale** : Le contour de la malléole latérale apparaît « en forme de cuillère », l'ombre corticale sur la fosse malléolaire latérale disparaît et l'espace tibio-fibulaire distal s'élargit.
L'équipe a inclus 56 patients présentant une fracture de la malléole latérale de type C associée à une lésion de la syndesmose tibio-fibulaire distale et a utilisé la méthode d'évaluation susmentionnée. Les examens tomodensitométriques postopératoires ont montré que 44 patients présentaient une réduction anatomique sans déformation rotationnelle, tandis que 12 patients présentaient une déformation rotationnelle légère (inférieure à 5°), dont 7 cas de rotation interne et 5 cas de rotation externe. Aucun cas de déformation en rotation externe modérée (5 à 10°) ou sévère (supérieure à 10°) n'a été observé.
Des études antérieures ont indiqué que l'évaluation de la réduction de la fracture de la malléole latérale peut être basée sur les trois principaux paramètres de Weber : l'équidistance parallèle entre les surfaces articulaires tibiale et talienne, la continuité de la ligne de Shenton et le signe de Dime.
Une réduction insuffisante de la malléole latérale est un problème très fréquent en pratique clinique. Si la restauration de la longueur est essentielle, la correction de la rotation l'est tout autant. Articulation portante, la cheville est particulièrement vulnérable aux conséquences catastrophiques d'une réduction imparfaite. La technique de fluoroscopie peropératoire proposée par le professeur Zhang Shimin permettrait d'obtenir une réduction précise des fractures de la malléole latérale de type C. Cette technique constitue une référence précieuse pour les praticiens.
Date de publication : 6 mai 2024
