Fracture transversale avec comminution légère ou nulle : en cas de fracture du métacarpien (col ou diaphyse), remise en place par traction manuelle. La phalange proximale est fléchie au maximum pour exposer la tête du métacarpien. Une incision transversale de 0,5 à 1 cm est pratiquée et le tendon extenseur est rétracté longitudinalement sur la ligne médiane. Sous contrôle fluoroscopique, nous avons inséré un fil-guide de 1,0 mm le long de l'axe longitudinal du poignet. L'extrémité du fil-guide a été émoussée afin d'éviter la pénétration corticale et de faciliter le glissement dans le canal médullaire. Après détermination fluoroscopique de la position du fil-guide, la plaque osseuse sous-chondrale a été alésée à l'aide d'une mèche creuse. La longueur de vis appropriée a été calculée à partir des images préopératoires. Pour la plupart des fractures métacarpiennes, à l'exception du cinquième métacarpien, nous utilisons une vis de 3,0 mm de diamètre. Nous avons utilisé des vis creuses sans tête AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). La longueur maximale utilisable d'une vis de 3,0 mm est de 40 mm. Cette longueur est inférieure à la longueur moyenne du métacarpien (environ 6,0 cm), mais suffisante pour engager le filetage dans la moelle et assurer une fixation sûre de la vis. Le diamètre de la cavité médullaire du cinquième métacarpien étant généralement important, nous avons utilisé ici une vis de 4,0 mm, d'un diamètre maximal de 50 mm. En fin d'intervention, nous nous assurons que le filetage caudal est complètement enfoui sous la ligne cartilagineuse. À l'inverse, il est important d'éviter une implantation trop profonde de la prothèse, notamment en cas de fracture cervicale.
Fig. 14 En A, la fracture typique du cou n'est pas comminutive et la tête nécessite une profondeur minimale car la corticale B sera comprimée
L'approche chirurgicale pour une fracture transversale de la phalange proximale était similaire (Fig. 15). Nous avons réalisé une incision transversale de 0,5 cm au niveau de la tête de la phalange proximale, tout en fléchissant au maximum l'articulation interphalangienne proximale. Les tendons ont été séparés et rétractés longitudinalement pour exposer la tête de la phalange proximale. Pour la plupart des fractures de la phalange proximale, nous utilisons une vis de 2,5 mm, mais pour les phalanges plus larges, nous utilisons une vis de 3,0 mm. La longueur maximale de la vis CHS de 2,5 mm actuellement utilisée est de 30 mm. Nous veillons à ne pas trop serrer les vis. Étant autoforeuses et autotaraudeuses, les vis peuvent pénétrer la base de la phalange avec une résistance minimale. Une technique similaire a été utilisée pour les fractures phalangiennes médio-phalangiennes, l'incision commençant au niveau de la tête de la phalange médio-phalangienne pour permettre la mise en place rétrograde des vis.
Fig. 15 Vue peropératoire d'un cas de phalange transverse. A. Un fil-guide de 1 mm a été placé par une petite incision transversale le long de l'axe longitudinal de la phalange proximale. B. Le fil-guide a été placé pour permettre un ajustement précis du repositionnement et la correction des rotations. C. Un CHS de 2,5 mm a été inséré et enfoui dans la tête. En raison de la forme particulière des phalanges, la compression peut entraîner une séparation de la corticale métacarpienne. (Même patient que sur la figure 8)
Fractures comminutives : une compression non soutenue lors de l’insertion du CHS peut entraîner un raccourcissement des métacarpiens et des phalanges (Fig. 16). Par conséquent, bien que l’utilisation du CHS soit en principe interdite dans de tels cas, nous avons trouvé une solution aux deux scénarios les plus courants.
FIGURE 16 AC Si la fracture n'est pas soutenue corticalement, le serrage des vis entraînera un effondrement de la fracture malgré une réduction complète.D Exemples typiques de la série des auteurs correspondant à des cas de raccourcissement maximal (5 mm). La ligne rouge correspond à la ligne métacarpienne.
Pour les fractures sous-métacarpiennes, nous utilisons une technique modifiée basée sur le concept architectural de corset (c'est-à-dire des éléments structuraux utilisés pour soutenir ou renforcer une structure en résistant à la compression longitudinale et ainsi la soutenir). En formant un Y avec deux vis, la tête du métacarpien ne s'affaisse pas ; nous avons appelé ce corset « Y ». Comme dans la méthode précédente, un fil-guide longitudinal de 1,0 mm à extrémité mousse est inséré. Tout en maintenant la longueur correcte du métacarpien, un autre fil-guide est inséré, mais en biais par rapport au premier, formant ainsi une structure triangulaire. Les deux fils-guides ont été élargis à l'aide d'une fraisure guidée pour élargir la moelle. Pour les vis axiales et obliques, nous utilisons généralement des vis de 3,0 mm et 2,5 mm de diamètre respectivement. La vis axiale est d'abord insérée jusqu'à ce que le filetage caudal soit au niveau du cartilage. Une vis décalée de longueur appropriée est ensuite insérée. Comme le canal médullaire ne dispose pas de suffisamment de place pour deux vis, la longueur des vis obliques doit être soigneusement calculée. Les vis axiales ne doivent être fixées aux vis axiales qu'une fois celles-ci suffisamment enfoncées dans la tête métacarpienne pour assurer une stabilité adéquate sans protrusion de la vis. La première vis est ensuite avancée jusqu'à son enfoncement complet. Cela évite le raccourcissement axial du métacarpien et l'affaissement de la tête, que les vis obliques peuvent prévenir. Nous effectuons des examens fluoroscopiques fréquents afin de nous assurer de l'absence d'affaissement et du verrouillage des vis dans le canal médullaire (Fig. 17).
Figure 17 Technologie du support en Y AC
Lorsque la comminution a touché la corticale dorsale à la base de la phalange proximale, nous avons mis au point une méthode modifiée : « renfort axial », car la vis agit comme une poutre au sein de la phalange. Après avoir réinséré la phalange proximale, le fil-guide axial a été introduit dans le canal médullaire, le plus dorsalement possible. Une vis sous-chondrale légèrement plus courte que la longueur totale de la phalange (2,5 ou 3,0 mm) a ensuite été insérée jusqu'à ce que son extrémité antérieure rencontre la plaque sous-chondrale à la base de la phalange. À ce stade, le filetage caudal de la vis est verrouillé dans le canal médullaire, agissant ainsi comme un support interne et renforçant la base de la phalange. Plusieurs examens fluoroscopiques sont nécessaires pour prévenir toute pénétration articulaire (figure 18). Selon le type de fracture, d'autres vis ou combinaisons de dispositifs de fixation interne peuvent être nécessaires (figure 19).
Figure 19 : Différentes méthodes de fixation chez les patients présentant des lésions par écrasement. Fracture sous-métacarpienne comminutive grave de l'annulaire avec luxation composée de la base du majeur (flèche jaune pointant vers la zone de la fracture comminutive).B Une CHS standard de 3,0 mm de l'index a été utilisée, une paracentèse de 3,0 mm du majeur comminutif, un support en Y de l'annulaire (et une greffe en un temps du défaut) et une CHS de 4,0 mm de l'auriculaire.F Des lambeaux libres ont été utilisés pour la couverture des tissus mous.C Radiographies à 4 mois. L'os métacarpien de l'auriculaire a guéri. Des croûtes osseuses se sont formées ailleurs, indiquant une consolidation secondaire de la fracture.D Un an après l'accident, le lambeau a été retiré ; bien qu'asymptomatique, une vis a été retirée du métacarpe de l'annulaire en raison d'une suspicion de pénétration intra-articulaire. De bons résultats (≥ 240° TAM) ont été obtenus dans chaque doigt lors de la dernière visite. Des changements dans l'articulation métacarpophalangienne du majeur étaient évidents à 18 mois.
Fig. 20 A Fracture de l'index avec extension intra-articulaire (indiquée par des flèches), qui a été convertie en une fracture plus simple par B fixation temporaire de la fracture articulaire à l'aide d'une broche de Kirschner.C Cela a créé une base stable dans laquelle une vis longitudinale de soutien a été insérée.D Après fixation, la construction a été jugée stable, permettant un mouvement actif immédiat.E,F Amplitude de mouvement à 3 semaines (flèches marquant les points d'entrée des vis basales)
Fig. 21 Radiographies orthostatiques postérieures et latérales B du patient A. Les trois fractures transversales du patient (au niveau des flèches) ont été traitées avec des vis canulées de 2,5 mm. Aucun changement significatif dans les articulations interphalangiennes n'était évident après 2 ans
Date de publication : 18 septembre 2024
