Actuellement, les fractures du radius distal sont traitées de différentes manières, telles que la fixation par plâtre, la fixation interne par incision et réduction, la fixation externe, etc. La fixation par plaque palmaire permet d'obtenir des résultats plus satisfaisants, mais certaines publications rapportent un taux de complications pouvant atteindre 16 %. Cependant, un choix judicieux de la plaque permet de réduire efficacement ce taux de complications. Un bref aperçu des types, des indications et des techniques chirurgicales de la plaque palmaire pour les fractures du radius distal est présenté.
I. Types de fractures du radius distal
Il existe plusieurs systèmes de classification des fractures, notamment la classification AO de Müller, basée sur l'anatomie, et la classification de Femandez, basée sur le mécanisme de la blessure. Parmi ces systèmes, la classification éponyme combine les avantages des classifications précédentes, couvre les quatre principaux types de fractures et inclut les fractures de Maleon en 4 parties et les fractures de Chaffer, ce qui peut constituer un bon guide pour le travail clinique.
1. Classification AO de Müller - fractures intra-articulaires partielles
La classification AO est bien adaptée aux fractures du radius distal et les divise en trois types principaux : les fractures extra-articulaires de type A, les fractures intra-articulaires partielles de type B et les fractures articulaires totales de type C. Chaque type est ensuite divisé en différentes combinaisons de sous-groupes en fonction de la gravité et de la complexité de la fracture.
Type A : Fracture extra-articulaire
A1, fracture du fémur ulnaire, radius comme lésion (A1.1, fracture de la tige ulnaire ; A1.2 fracture simple de la diaphyse ulnaire ; A1.3, fracture comminutive de la diaphyse ulnaire).
A2, Fracture du radius, simple, avec insert (A2.1, radius sans inclinaison ; A2.2, inclinaison dorsale du radius, c'est-à-dire fracture de Pouteau-Colles ; A2.3, inclinaison palmaire du radius, c'est-à-dire fracture de Goyrand-Smith).
A3, Fracture du radius, comminutive (A3.1, raccourcissement axial du radius ; A3.2 fragment cunéiforme du radius ; A3.3, fracture comminutive du radius).
Type B : fracture articulaire partielle
B1, fracture du radius, plan sagittal (B1.1, type simple latéral ; B1.2, type comminutif latéral ; B1.3, type médial).
B2, Fracture du bord dorsal du radius, c'est-à-dire fracture de Barton (B2.1, type simple ; B2.2, fracture sagittale latérale combinée ; B2.3, luxation dorsale combinée du poignet).
B3, Fracture du rebord métacarpien du radius, c'est-à-dire une fracture anti-Barton ou une fracture de type Goyrand-Smith II (B3.1, règle fémorale simple, petit fragment ; B3.2, fracture simple, grand fragment ; B3.3, fracture comminutive).
Type C : fracture articulaire totale
C1, fracture radiale avec type simple des surfaces articulaires et métaphysaires (C1.1, fracture articulaire médiale postérieure ; C1.2, fracture sagittale de la surface articulaire ; C1.3, fracture de la surface coronale de la surface articulaire).
C2, fracture du radius, facette articulaire simple, métaphyse comminutive (C2.1, fracture sagittale de la facette articulaire ; C2.2, fracture de la facette coronale de la facette articulaire ; C2.3, fracture articulaire s'étendant à la tige radiale).
C3, fracture radiale comminutive (C3.1, fracture simple de la métaphyse ; C3.2, fracture comminutive de la métaphyse ; C3.3, fracture articulaire s'étendant à la tige radiale).
2.Classification des fractures du radius distal.
Selon le mécanisme de la blessure, la classification de Femandez peut être divisée en 5 types :.
Les fractures de type I sont des fractures comminutives métaphysaires extra-articulaires, telles que les fractures de Pouteau-Colles (angulation dorsale) ou de Smith (angulation métacarpienne). La corticale d'un os se rompt sous tension, et la corticale controlatérale est comminutive et enclavée.
Fracture
Les fractures de type III sont des fractures intra-articulaires causées par un cisaillement. Ces fractures comprennent les fractures de Barton palmaires, les fractures de Barton dorsales et les fractures de la tige radiale.
contrainte de cisaillement
Les fractures de type III sont des fractures intra-articulaires et des insertions métaphysaires causées par des lésions par compression, y compris les fractures articulaires complexes et les fractures du pilon radial.
Insertion
La fracture de type IV est une fracture par avulsion de l'attache ligamentaire qui survient lors d'une fracture-luxation de l'articulation carpienne radiale.
Fracture-avulsion I luxation
La fracture de type V résulte d'une blessure à grande vitesse impliquant de multiples forces externes et des blessures étendues. (Fracture mixte I, II, IIII, IV)
3. Typage éponymique
II. Traitement des fractures du radius distal par plaque palmaire
Indications.
Pour les fractures extra-articulaires suite à l'échec d'une réduction fermée dans les conditions suivantes.
Angulation dorsale supérieure à 20°
Compression dorsale supérieure à 5 mm
Raccourcissement du radius distal supérieur à 3 mm
Déplacement du bloc de fracture distal supérieur à 2 mm
Pour les fractures intra-articulaires avec un déplacement supérieur à 2 mm
La plupart des chercheurs ne recommandent pas l’utilisation de plaques métacarpiennes pour les blessures à haute énergie, telles que les fractures comminutives intra-articulaires graves ou la perte osseuse grave, car ces fragments de fracture distaux sont sujets à la nécrose avasculaire et sont difficiles à repositionner anatomiquement.
Chez les patients présentant des fragments de fracture multiples et un déplacement important associé à une ostéoporose sévère, la plaque métacarpienne est inefficace. Le soutien sous-chondral des fractures distales peut être problématique, notamment en ce qui concerne la pénétration des vis dans la cavité articulaire.
Technique chirurgicale
La plupart des chirurgiens utilisent une approche et une technique similaires pour fixer les fractures du radius distal à l'aide d'une plaque palmaire. Cependant, une bonne technique chirurgicale est nécessaire pour éviter efficacement les complications postopératoires. Par exemple, la réduction peut être obtenue en libérant le bloc de fracture de la compression intégrée et en rétablissant la continuité de l'os cortical. Une fixation temporaire avec 2 ou 3 broches de Kirschner peut être utilisée, etc.
(I) Repositionnement et posture préopératoires
1. La traction est effectuée dans la direction de la diaphyse radiale sous fluoroscopie, le pouce appuyant sur le bloc de fracture proximal vers le bas depuis le côté palmaire et les autres doigts soulevant le bloc distal vers le haut à un angle depuis le côté dorsal.
2. Position couchée, avec le membre affecté sur une table à main sous fluoroscopie.
(II) Points d’accès.
Pour le type d'approche à utiliser, l'approche palmaire étendue PCR (fléchisseur radial du carpe) est recommandée.
L'extrémité distale de l'incision cutanée commence dans le pli cutané du poignet et sa longueur peut être déterminée en fonction du type de fracture.
Le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe et sa gaine tendineuse sont incisés, distalement par rapport aux os du carpe et proximal aussi près que possible du côté proximal.
En tirant le tendon fléchisseur radial du carpe vers le côté ulnaire, on protège le complexe du nerf médian et du tendon fléchisseur.
L'espace de Parona est exposé et le muscle rotateur antérieur de l'anus est situé entre le long fléchisseur des doigts (côté ulnaire) et l'artère radiale (côté radial).
Incisez le côté radial du muscle rotateur antérieur de l'anus, en notant qu'une partie doit être laissée attachée au radius pour une reconstruction ultérieure.
Tirer le muscle rotateur antérieur de l'anus vers le côté ulnaire permet une exposition plus adéquate de la corne ulnaire du côté palmaire du radius.
L'approche palmaire expose le radius distal et expose efficacement l'angle ulnaire.
Pour les fractures complexes, il est recommandé de relâcher la butée du brachioradialis distal, ce qui neutralise sa traction sur la tubérosité radiale. L'incision de la gaine palmaire du premier compartiment dorsal permet alors d'exposer le bloc de fracture distal, le radius et la tubérosité radiale, de réaliser une rotation interne du radius Yu pour le dégager du foyer de fracture, puis de réinstaller le bloc intra-articulaire à l'aide d'une broche de Kirschner. Pour les fractures intra-articulaires complexes, l'arthroscopie peut être utilisée pour faciliter la réduction, l'évaluation et le réglage précis du bloc.
(III) Méthodes de réduction.
1. Utilisez le levier à os comme levier pour réinitialiser
2. L'assistant tire l'index et le majeur du patient, ce qui sera relativement facile à réinitialiser.
3. Vissez la broche de Kirschner de la tubérosité radiale pour une fixation temporaire.
Une fois le repositionnement terminé, une plaque palmaire est systématiquement placée. Elle doit être proche de la ligne de partage des eaux, recouvrir l'éminence ulnaire et être proximale au milieu de la tige radiale. Si ces conditions ne sont pas remplies, si la plaque n'est pas de la bonne taille ou si le repositionnement est insatisfaisant, la procédure n'est toujours pas parfaite.
De nombreuses complications sont étroitement liées à la position de la plaque. Si la plaque est placée trop loin du côté radial, des complications liées au fléchisseur de l'oignon sont susceptibles de survenir ; si la plaque est placée trop près de la ligne de partage des eaux, le fléchisseur profond du doigt peut être menacé. La déformation déplacée de la fracture se repositionnant vers la paume peut facilement entraîner une protrusion de la plaque vers la paume et un contact direct avec le tendon fléchisseur, entraînant à terme une tendinite, voire une rupture.
Chez les patients ostéoporotiques, il est recommandé de placer la plaque au plus près de la ligne de partage des eaux, sans toutefois la croiser. La fixation sous-chondrale peut être réalisée à l'aide de broches de Kirschner au plus près du cubitus. L'utilisation de broches de Kirschner et de vis verrouillées côte à côte permet d'éviter efficacement le déplacement de la fracture.
Une fois la plaque correctement placée, son extrémité proximale est fixée par une vis et son extrémité distale est fixée temporairement par des broches de Kirschner dans le trou le plus cubital. Des orthopantomogrammes fluoroscopiques peropératoires, des incidences latérales et des radiographies de profil avec élévation du poignet à 30° ont été réalisés afin de déterminer la réduction de la fracture et la position de la fixation interne.
Si la plaque est positionnée de manière satisfaisante, mais que la broche de Kirschner est intra-articulaire, cela entraînera une récupération inadéquate de l'inclinaison palmaire, qui peut être résolue en réinitialisant la plaque en utilisant la « technique de fixation de fracture distale » (Fig. 2, b).
Figure 2.
a, deux broches de Kirschner pour fixation temporaire, notez que l'inclinaison métacarpienne et les surfaces articulaires ne sont pas suffisamment restaurées à ce stade ;
b, Une broche de Kirschner pour la fixation temporaire de la plaque, notez que le radius distal est fixé à ce point (technique de fixation du bloc de fracture distale), et la partie proximale de la plaque est tirée vers la tige radiale pour restaurer l'angle d'inclinaison palmaire.
C, Réglage arthroscopique des surfaces articulaires, mise en place de vis/broches de verrouillage distales et réinitialisation et fixation finales du radius proximal.
Dans le cas de fractures dorsales et ulnaires concomitantes (Die Punch ulnaire/dorsal), qui ne peuvent pas être correctement réinitialisées sous fermeture, les trois techniques suivantes peuvent être utilisées.
Le radius proximal est tourné antérieurement, loin du foyer de fracture, et le bloc de fracture de la fosse lunatale est repoussé vers l'os carpien par une approche d'allongement par PCR ; une petite incision est pratiquée dorsalement aux 4e et 5e compartiments pour exposer le bloc de fracture, qui est ensuite vissé dans le foramen le plus cubital de la plaque. Une fixation percutanée fermée ou mini-invasive a été réalisée sous arthroscopie.
Après un repositionnement satisfaisant et un placement correct de la plaque, la fixation finale est plus simple et le repositionnement anatomique peut être obtenu si la broche du noyau ulnaire proximal est correctement positionnée et qu'aucune vis ne se trouve dans la cavité articulaire (Figure 2).
(iv) Expérience de sélection de vis.
La longueur des vis peut être difficile à mesurer avec précision en raison de l'importante compression de l'os cortical dorsal. Des vis trop longues peuvent provoquer une agitation du tendon et être trop courtes pour permettre la fixation du bloc de fracture dorsal. C'est pourquoi les auteurs recommandent l'utilisation de clous verrouillés filetés et de clous verrouillés multiaxiaux dans la tubérosité radiale et la majeure partie du foramen ulnaire, ainsi que l'utilisation de vis verrouillées à tige légère dans les autres positions. L'utilisation d'une tête mousse évite l'agitation du tendon, même en cas de filetage dorsal. Pour la fixation par plaque verrouillée proximale, deux vis verrouillées et une vis standard (placées dans une ellipse) peuvent être utilisées.
Le Dr Kiyohito, de France, a présenté son expérience de l'utilisation de plaques palmaires verrouillées mini-invasives pour les fractures du radius distal. L'incision chirurgicale a été réduite à 1 cm, ce qui est contre-intuitif. Cette méthode est principalement indiquée pour les fractures du radius distal relativement stables. Ses indications chirurgicales concernent les fractures extra-articulaires des fractions AO de types A2 et A3 et les fractures intra-articulaires de types C1 et C2. Elle n'est cependant pas adaptée aux fractures de C1 et C2 associées à un effondrement de la masse osseuse intra-articulaire. Elle n'est pas non plus adaptée aux fractures de type B. Les auteurs soulignent également que si cette méthode ne permet pas d'obtenir une réduction et une fixation satisfaisantes, il est nécessaire de passer à la méthode d'incision traditionnelle et de ne pas s'en tenir à la petite incision mini-invasive.
Date de publication : 26 juin 2024
