Fracture transversale peu ou pas comminutive : en cas de fracture du métacarpien (col ou diaphyse), réduction par traction manuelle. La phalange proximale est fléchie au maximum pour exposer la tête du métacarpien. Une incision transversale de 0,5 à 1 cm est pratiquée et le tendon extenseur est rétracté longitudinalement sur la ligne médiane. Sous contrôle fluoroscopique, un guide de 1,0 mm est inséré dans l’axe longitudinal du poignet. L’extrémité du guide est émoussée afin d’éviter la pénétration corticale et de faciliter son insertion dans le canal médullaire. Après vérification fluoroscopique de la position du guide, la plaque osseuse sous-chondrale est alésée à l’aide d’un foret creux. La longueur de vis appropriée est calculée à partir des images préopératoires. Dans la plupart des fractures métacarpiennes, à l’exception du cinquième métacarpien, une vis de 3,0 mm de diamètre est utilisée. Nous avons utilisé des vis creuses sans tête AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). La longueur utile maximale d'une vis de 3,0 mm est de 40 mm. Cette longueur est inférieure à la longueur moyenne d'un métacarpien (environ 6,0 cm), mais suffisante pour que les filets s'engagent dans le canal médullaire et assurent une fixation solide. Le diamètre du canal médullaire du cinquième métacarpien étant généralement important, nous avons utilisé une vis de 4,0 mm d'un diamètre maximal de 50 mm. En fin d'intervention, nous vérifions que le filet caudal est complètement enfoui sous le cartilage. Il est important d'éviter d'implanter la prothèse trop profondément, notamment en cas de fracture du col du métacarpien.
Fig. 14. En A, la fracture typique du col fémoral n'est pas comminutive et la tête fémorale nécessite une profondeur minimale car le cortex B sera comprimé.
L'abord chirurgical pour une fracture transversale de la phalange proximale était similaire (Fig. 15). Nous avons pratiqué une incision transversale de 0,5 cm à la tête de la phalange proximale, en fléchissant au maximum l'articulation interphalangienne proximale. Les tendons ont été séparés et rétractés longitudinalement afin d'exposer la tête de la phalange proximale. Pour la plupart des fractures de la phalange proximale, nous utilisons une vis de 2,5 mm, mais pour les phalanges plus longues, nous utilisons une vis de 3,0 mm. La longueur maximale des vis autotaraudeuses de 2,5 mm actuellement utilisées est de 30 mm. Nous veillons à ne pas trop serrer les vis. Étant auto-perceuses et auto-taraudeuses, elles peuvent pénétrer la base de la phalange avec une résistance minimale. Une technique similaire a été utilisée pour les fractures de la phalange intermédiaire, l'incision débutant à la tête de la phalange intermédiaire afin de permettre la mise en place rétrograde des vis.
Figure 15. Vue peropératoire d'un cas de fracture de la phalange transverse. A. Un guide de 1 mm a été inséré par une petite incision transversale le long de l'axe longitudinal de la phalange proximale. B. Le guide a été positionné de manière à permettre un repositionnement précis et la correction de toute rotation. C. Un implant CHS de 2,5 mm a été inséré et enfoui dans la tête métacarpienne. En raison de la forme particulière des phalanges, la compression peut entraîner une séparation du cortex métacarpien. (Même patient que sur la figure 8)
Fractures comminutives : une compression non soutenue lors de l’insertion du CHS peut entraîner un raccourcissement des métacarpiens et des phalanges (Fig. 16). Par conséquent, bien que l’utilisation du CHS soit en principe interdite dans ces cas, nous avons trouvé une solution aux deux situations les plus fréquentes.
FIGURE 16 AC Si la fracture n'est pas soutenue par la corticale, le serrage des vis entraînera un affaissement de la fracture malgré une réduction complète. D Exemples typiques de la série des auteurs correspondant à des cas de raccourcissement maximal (5 mm). La ligne rouge correspond à la ligne métacarpienne.
Pour les fractures sous-métacarpiennes, nous utilisons une technique modifiée basée sur le concept architectural de contention (c’est-à-dire des éléments structuraux utilisés pour soutenir ou renforcer un cadre en résistant à la compression longitudinale et en le maintenant ainsi en place). En formant un Y avec deux vis, la tête du métacarpien ne s’affaisse pas ; nous avons nommé cette technique « contention en Y ». Comme dans la méthode précédente, un fil guide longitudinal de 1,0 mm à extrémité arrondie est inséré. Tout en conservant la longueur correcte du métacarpien, un second fil guide est inséré, incliné par rapport au premier, formant ainsi une structure triangulaire. Les deux fils guides sont ensuite élargis à l’aide d’un foret à fraiser guidé afin d’élargir la moelle. Pour les vis axiales et obliques, nous utilisons généralement des vis de 3,0 mm et 2,5 mm de diamètre, respectivement. La vis axiale est d’abord insérée jusqu’à ce que le filetage caudal soit au niveau du cartilage. Une vis décalée de longueur appropriée est ensuite insérée. L'espace étant insuffisant dans le canal médullaire pour deux vis, la longueur des vis obliques doit être calculée avec précision. Les vis axiales ne doivent être fixées qu'une fois suffisamment enfoncées dans la tête métacarpienne pour garantir une stabilité adéquate sans saillie. La première vis est ensuite avancée jusqu'à son enfouissement complet. Ceci évite le raccourcissement axial du métacarpien et l'affaissement de la tête, problèmes que permettent les vis obliques. Des examens fluoroscopiques réguliers sont effectués pour vérifier l'absence d'affaissement et le bon verrouillage des vis dans le canal médullaire (Fig. 17).
Figure 17 Technologie de support en Y pour courant alternatif
Lorsque la comminution affectait le cortex dorsal à la base de la phalange proximale, nous avons mis au point une méthode modifiée, que nous avons nommée « renforcement axial », car la vis agit comme une poutre à l'intérieur de la phalange. Après réduction de la phalange proximale, le fil guide axial est introduit dans le canal médullaire le plus dorsalement possible. Une vis CHS légèrement plus courte que la longueur totale de la phalange (2,5 ou 3,0 mm) est ensuite insérée jusqu'à ce que son extrémité antérieure atteigne la plaque sous-chondrale à la base de la phalange. À ce stade, les filets caudaux de la vis sont bloqués dans le canal médullaire, assurant ainsi un support interne et renforçant la base de la phalange. Plusieurs examens radioscopiques sont nécessaires pour éviter toute perforation articulaire (Figure 18). Selon le type de fracture, d'autres vis ou combinaisons de dispositifs de fixation interne peuvent être nécessaires (Figure 19).
Figure 19 : Différentes méthodes de fixation chez les patients présentant des lésions par écrasement. Fracture sous-métacarpienne comminutive sévère de l’annulaire avec luxation ouverte de la base du majeur (flèche jaune indiquant la zone de fracture comminutive). B. Un greffon CHS standard de 3,0 mm a été utilisé pour l’index, une paracentèse de 3,0 mm a été réalisée pour le majeur comminutif, un support en Y a été mis en place pour l’annulaire (avec greffe osseuse en un temps pour combler le défaut), et un greffon CHS de 4,0 mm a été utilisé pour l’auriculaire. F. Des lambeaux libres ont été utilisés pour la couverture des tissus mous. C. Radiographies à 4 mois. Le métacarpien de l’auriculaire est consolidé. Quelques croûtes osseuses se sont formées ailleurs, indiquant une consolidation secondaire de la fracture. D. Un an après l’accident, le lambeau a été retiré ; bien qu’asymptomatique, une vis a été retirée du métacarpien de l’annulaire en raison d’une suspicion de pénétration intra-articulaire. De bons résultats (≥240° TAM) ont été obtenus dans chaque doigt lors de la dernière visite. Des changements dans l'articulation métacarpophalangienne du majeur étaient évidents à 18 mois.
Fig. 20 A Fracture de l'index avec extension intra-articulaire (indiquée par les flèches), réduite à une fracture plus simple par B fixation temporaire de la fracture articulaire à l'aide d'une broche de Kirschner. C Ceci a créé une base stable dans laquelle une vis longitudinale de soutien a été insérée. D Après fixation, le montage a été jugé stable, permettant une mobilisation active immédiate. E, F Amplitude articulaire à 3 semaines (les flèches indiquent les points d'entrée des vis basales).
Figure 21. Radiographies orthostatiques postérieures et latérales (B) du patient A. Les trois fractures transversales du patient (indiquées par les flèches) ont été traitées par des vis canulées de 2,5 mm. Aucune modification significative des articulations interphalangiennes n'a été observée après 2 ans.
Date de publication : 18 septembre 2024
