Actuellement, les fractures du rayon distal sont traitées de diverses manières, telles que la fixation en plâtre, l'incision et la fixation interne de réduction, le support de fixation externe, etc. Parmi eux, la fixation de la plaque palmaire peut obtenir des résultats plus satisfaisants, mais certains rapports de la littérature que son taux de complications est aussi élevé que 16%. Cependant, si la plaque est correctement sélectionnée, le taux de complications peut être effectivement réduit. Un bref aperçu des types, des indications et des techniques chirurgicales de placage palmaire pour les fractures du rayon distal est présentée.
Types i.fractures de rayon distal
Il existe plusieurs systèmes de classification pour les fractures, notamment la classification Müller AO basée sur l'anatomie et la classification des femmes sur la base du mécanisme de blessure. Parmi eux, la classification éponymique combine les avantages des classifications précédentes, couvre les quatre types de fractures de base et comprend les fractures de maleon en 4 parties et les fractures de Chaffer, qui peuvent être un bon guide pour les travaux cliniques.
1. Classification Müller AO - fractures intra-articulaires partielles
La classification AO est bien adaptée aux fractures du rayon distal et les divise en trois types principaux: Tapez une fracture de l'articulation totale extra-articulaire, partielle de type B et de type C. Chaque type est divisé en différentes combinaisons de sous-groupes en fonction de la gravité et de la complexité de la fracture.
Type A: fracture extra-articulaire
A1, fracture fémorale ulnaire, rayon comme blessure (A1.1, fracture de la tige ulnaire; A1.2 Fracture simple de la diaphyse ulnaire; A1.3, fracture comminuée de la diaphyse ulnaire).
A2, fracture du rayon, simple, avec encadré (a2.1, rayon sans inclinaison; a2.2, inclinaison dorsale de rayon, c'est-à-dire, pouteau-coles fracture; a2.3, inclinaison palmar de rayon, c'est-à-dire, fracture goyrand-smith).
A3, fracture du rayon, comminuté (A3.1, raccourcissement axial du rayon; fragment en forme de coin A3.2 du rayon; a3.3, fracture comminuée du rayon).
Type B: fracture articulaire partielle
B1, Fracture du rayon, plan sagittal (B1.1, type simple latéral; B1.2, type comminuté latéral; B1.3, type médial).
B2, fracture du bord dorsal du rayon, c'est-à-dire, fracture de Barton (b2.1, type simple; b2.2, fracture sagittale latérale combinée; B2.3, luxation dorsale combinée du poignet).
B3, fracture du bord métacarpien du rayon, c'est-à-dire une fracture anti-barton, ou une fracture de Gyyrand-Smith de type II (B3.1, règle fémorale simple, petit fragment; b3.2, fracture simple, grand fragment; B3.3, fracture comminutée).
Type C: fracture articulaire totale
C1, fracture radiale avec un type simple de surfaces articulaires et métaphysaires (C1.1, fracture articulaire médiale postérieure; C1.2, fracture sagittale de la surface articulaire; C1.3, fracture de la surface coronale de la surface articulaire).
C2, fracture du rayon, facette articulaire simple, métaphyse comminutée (C2.1, fracture sagittale de facette articulaire; C2.2, fracture de facette coronale de facette articulaire; C2.3, fracture articulaire s'étendant dans la tige radiale).
C3, Fracture radiale, comminuté (C3.1, fracture simple de la métaphyse; C3.2, fracture comminuée de la métaphyse; C3.3, fracture articulaire s'étendant à la tige radiale).
2.Classification des fractures du rayon distal.
Selon le mécanisme de la blessure, la classification des femmes peut être divisée en 5 types:.
Les fractures de type I sont des fractures communes métaphysaires métaphysaires extra-articulaires telles que les fractures de colles (angulation dorsale) ou les fractures de forgeron (angulation métacarpienne). Le cortex d'un os se casse sous tension et le cortex controlatéral est comminué et intégré.
Fracture
Les fractures de type III sont des fractures intra-articulaires, causées par la contrainte de cisaillement. Ces fractures comprennent les fractures de Barton palmaires, les fractures barton dorsales et les fractures de la tige radiale.
Contrainte de cisaillement
Les fractures de type III sont des fractures intra-articulaires et des insertions métaphysaires causées par les blessures de compression, y compris les fractures articulaires complexes et les fractures radiales de pilon.
Insertion
La fracture de type IV est une fracture d'avulsion de l'attachement ligamentaire qui se produit pendant la fracture-fislocation de l'articulation carpienne radiale.
Fracture de l'avulsion I Lislocation
La fracture de type V résulte d'une blessure à grande vitesse impliquant de multiples forces externes et des blessures étendues. (Mixte i, ii, iiii, iv)
3.Pactage éponymique
II. Traitement des fractures du rayon distal avec placage palmaire
Indications.
Pour les fractures extra-articulaires après la défaillance de la réduction fermée dans les conditions suivantes.
Angulation dorsale supérieure à 20 °
Compression dorsale supérieure à 5 mm
Radius distal Shortening supérieur à 3 mm
Déplacement du bloc de fracture distale supérieur à 2 mm
Pour les fractures intra-articulaires supérieures à un déplacement de 2 mm
La plupart des chercheurs ne recommandent pas l'utilisation de plaques métacarpiennes pour des blessures à haute énergie, telles que des fractures intra-articulaires intra-articulaires sévères ou une perte osseuse sévère, car ces fragments de fracture distale sont sujets à une nécrose avasculaire et sont difficiles à repositionner anatomiquement.
Chez les patients avec des fragments de fracture multiples et un déplacement significatif avec une ostéoporose sévère, le placage métacarpien n'est pas efficace. Le soutien sous-chondral des fractures distaux peut être problématique, comme la pénétration des vis dans la cavité articulaire.
Technique chirurgicale
La plupart des chirurgiens utilisent une approche et une technique similaires pour fixer les fractures du rayon distal avec une plaque palmaire. Cependant, une bonne technique chirurgicale est nécessaire pour éviter efficacement les complications postopératoires, par exemple, la réduction peut être obtenue en libérant le bloc de fracture de la compression intégrée et de la restauration de la continuité de l'os cortical. Une fixation temporaire avec 2-3 épingles Kirschner peut être utilisée, etc.
(I) Repositionnement et posture préopératoires
1. La traction est effectuée dans le sens de l'arbre radial sous fluoroscopie, le pouce appuyant sur le bloc de fracture proximal du côté palmaire et les autres doigts soulevant le bloc distal vers le haut à un angle du côté dorsal.
2. Position couchée, avec le membre affecté sur une table de main sous fluoroscopie.
(Ii) Points d'accès.
Pour le type d'approche à utiliser, l'approche palmaire étendue de la PCR (fléchisseur carpien radial) est recommandée.
L'extrémité distale de l'incision cutanée commence dans le pli cutané du poignet et sa longueur peut être déterminée en fonction du type de fracture.
Le Tendon radial du fléchisseur radial et sa gaine tendon est incisé, distal des os carpiens et proximal aussi près du côté proximal que possible.
Tirer le tendon fléchisseur carpien radial du côté ulnaire protège le complexe médian du nerf et du tendine fléchisseur.
L'espace parona est exposé et le muscle ani antérieur ani est situé entre le digitorum fléchisseur longus (côté ulnaire) et l'artère radiale (côté radial).
Incitez le côté radial du muscle ani antérieur du rotateur, notant qu'une partie doit être laissée attachée au rayon pour une reconstruction ultérieure.
Tirer le muscle ani antérieur ani du côté ulnaire permet une exposition plus adéquate de la corne ulnaire du côté palmaire du rayon.
L'approche palmaire expose le rayon distal et expose efficacement l'angle ulnaire.
Pour les types de fracture complexes, il est recommandé que l'arrêt distal de Brachioradialis puisse être libéré, ce qui peut neutraliser sa traction sur la tubérosité radiale, à quel point la gaine palmaire du premier compartiment dorsal peut être incisée, qui peut exposer la fracture de la fracture distale Utilisation d'une épingle Kirschner. Pour les fractures intra-articulaires complexes, l'arthroscopie peut être utilisée pour aider à la réduction, l'évaluation et le réglage fin du bloc de fracture.
(Iii) Méthodes de réduction.
1. Utilisez le PRY des os comme levier pour la réinitialisation
2. L'assistant tire l'index du patient et les doigts du milieu, qui sera relativement facile à réinitialiser.
3. Visser la broche Kirschner de la tubérosité radiale pour une fixation temporaire.
Une fois le repositionnement terminé, une plaque palmaire est régulièrement placée, qui doit être juste proche du bassin versant, doit couvrir l'éminence ulnaire et doit être proximale au milieu de la tige radiale. Si ces conditions ne sont pas remplies, si la plaque n'est pas la bonne taille, ou si le repositionnement n'est pas satisfaisant, la procédure n'est toujours pas parfaite.
De nombreuses complications sont fortement liées à la position de la plaque. Si la plaque est placée trop loin du côté radial, les complications liées au fléchisseur de Bunion sont susceptibles de se produire; Si la plaque est placée trop près de la ligne du bassin versant, le fléchisseur profond du doigt peut être à risque. La déformation déplacée de la fracture de repositionnement du côté palmaire peut facilement provoquer la solution de la plaque du côté palmaire et entrer en contact direct avec le tendon fléchisseur, entraînant finalement une tendonite ou même une rupture.
Chez les patients ostéoporotiques, il est recommandé que la plaque soit placée aussi près que possible de la ligne du bassin versant, mais pas à travers elle. La fixation sous-chondrale peut être obtenue en utilisant des broches Kirschner les plus proches de l'ulna, et les broches de Kirschner côte à côte et les vis de verrouillage sont efficaces pour éviter la redéplacement des fractures.
Une fois la plaque correctement placée, l'extrémité proximale est fixée avec une vis et l'extrémité distale de la plaque est temporairement fixée avec des broches Kirschner dans le trou le plus ulnaire. Les orthopantomogrammes fluoroscopiques peropératoires, les vues latérales et les films latéraux avec une élévation du poignet de 30 ° ont été pris pour déterminer la réduction de la fracture et la position de la fixation interne.
Si la plaque est positionnée de manière satisfaisante, mais que la broche Kirschner est intra-articulaire, cela entraînera une récupération inadéquate de l'inclinaison palmaire, qui peut être résolu en réinitialisant la plaque en utilisant la "technique de fixation de fracture distale" (Fig. 2, B).
Figure 2.
A, deux broches Kirschner pour la fixation temporaire, notez que l'inclinaison métacarpienne et les surfaces articulaires ne sont pas suffisamment restaurées à ce stade;
B, une broche Kirschner pour la fixation temporaire de la plaque, notez que le rayon distal est fixé à ce point (technique de fixation du bloc de fracture distale), et la partie proximale de la plaque est tirée vers la tige radiale pour restaurer l'angle d'inclinaison palmaire.
C, le réglage fin arthroscopique des surfaces articulaires, le placement des vis de verrouillage distales / broches et la réinitialisation finale et la fixation du rayon proximal.
Dans le cas de fractures dorsales et ulaires concomitantes (punch ulnaire / dorsal), qui ne peut pas être réinitialisé adéquatement sous fermeture, les trois techniques suivantes peuvent être utilisées.
Le rayon proximal est tourné en avant du site de fracture, et le bloc de fracture de la fosse lunaire est poussé vers l'os carpien par une approche d'allongement de PCR; Une petite incision est rendue dorsale aux 4e et 5e compartiments pour exposer le bloc de fracture, et il est fixé dans le foramen le plus ulnaire de la plaque. Une fixation percutanée ou peu invasive fermée a été effectuée avec une assistance arthroscopique.
Après le repositionnement satisfaisant et le placement correct de la plaque, la fixation finale est plus simple et le repositionnement anatomique peut être obtenu si la broche proximale du noyau ulnaire est correctement positionnée et qu'aucune vis ne se trouve dans la cavité des articulations (figure 2).
(iv) Expérience de sélection des vis.
La longueur des vis peut être difficile à mesurer avec précision en raison de l'écrasement osseux cortical dorsal sévère. Les vis trop longues peuvent entraîner une agitation des tendons et trop courte pour soutenir la fixation du bloc de fracture dorsal. Pour cette raison, les auteurs recommandent l'utilisation de clous de verrouillage fileté et de clous de verrouillage multiaxial dans la tubérosité radiale et la plupart des foramen ulnar, et l'utilisation de vis de verrouillage à tige légère dans les positions restantes. L'utilisation d'une tête émoussée évite l'agitation du tendon même si elle est filetée dorsalement. Pour la fixation de la plaque de verrouillage proximale, deux vis de verrouillage + une vis commune (placée à travers une ellipse) peuvent être utilisées pour la fixation.
Le Dr Kiyohito de la France a présenté leur expérience de l'utilisation de plaques de verrouillage palmaire mini-invasives pour les fractures du rayon distal, où leur incision chirurgicale a été réduite à un 1 cm extrême, ce qui est contre-intuitif. Cette méthode est principalement indiquée pour les fractures de rayon distal relativement stables, et ses indications chirurgicales concernent des fractures extra-articulaires des fractions AO des types A2 et A3 et des fractures intra-articulaires des types C1 et C2, mais elle ne convient pas aux fractures C1 et C2 combinées avec des effondrements de masse osseuse intra-articulaire. La méthode ne convient pas non plus aux fractures de type B. Les auteurs soulignent également que si une bonne réduction et une bonne fixation ne peuvent pas être obtenues avec cette méthode, il est nécessaire de passer à la méthode d'incision traditionnelle et de ne pas s'en tenir à la petite incision mini-invasive.
Heure du poste: juin-26-2024
