Fracture transversale avec une légère ou pas de commissation: dans le cas d'une fracture de l'os métacarpien (cou ou diaphyse), réinitialisez par traction manuelle. La phalange proximale est fléchie au maximum pour exposer la tête du métacarpien. Une incision transversale de 0,5 à 1 cm est pratiquée et le tendon extenseur est rétracté longitudinalement dans la ligne médiane. Sous guidage fluoroscopique, nous avons inséré un fil de guidage de 1,0 mm le long de l'axe longitudinal du poignet. La pointe du fil de guidage a été émoussée afin d'éviter la pénétration corticale et de faciliter le glissement dans le canal médullaire. Une fois que la position du fil de guidage a été déterminée par fluoroscopie, la plaque osseuse sous-chondrale a été allongée en utilisant seulement un foret creux. La longueur de vis appropriée a été calculée à partir d'images préopératoires. Dans la plupart des fractures métacarpiennes, à l'exception du cinquième métacarpien, nous utilisons une vis de 3,0 mm de diamètre. Nous avons utilisé des vis creux sans tête Autofix (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). La longueur maximale utilisable d'une vis de 3,0 mm est de 40 mm. Ceci est plus court que la longueur moyenne de l'os métacarpien (environ 6,0 cm), mais assez longtemps pour engager les fils dans la moelle pour obtenir une fixation sécurisée de la vis. Le diamètre de la cavité médullaire du cinquième métacarpien est généralement grand, et ici, nous avons utilisé une vis de 4,0 mm avec un diamètre maximum allant jusqu'à 50 mm. À la fin de la procédure, nous nous assurons que le fil caudal est complètement enterré sous la ligne du cartilage. À l'inverse, il est important d'éviter d'implanter trop profondément la prothèse, en particulier dans le cas des fractures du cou.
Fig. 14 Dans A, la fracture du cou typique n'est pas comminée et la tête nécessite une profondeur minimale car le cortex B sera comprimé
L'approche chirurgicale pour une fracture transversale de la phalange proximale était similaire (Fig. 15). Nous avons fait une incision transversale de 0,5 cm à la tête de la phalange proximale tout en fléchissant au maximum l'articulation interphalangienne proximale. Les tendons ont été séparés et rétractés longitudinalement pour exposer la tête de la phalange proximale. Pour la plupart des fractures de la phalange proximale, nous utilisons une vis de 2,5 mm, mais pour les phalanges plus grandes, nous utilisons une vis de 3,0 mm. La longueur maximale des CH de 2,5 mm actuellement utilisées est de 30 mm. Nous prenons soin de ne pas trop serrer les vis. Étant donné que les vis sont autosuffisantes et auto-tapotées, elles peuvent pénétrer la base de la phalange avec une résistance minimale. Une technique similaire a été utilisée pour les fractures phalangiennes moyennes, avec l'incision commençant à la tête de la phalange médio-phalangienne pour permettre le placement rétrograde des vis.
Fig. 15 La vue peropératoire d'un cas de phalange transversale.AA 1 mm Guidewire a été placée à travers une petite incision transversale le long de l'axe longitudinal de la phalange proximale.B Le fil de guidage a été placé pour permettre un réglage fin du repositionnement et de la correction de toute rotation. En raison de la forme particulière des phalanges, la compression peut entraîner une séparation du cortex métacarpien. (Même patient que dans la figure 8)
Fractures comminuées: une compression non soutenue lors de l'insertion du CHS peut entraîner un raccourcissement des métacarpales et des phalanges (Fig. 16). Par conséquent, malgré le fait que l'utilisation du CHS est en principe interdite dans de tels cas, nous avons trouvé une solution aux deux scénarios les plus courants auxquels nous sommes confrontés.
Figure 16 AC Si la fracture n'est pas prise en charge cortiquement, le resserrement des vis entraînera une effondrement de la fracture malgré une réduction complète. La ligne rouge correspond à la ligne métacarpienne.
Pour les fractures submétacarpales, nous utilisons une technique modifiée basée sur le concept architectural de contreventement (c.-à-d. Éléments structurels utilisés pour soutenir ou renforcer un cadre en résisant à la compression longitudinale et en le soutenant donc). En formant une forme Y avec deux vis, la tête du métacarpien ne s'effondre pas; Nous l'avons nommé l'attelle en forme de Y. Comme dans la méthode précédente, un fil guide longitudinal de 1,0 mm avec une pointe émoussée est inséré. Tout en maintenant la longueur correcte du métacarpien, un autre fil de guidage est inséré, mais à un angle par rapport au premier fil de guidage, formant ainsi une structure triangulaire. Les deux fils de guidage ont été étendus à l'aide d'un contre-contre-contre-linge pour agrandir la médullaire. Pour les vis axiales et obliques, nous utilisons généralement des vis de 3,0 mm et 2,5 mm de diamètre, respectivement. La vis axiale est d'abord insérée jusqu'à ce que le filetage caudal soit niveau avec le cartilage. Une vis de décalage de longueur appropriée est ensuite insérée. Puisqu'il n'y a pas assez de place dans le canal médullaire pour deux vis, la longueur des vis obliques doit être soigneusement calculée et les vis axiales ne doivent être fixées aux vis axiales qu'une fois qu'elles sont suffisamment enfouies dans la tête métacarpienne pour assurer une stabilité adéquate sans saillie de vis. La première vis est ensuite avancée vers l'avant jusqu'à ce qu'elle soit complètement enterrée. Cela évite le raccourcissement axial du métacarpien et l'effondrement de la tête, qui peut être évité par des vis obliques. Nous effectuons des examens fluoroscopiques fréquents pour nous assurer que l'effondrement ne se produit pas et que les vis sont verrouillées dans le canal médullaire (Fig. 17).
Figure 17 Technologie AC Y-Bracket
Lorsque la comminution a affecté le cortex dorsal à la base de la phalange proximale, nous avons conçu une méthode modifiée; Nous l'avons nommé contrevenant axial parce que la vis agit comme une poutre dans la phalange. Après avoir réinitialisé la phalange proximale, le fil de guidage axial a été introduit dans le canal médullaire aussi dorsalement que possible. Un CHS légèrement plus court que la longueur totale de la phalange (2,5 ou 3,0 mm) est ensuite inséré jusqu'à ce que son extrémité antérieure rencontre la plaque sous-chondrale à la base de la phalange. À ce stade, les filetages caudaux de la vis sont verrouillés dans le canal médullaire, agissant ainsi comme un support interne et contrevenant à la base de la phalange. De multiples examens fluoroscopiques sont nécessaires pour empêcher la pénétration des articles (figure 18). Selon le modèle de fracture, d'autres vis ou combinaisons de dispositifs de fixation internes peuvent être nécessaires (figure 19).
Figure 19: Différentes méthodes de fixation chez les patients souffrant de blessures à l'écrasement. Fracture submétacarpienne sévère de l'annulaire avec une dislocation composée de la base du majeur (flèche jaune pointant vers la zone de la fracture comminutée) .B CHS standard 3,0 mm de l'index a été utilisé, 3,0 mm de paracentèse du doigt majeur comminué, y-upport de la baisse du doigt (et une greffe d'une étape du défaut), et 4,0 mm chs (et une greffe de bose Les volets libres Finger.f ont été utilisés pour la couverture des tissus mous.C Radiographies à 4 mois. L'os métacarpien du petit doigt a guéri. Certaines croûtes osseuses se sont formées ailleurs, indiquant la guérison de la fracture secondaire. Un an après l'accident, le volet a été retiré; Bien qu'asymptomatique, une vis a été retirée du métacarpien de l'annulaire en raison de la suspicion de pénétration intra-articulaire. De bons résultats (≥240 ° TAM) ont été obtenus dans chaque doigt lors de la dernière visite. Les changements dans l'articulation métacarpophalangienne du majeur étaient évidents à 18 mois.
Fig. 20 Une fracture de l'index avec une extension intra-articulaire (représentée par les flèches), qui a été convertie en une fracture plus simple par b fixation temporaire de la fracture articulaire en utilisant un k-wire. de l'entrée des vis basales)
Fig. 21 Les radiographies latérales orthostatiques et b postérieures du patient A. Les trois fractures transversales du patient (aux flèches) ont été traitées avec des vis canulées de 2,5 mm. Aucun changement significatif dans les articulations interphalangiens n'était évident après 2 ans
Heure du poste: sept-18-2024
