Préparation et positionnement préopératoires tels que décrits précédemment pour la fixation externe transarticulaire.
Repositionnement et fixation des fractures intra-articulaires：
On utilise une réduction et une fixation incisionnelles limitées. La fracture de la surface articulaire inférieure peut être visualisée directement par de petites incisions antéro-médiales et antéro-latérales et une incision latérale de la capsule articulaire sous le ménisque.
La traction du membre affecté et l'utilisation des ligaments pour redresser les gros fragments osseux, ainsi que la possibilité de rétablir la compression intermédiaire par levier et par extraction.
Veillez à rétablir la largeur du plateau tibial et, en cas de défaut osseux sous la surface articulaire, effectuez une greffe osseuse pour soutenir la surface articulaire après avoir fait levier pour repositionner cette dernière.
Veillez à la hauteur des plateformes médiale et latérale, afin qu'il n'y ait pas de décalage au niveau de la surface articulaire.
Une fixation temporaire à l'aide d'une pince de réinitialisation ou d'une broche de Kirschner est utilisée pour maintenir la réinitialisation.
Lors de la mise en place de vis creuses, celles-ci doivent être parallèles à la surface articulaire et ancrées dans l'os sous-chondral afin d'optimiser la fixation. Une radioscopie peropératoire doit être réalisée pour contrôler le positionnement des vis ; il est impératif de ne jamais les enfoncer dans l'articulation.
repositionnement de fracture épiphysaire：
La traction rétablit la longueur et l'axe mécanique du membre affecté.
On veille à corriger le déplacement rotationnel du membre affecté en palpant la tubérosité tibiale et en l'orientant entre le premier et le deuxième orteil.
Positionnement de l'anneau proximal
Zones de sécurité pour la mise en place des fils de tension du plateau tibial：
L'artère poplitée, la veine poplitée et le nerf tibial passent en arrière du tibia, et le nerf fibulaire commun passe en arrière de la tête du péroné. Par conséquent, l'insertion et la sortie de l'aiguille doivent se faire en avant du plateau tibial ; autrement dit, l'aiguille doit pénétrer et sortir de l'aiguille en acier en avant du bord médial du tibia et en avant du bord antérieur du péroné.
Du côté latéral, l'aiguille peut être insérée par le bord antérieur du péroné et ressortie par le côté antéro-médial ou par le côté médial ; le point d'entrée médial se situe généralement au bord médial du plateau tibial et sur sa face antérieure, afin d'éviter que le fil de tension ne traverse davantage de tissu musculaire.
Il a été rapporté dans la littérature que le point d'entrée du fil de tension doit se situer à au moins 14 mm de la surface articulaire pour éviter que le fil de tension ne pénètre dans la capsule articulaire et ne provoque une arthrite infectieuse.
Placez le premier fil de tension :
On peut utiliser une épingle à olive, que l'on passe à travers l'épingle de sûreté du porte-bague, en laissant la tête de l'olive à l'extérieur de l'épingle de sûreté.
L'assistant maintient le porte-anneau en position parallèle à la surface articulaire.
Percez le tissu mou et le plateau tibial avec la broche à olive, en veillant à contrôler sa direction afin de garantir que les points d'entrée et de sortie soient dans le même plan.
Après avoir traversé la peau du côté controlatéral, continuez à faire sortir l'aiguille jusqu'à ce que la tête de l'olive entre en contact avec l'épingle de sûreté.
Installez le guide-fil coulissant du côté opposé et faites passer la goupille olive à travers le guide-fil coulissant.
Veillez à maintenir le plateau tibial au centre du cadre annulaire pendant toute la durée de l'opération.
Un deuxième fil de tension est placé parallèlement au guide, également du côté opposé du coulisseau de serrage du fil.
Placez le troisième fil de tension, il doit se trouver dans une zone de sécurité aussi loin que possible du croisement du précédent ensemble de fils de tension dans l'angle le plus grand, généralement deux ensembles de fils d'acier peuvent former un angle de 50 ° ~ 70 °.
Précharge appliquée au fil de tension : Tendez complètement le tendeur, passez l’extrémité du fil de tension à travers le tendeur, comprimez la poignée, appliquez une précharge d’au moins 1 200 N au fil de tension, puis appliquez le verrouillage de la poignée en L.
En appliquant la même méthode de fixation externe au niveau du genou que décrite précédemment, placez au moins deux vis Schanz dans le tibia distal, fixez le fixateur externe à un seul bras et connectez-le au fixateur externe circonférentiel, puis reconfirmez que la métaphyse et la tige tibiale sont dans un axe mécanique et un alignement rotationnel normaux avant de terminer la fixation.
Si une stabilité supplémentaire est nécessaire, le cadre annulaire peut être fixé au bras de fixation externe à l'aide d'une tige de liaison.
Fermeture de l'incision
L'incision chirurgicale est refermée couche par couche.
Le trajet de l'aiguille est protégé par des compresses de gaze imbibées d'alcool.
Gestion postopératoire
Syndrome fascial et lésion nerveuse
Dans les 48 heures suivant la blessure, il convient d'observer et de déterminer la présence d'un syndrome de compartiment fascial.
Surveillez attentivement les nerfs vasculaires du membre atteint. Toute altération de la vascularisation ou toute perte neurologique progressive doit être prise en charge en urgence.
Réadaptation fonctionnelle
Les exercices fonctionnels peuvent être débutés dès le lendemain de l'opération, en l'absence de lésions ou de comorbidités. Par exemple : contractions isométriques des quadriceps, mobilisations passives du genou et mobilisations actives de la cheville.
L'objectif des activités actives et passives précoces est d'obtenir une amplitude de mouvement maximale de l'articulation du genou dans les plus brefs délais après l'intervention chirurgicale, c'est-à-dire de retrouver une amplitude de mouvement complète autant que possible en 4 à 6 semaines. En général, l'intervention chirurgicale permet d'atteindre l'objectif de reconstruction de la stabilité du genou, autorisant ainsi une récupération précoce.
L’activité. Si les exercices fonctionnels sont retardés en raison de l’attente de la diminution de l’enflure, cela ne favorisera pas la récupération fonctionnelle.
Mise en charge : La mise en charge précoce n'est généralement pas recommandée, mais au moins 10 à 12 semaines plus tard, voire plus tard pour les fractures intra-articulaires programmées.
Cicatrisation : Surveillez attentivement la cicatrisation pendant les deux semaines suivant l’intervention. En cas d’infection ou de retard de cicatrisation, une intervention chirurgicale doit être pratiquée dans les plus brefs délais.
Date de publication : 16 août 2024
