Actuellement, les fractures de l'extrémité distale du radius sont traitées de diverses manières, telles que l'immobilisation plâtrée, la réduction par incision et fixation interne, ou encore la fixation externe par bracket. Parmi ces techniques, l'ostéosynthèse par plaque palmaire permet d'obtenir des résultats plus satisfaisants, mais certaines études font état d'un taux de complications pouvant atteindre 16 %. Cependant, un choix judicieux de la plaque permet de réduire significativement ce taux. Cet article présente un aperçu des types, indications et techniques chirurgicales d'ostéosynthèse par plaque palmaire pour les fractures de l'extrémité distale du radius.
I. Types de fractures de l'extrémité distale du radius
Il existe plusieurs systèmes de classification des fractures, notamment la classification AO de Müller, basée sur l'anatomie, et la classification de Femandez, basée sur le mécanisme lésionnel. Parmi celles-ci, la classification éponymique combine les avantages des classifications précédentes, couvre les quatre types fondamentaux de fractures et inclut les fractures de Maleon en quatre fragments et les fractures de Chaffer ; elle peut constituer un guide précieux en pratique clinique.
1. Classification AO de Müller - fractures intra-articulaires partielles
La classification AO est bien adaptée aux fractures de l'extrémité distale du radius et les divise en trois types principaux : type A (extra-articulaire), type B (partiellement intra-articulaire) et type C (totale). Chaque type est ensuite subdivisé en différents sous-groupes selon la gravité et la complexité de la fracture.
Type A : Fracture extra-articulaire
A1, fracture fémorale ulnaire, radius comme lésion (A1.1, fracture de la tige ulnaire ; A1.2 fracture simple de la diaphyse ulnaire ; A1.3, fracture comminutive de la diaphyse ulnaire).
A2, Fracture du radius, simple, avec encart (A2.1, radius sans inclinaison ; A2.2, inclinaison dorsale du radius, c'est-à-dire fracture de Pouteau-Colles ; A2.3, inclinaison palmaire du radius, c'est-à-dire fracture de Goyrand-Smith).
A3, Fracture du radius, comminutive (A3.1, raccourcissement axial du radius ; A3.2 fragment en forme de coin du radius ; A3.3, fracture comminutive du radius).
Type B : fracture articulaire partielle
B1, fracture du radius, plan sagittal (B1.1, type latéral simple ; B1.2, type latéral comminutif ; B1.3, type médial).
B2, Fracture du bord dorsal du radius, c'est-à-dire fracture de Barton (B2.1, type simple ; B2.2, fracture sagittale latérale combinée ; B2.3, luxation dorsale combinée du poignet).
B3, Fracture du bord métacarpien du radius, c'est-à-dire une fracture anti-Barton ou une fracture de type II de Goyrand-Smith (B3.1, règle fémorale simple, petit fragment ; B3.2, fracture simple, grand fragment ; B3.3, fracture comminutive).
Type C : fracture articulaire totale
C1, fracture radiale de type simple des surfaces articulaires et métaphysaires (C1.1, fracture articulaire postéro-médiale ; C1.2, fracture sagittale de la surface articulaire ; C1.3, fracture de la surface coronale de la surface articulaire).
C2, Fracture du radius, facette articulaire simple, métaphyse comminutive (C2.1, fracture sagittale de la facette articulaire ; C2.2, fracture coronale de la facette articulaire ; C2.3, fracture articulaire s'étendant dans la tige radiale).
C3, fracture radiale, comminutive (C3.1, fracture simple de la métaphyse ; C3.2, fracture comminutive de la métaphyse ; C3.3, fracture articulaire s'étendant à la tige radiale).
2. Classification des fractures du radius distal.
Selon le mécanisme de la blessure, la classification de Femandez peut être divisée en 5 types :.
Les fractures de type I sont des fractures métaphysaires comminutives extra-articulaires, telles que les fractures de Colles (angulation dorsale) ou les fractures de Smith (angulation métacarpienne). Le cortex d'un os se rompt sous tension, et le cortex controlatéral est comminutif et enchâssé.
Fracture
Les fractures de type III sont des fractures intra-articulaires, causées par un cisaillement. Ces fractures comprennent les fractures de Barton palmaires, les fractures de Barton dorsales et les fractures de la tige radiale.
contrainte de cisaillement
Les fractures de type III sont des fractures intra-articulaires et des insertions métaphysaires causées par des lésions de compression, y compris les fractures articulaires complexes et les fractures du pilon radial.
Insertion
La fracture de type IV est une fracture par arrachement de l'attache ligamentaire qui survient lors d'une fracture-luxation de l'articulation radio-carpienne.
Fracture-avulsion I luxation
La fracture de type V résulte d'un traumatisme à haute vélocité impliquant de multiples forces externes et des lésions étendues. (Mixte I, II, III, IV)
3. Typage éponymique
II. Traitement des fractures distales du radius par plaque palmaire
Indications.
Pour les fractures extra-articulaires consécutives à l'échec d'une réduction fermée dans les conditions suivantes.
Angulation dorsale supérieure à 20°
Compression dorsale supérieure à 5 mm
Raccourcissement du radius distal supérieur à 3 mm
Déplacement du bloc de fracture distal supérieur à 2 mm
Pour les fractures intra-articulaires avec un déplacement supérieur à 2 mm
La plupart des spécialistes ne recommandent pas l'utilisation de plaques métacarpiennes pour les lésions à haute énergie, telles que les fractures comminutives intra-articulaires graves ou les pertes osseuses importantes, car ces fragments de fracture distaux sont sujets à la nécrose avasculaire et sont difficiles à repositionner anatomiquement.
Chez les patients présentant de multiples fragments de fracture et un déplacement important associés à une ostéoporose sévère, l'ostéosynthèse métacarpienne par plaque est inefficace. Le soutien sous-chondral des fractures distales peut s'avérer problématique, notamment en raison du risque de pénétration des vis dans la cavité articulaire.
technique chirurgicale
La plupart des chirurgiens utilisent une approche et une technique similaires pour fixer les fractures distales du radius à l'aide d'une plaque palmaire. Cependant, une technique chirurgicale rigoureuse est indispensable pour éviter efficacement les complications postopératoires ; par exemple, la réduction peut être obtenue en libérant le fragment fracturé de la compression et en restaurant la continuité de l'os cortical. Une fixation temporaire par 2 ou 3 broches de Kirschner peut être envisagée.
(I) Repositionnement et posture préopératoires
1. La traction est effectuée dans la direction de la diaphyse radiale sous fluoroscopie, le pouce appuyant sur le bloc de fracture proximal du côté palmaire et les autres doigts soulevant le bloc distal en angle du côté dorsal.
2. Position couchée sur le dos, le membre affecté étant placé sur une table d'examen sous fluoroscopie.
(II) Points d'accès.
Pour le type d'approche à utiliser, l'approche palmaire étendue PCR (fléchisseur radial du carpe) est recommandée.
L'extrémité distale de l'incision cutanée commence dans le pli cutané du poignet et sa longueur peut être déterminée en fonction du type de fracture.
Le tendon du fléchisseur radial du carpe et sa gaine tendineuse sont incisés, distalement aux os du carpe et proximalement aussi près que possible du côté proximal.
Tirer le tendon fléchisseur radial du carpe vers le côté ulnaire protège le complexe nerf médian et tendon fléchisseur.
L'espace de Parona est exposé et le muscle rotateur antérieur de l'anus est situé entre le fléchisseur long des doigts (côté ulnaire) et l'artère radiale (côté radial).
Inciser le côté radial du muscle rotateur antérieur de l'anus, en notant qu'une portion doit rester attachée au radius pour une reconstruction ultérieure.
Le fait de tirer le muscle rotateur antérieur de l'anus vers le côté ulnaire permet une exposition plus adéquate de la corne ulnaire sur la face palmaire du radius.
L'abord palmaire expose le radius distal et expose efficacement l'angle ulnaire.
Pour les fractures complexes, il est recommandé de libérer la butée distale du brachioradial afin de neutraliser sa traction sur la tubérosité radiale. On peut alors inciser la gaine palmaire du premier compartiment dorsal, ce qui permet d'exposer le fragment distal du radius et la tubérosité radiale. Il faut ensuite effectuer une rotation interne du radius (Yu) pour le dégager du foyer de fracture, puis repositionner le fragment intra-articulaire à l'aide d'une broche de Kirschner. Dans le cas de fractures intra-articulaires complexes, l'arthroscopie peut faciliter la réduction, l'évaluation et l'ajustement précis du fragment.
(III) Méthodes de réduction.
1. Utilisez le levier à os comme levier pour remettre en place
2. L'assistant tire sur l'index et le majeur du patient, qui seront relativement faciles à remettre en place.
3. Visser la broche de Kirschner à partir de la tubérosité radiale pour une fixation temporaire.
Une fois le repositionnement terminé, une plaque palmaire est systématiquement mise en place. Celle-ci doit se situer au plus près de la ligne de partage des eaux, recouvrir l'éminence ulnaire et être proximale au milieu de la tige radiale. Si ces conditions ne sont pas remplies, si la plaque est de taille inadaptée ou si le repositionnement est insatisfaisant, l'intervention reste imparfaite.
De nombreuses complications sont étroitement liées à la position de la plaque. Si celle-ci est placée trop du côté radial, des complications au niveau du fléchisseur de l'oignon sont susceptibles de survenir ; si elle est placée trop près de la ligne de partage des eaux, le fléchisseur profond du doigt peut être lésé. Un déplacement de la fracture vers la face palmaire peut facilement entraîner une saillie de la plaque du côté palmaire et un contact direct avec le tendon fléchisseur, pouvant mener à une tendinite, voire à une rupture.
Chez les patients ostéoporotiques, il est recommandé de placer la plaque au plus près de la ligne de partage des eaux, sans toutefois la franchir. La fixation sous-chondrale peut être réalisée à l'aide de broches de Kirschner placées au plus près du cubitus ; l'utilisation de broches de Kirschner côte à côte et de vis de verrouillage est efficace pour prévenir le déplacement secondaire de la fracture.
Une fois la plaque correctement positionnée, son extrémité proximale est fixée par une vis et son extrémité distale est temporairement fixée par des broches de Kirschner insérées dans l'orifice le plus ulnaire. Des orthopantomogrammes peropératoires sous contrôle fluoroscopique, des incidences latérales et des radiographies latérales avec élévation du poignet à 30° ont été réalisées afin de vérifier la réduction de la fracture et la position du matériel d'ostéosynthèse.
Si la plaque est correctement positionnée, mais que la broche de Kirschner est intra-articulaire, cela entraînera une récupération inadéquate de l'inclinaison palmaire, qui peut être résolue en réinitialisant la plaque à l'aide de la « technique de fixation de fracture distale » (Fig. 2, b).
Figure 2.
a, deux broches de Kirschner pour la fixation temporaire, notez que l'inclinaison métacarpienne et les surfaces articulaires ne sont pas suffisamment restaurées à ce stade ;
b, Une broche de Kirschner pour la fixation temporaire de la plaque, notez que le radius distal est fixé à ce point (technique de fixation du bloc de fracture distale), et la partie proximale de la plaque est tirée vers la tige radiale pour rétablir l'angle d'inclinaison palmaire.
C, Mise au point arthroscopique des surfaces articulaires, mise en place des vis/broches de verrouillage distales et réinitialisation et fixation finales du radius proximal.
En cas de fractures dorsales et ulnaires concomitantes (fracture par poinçon ulnaire/dorsale), qui ne peuvent pas être correctement remises en place sous fermeture, les trois techniques suivantes peuvent être utilisées.
Le radius proximal est pivoté vers l'avant, à distance du foyer de fracture, et le fragment fracturé de la fosse lunaire est repoussé vers l'os carpien par une voie d'allongement PCR. Une petite incision est pratiquée dorsalement aux 4e et 5e compartiments pour exposer le fragment fracturé, qui est ensuite fixé par vis dans le foramen le plus ulnaire de la plaque. Une fixation percutanée à foyer fermé ou mini-invasive a été réalisée sous contrôle arthroscopique.
Après un repositionnement satisfaisant et un placement correct de la plaque, la fixation finale est plus simple et un repositionnement anatomique peut être réalisé si la broche du noyau ulnaire proximal est correctement positionnée et qu'aucune vis ne se trouve dans la cavité articulaire (Figure 2).
(iv) Expérience en matière de sélection de vis.
La longueur des vis peut être difficile à mesurer avec précision en raison de l'écrasement important de la corticale dorsale. Des vis trop longues risquent d'irriter le tendon, tandis que des vis trop courtes ne permettront pas une fixation suffisante du fragment osseux dorsal. C'est pourquoi les auteurs recommandent l'utilisation de clous verrouillés filetés et de clous verrouillés multiaxiaux au niveau de la tubérosité radiale et de la plupart des foramens ulnaires, ainsi que de vis verrouillées à tige courte dans les autres positions. L'utilisation d'une tête mousse évite l'irritation du tendon, même en cas de filetage dorsal. Pour la fixation proximale par plaque verrouillée, deux vis verrouillées et une vis simple (placée à travers une ellipse) peuvent être utilisées.
Le Dr Kiyohito, de France, a présenté son expérience de l'utilisation de plaques palmaires verrouillées mini-invasives pour les fractures du radius distal. L'incision chirurgicale a été réduite à seulement 1 cm, ce qui peut paraître paradoxal. Cette méthode est principalement indiquée pour les fractures relativement stables du radius distal, et plus précisément pour les fractures extra-articulaires de type A2 et A3 selon la classification AO, ainsi que pour les fractures intra-articulaires de type C1 et C2. Elle est cependant contre-indiquée en cas de fractures C1 et C2 associées à un tassement osseux intra-articulaire, et notamment pour les fractures de type B. Les auteurs soulignent également que si une réduction et une fixation satisfaisantes ne peuvent être obtenues avec cette méthode, il est nécessaire de recourir à la technique d'incision traditionnelle et de ne pas s'en tenir à la mini-incision.
Date de publication : 26 juin 2024
