L'infection est l'une des complications les plus graves après le remplacement artificiel artificiel, qui non seulement apporte plusieurs coups chirurgicaux aux patients, mais consomme également d'énormes ressources médicales. Au cours des 10 dernières années, le taux d'infection après remplacement artificiel artificiel a considérablement diminué, mais le taux de croissance actuel des patients subissant un remplacement articulé artificiel a de loin dépassé le taux de diminution du taux d'infection, de sorte que le problème de l'infection postopératoire ne doit pas être ignoré.
I. Causes de morbidité
Les infections de remplacement articulaire post-artificielles doivent être considérées comme des infections acquises par l'hôpital par des organismes causaux résistants au médicament. Le plus courant est Staphylococcus, représentant 70% à 80%, les bacilles à Gram négatif, les anaérobies et les streptocoques non A de groupe sont également courants.
II Pathogenèse
Les infections sont divisées en deux catégories: l'une est une infection précoce et l'autre est une infection tardive ou appelée infection tardive. Les premières infections sont causées par l'entrée directe des bactéries dans l'articulation pendant la chirurgie et sont généralement Staphylococcus epidermidis. Les infections tardives sont causées par la transmission transmise par le sang et sont le plus souvent Staphylococcus aureus. Les articulations qui ont été exploitées sont plus susceptibles d'être infectées. Par exemple, il y a un taux d'infection de 10% en cas de révision après remplacement artificiel artificiel, et le taux d'infection est également plus élevé chez les personnes qui ont subi un remplacement articulaire pour la polyarthrite rhumatoïde.
La plupart des infections se produisent dans quelques mois après l'opération, les premiers peuvent apparaître dans les deux premières semaines après l'opération, mais aussi tard que quelques années avant l'émergence des premières manifestations principales de l'enflure des articulations aiguës, de la douleur et de la fièvre, des symptômes de fièvre doivent être différenciés d'autres complications, telles que la pneumonie postopératoire, les infections urinaires et ainsi.
Dans le cas d'une infection précoce, la température corporelle ne se rétablit pas seulement, mais augmente trois jours après la chirurgie. La douleur articulaire ne réduit pas seulement progressivement, mais aggrave progressivement, et il y a de la douleur lancinante au repos. Il y a des suintements ou une sécrétion anormaux de l'incision. Cela doit être soigneusement examiné et la fièvre ne doit pas être facilement attribuée aux infections postopératoires dans d'autres parties du corps telles que les poumons ou les voies urinaires. Il est également important de ne pas simplement rejeter le suintement incisionnel comme le suintement commun habituel, comme la liquéfaction grasse. Il est également important de déterminer si l'infection est située dans des tissus superficiels ou profondément autour de la prothèse.
Chez les patients atteints d'infections avancées, dont la plupart ont quitté l'hôpital, l'enflure des articulations, la douleur et la fièvre peuvent ne pas être graves. La moitié des patients peuvent ne pas avoir de fièvre. Staphylococcus epidermidis peut provoquer une infection indolore avec une augmentation du nombre de globules blancs chez seulement 10% des patients. La sédimentation sanguine élevée est plus courante mais encore une fois pas spécifique. La douleur est parfois diagnostiquée à tort comme desserrant prothétique, cette dernière étant la douleur associée au mouvement qui devrait être soulagé par le repos et une douleur inflammatoire qui n'est pas soulagée par le repos. Cependant, il a été suggéré que la principale cause du relâchement des prothèses est une infection chronique retardée.
Iii. Diagnostic
1. Examen hématologique:
Comprend principalement le nombre de globules blancs plus la classification, l'interleukine 6 (IL-6), la protéine C-réactive (CRP) et le taux de sédimentation des érythrocytes (ESR). Les avantages de l'examen hématologique sont simples et faciles à réaliser, et les résultats peuvent être obtenus rapidement; ESR et CRP ont une faible spécificité; L'IL-6 est d'une grande valeur pour déterminer l'infection périprosthétique au début de la période postopératoire.
2.Imagement Examen:
Film à rayons X: ni sensible ni spécifique au diagnostic d'infection.
Film à rayons X d'une infection de remplacement du genou
ARTHROGRAPHIE: La principale performance représentative du diagnostic de l'infection est l'écoulement du liquide synovial et de l'abcès.
CT: Visualisation de l'épanchement articulaire, voies de sinus, abcès des tissus mous, érosion osseuse, résorption osseuse périprosthétique.
IRM: Très sensible pour la détection précoce du liquide articulaire et des abcès, pas largement utilisé dans le diagnostic des infections périprosthétiques.
Échographie: accumulation de fluide.
3. médicament nucléaire
Le scanne osseux Technétium-99 a une sensibilité de 33% et une spécificité de 86% pour le diagnostic des infections périprosthétiques après arthroplastie, et le scanner leucocytaire marqué par l'indium-111 est plus précieux pour le diagnostic de 86%. Lorsque les deux scans sont utilisés ensemble pour l'examen des infections périprosthétiques après arthroplastie, une sensibilité, une spécificité et une précision plus élevées peuvent être obtenues. Ce test est toujours l'étalon-or en médecine nucléaire pour le diagnostic des infections périprosthétiques. Tomographie par émission de fluorodésoxyglucose-positron (FDG-PET). Il détecte les cellules inflammatoires avec une absorption accrue du glucose dans la zone infectée.
4. Techniques de biologie moléculaire
PCR: Sensibilité élevée, faux positifs
Technologie des puces Gene: étape de recherche.
5. ARTHROCENTESESE:
Examen cytologique du liquide articulaire, de la culture bactérienne et du test de sensibilité au médicament.
Cette méthode est simple, rapide et précise
Dans les infections à la hanche, un nombre de leucocytes liquides articulaires> 3 000 / ml en combinaison avec une ESR et une CRP accrus est le meilleur critère pour la présence d'une infection périprosthétique.
6. Histopathologie de la section congelée rapide par rapport rapide
La section congelée par intérim rapide du tissu périprosthétique est la méthode peropératoire la plus couramment utilisée pour l'examen histopathologique. Les critères de diagnostic de Feldman, c'est-à-dire supérieurs ou égaux à 5 neutrophiles par grossissement (400x) dans au moins 5 champs microscopiques séparés, sont souvent appliqués aux sections congelées. Il a été démontré que la sensibilité et la spécificité de cette méthode dépasseront respectivement 80% et 90%. Cette méthode est actuellement l'étalon-or pour le diagnostic peropératoire.
7. Culture bactérienne du tissu pathologique
La culture bactérienne des tissus périprosthétiques a une spécificité élevée pour diagnostiquer l'infection et a été considérée comme l'étalon-or pour diagnostiquer les infections périprosthétiques, et elle peut également être utilisée pour le test de sensibilité au médicament.
Iv. Diagnostic différentiels
Les infections articulées prothétiques indolores causées par Staphylococcus epidermidis sont plus difficiles à se différencier du relâchement prothétique. Il doit être confirmé par les rayons X et autres tests.
V.
1. Traitement antibiotique simple
Tsakaysma et SE, GAWA ont classé les infections post-arthroplastie en quatre types, type asymptomatique de type I, le patient est uniquement dans la culture tissulaire de la chirurgie de révision qui a eu une croissance bactérienne et au moins deux échantillons cultivés avec les mêmes bactéries; Le type II est une infection précoce, qui se produit dans le mois suivant la chirurgie; Le type IIL est une infection chronique retardée; et le type IV est une infection hématogène aiguë. Le principe du traitement antibiotique est sensible, quantité et temps adéquate. Et la ponction de cavité articulaire préopératoire et la culture tissulaire peropératoire sont d'une grande signification pour la bonne sélection d'antibiotiques. Si la culture bactérienne est positive pour l'infection de type I, une application simple d'antibiotiques sensibles pendant 6 semaines peut obtenir de bons résultats.
2. Rétention de prothèse, débridement et drainage, chirurgie de l'irrigation des tubes
La prémisse de l'adoption de la prémisse du traitement de prothèse de conservation des traumatismes est que la prothèse est stable et infectée aiguë. L'organisme infectieux est clair, la virulence bactérienne est faible et des antibiotiques sensibles sont disponibles et la doublure ou l'espaceur peut être remplacé pendant le débridement. Des taux de guérison de seulement 6% avec des antibiotiques seuls et 27% avec des antibiotiques plus le débridement et la préservation des prothèses ont été signalés dans la littérature.
Il convient à une infection à un stade précoce ou à une infection hématogène aiguë avec une bonne fixation de prothèse; En outre, il est clair que l'infection est une infection bactérienne à faible virulence qui est sensible au traitement antimicrobien. L'approche consiste en un débridement complet, un rinçage et un drainage antimicrobiens (durée 6 semaines) et des antimicrobiens intraveineux systémiques postopératoires (durée de 6 semaines à 6 mois). Inconvénients: taux d'échec élevé (jusqu'à 45%), longue période de traitement.
3. Chirurgie de révision d'une étape
Il présente les avantages de moins de traumatismes, de séjour à l'hôpital plus court, de coût médical inférieur, moins de cicatrice de plaie et de raideur articulaire, ce qui est propice à la récupération de la fonction articulaire après la chirurgie. Cette méthode convient principalement au traitement d'une infection précoce et d'une infection hématogène aiguë.
Le remplacement en une étape, c'est-à-dire la méthode en une étape, est limité aux infections à faible toxicité, à un débridement complet, au ciment osseux antibiotique et à la disponibilité d'antibiotiques sensibles. Sur la base des résultats de la section congelée des tissus peropératoires, s'il y a moins de 5 leucocytes / champ de grossissement élevé. Il suggère une infection à faible toxicité. Après un débridement approfondi, une arthroplastie à une étape a été réalisée et il n'y a pas eu de récidive de l'infection postopératoire.
Après un débridement approfondi, la prothèse est immédiatement remplacée sans avoir besoin d'une procédure ouverte. Il présente les avantages d'un petit traumatisme, d'une courte période de traitement et d'un faible coût, mais le taux de récidive de l'infection postopératoire est plus élevé, ce qui est d'environ 23% ~ 73% selon les statistiques. Le remplacement des prothèses en une étape convient principalement aux patients âgés, sans combiner les éléments suivants: (1) antécédents de chirurgies multiples sur l'articulation de remplacement; (2) Formation des voies sinusales; (3) infection sévère (par exemple septique), ischémie et cicatrices des tissus environnants; (4) débridement incomplet du traumatisme avec du ciment partiel restant; (5) les rayons X suggérant une ostéomyélite; (6) défauts osseux nécessitant une greffe osseuse; (7) des infections mixtes ou des bactéries hautement virulentes (par exemple, Streptococcus D, bactéries à Gram négatif); (8) la perte osseuse nécessitant une greffe osseuse; (9) la perte osseuse nécessitant une greffe osseuse; et (10) les greffes osseuses nécessitant une greffe osseuse. Streptococcus D, bactéries à Gram négatif, en particulier les pseudomonas, etc.), ou infection fongique, infection mycobactérienne; (8) La culture bactérienne n'est pas claire.
4. Chirurgie de révision de deuxième étape
Il a été favorisé par les chirurgiens au cours des 20 dernières années en raison de son large éventail d'indications (masse osseuse suffisante, riches tissus mous périarticulaires) et le taux élevé d'éradication de l'infection.
Entretoises, porteurs d'antibiotiques, antibiotiques
Quelle que soit la technique de l'espaceur utilisée, une fixation cimentée avec des antibiotiques est nécessaire pour augmenter la concentration d'antibiotiques dans l'articulation et augmenter le taux de guérison de l'infection. Les antibiotiques couramment utilisés sont la tobramycine, la gentamicine et la vancomycine.
La communauté internationale orthopédique a reconnu le traitement le plus efficace pour une infection profonde après arthroplastie. L'approche consiste en un débridement approfondi, l'élimination de la prothèse et du corps étranger, le placement d'une entretoise articulaire, l'utilisation continue d'antimicrobiens sensibles intraveineux pendant au moins 6 semaines, et enfin, après un contrôle efficace de l'infection, réimplantation de la prothèse.
Avantages:
Suffisamment de temps pour identifier les espèces bactériennes et les agents antimicrobiens sensibles, qui peuvent être utilisés efficacement avant la chirurgie de révision.
La combinaison d'autres foyers systémiques d'infection peut être traité en temps opportun.
Il existe deux possibilités de débridement pour éliminer plus en détail les tissus nécrotiques et les corps étrangers, ce qui réduit considérablement le taux de récidive des infections postopératoires.
Inconvénients:
La réanesthésie et la chirurgie augmentent le risque.
Période de traitement prolongée et coût médical plus élevé.
La récupération fonctionnelle postopératoire est mauvaise et lente.
Arthroplastie: adapté aux infections persistantes qui ne répondent pas au traitement ou aux grands défauts osseux; L'état du patient limite la réopération et l'échec de la reconstruction. Douleur postopératoire résiduelle, nécessité d'une utilisation à long terme des accolades pour aider la mobilité, une mauvaise stabilité articulaire, un raccourcissement des membres, un impact fonctionnel, la portée de l'application est limitée.
Arthroplastie: le traitement traditionnel des infections postopératoires, avec une bonne stabilité postopératoire et un soulagement de la douleur. Les inconvénients comprennent le raccourcissement du membre, les troubles de la marche et la perte de mobilité conjointe.
Amputation: Il s'agit du dernier recours pour le traitement de l'infection profonde postopératoire. Convient pour: (1) une perte osseuse grave irréparable, des défauts des tissus mous; (2) une forte virulence bactérienne, des infections mixtes, un traitement antimicrobien est inefficace, entraînant une toxicité systémique, mortel; (3) a des antécédents d'échec multiple de la chirurgie de révision des patients infectés chroniques.
Vi. Prévention
1. Facteurs préopératoires:
Optimiser l'état préopératoire du patient et toutes les infections existantes doivent être guéris en préopératoire. Les infections à naissance du sang les plus courantes sont celles de la peau, des voies urinaires et des voies respiratoires. Dans l'arthroplastie de la hanche ou du genou, la peau des membres inférieurs doit rester ininterrompue. La bactériurie asymptomatique, qui est courante chez les patients âgés, n'a pas besoin d'être traitée en préopératoire; Une fois que les symptômes se produisent, ils doivent être traités rapidement. Les patients atteints d'amygdalite, les infections des voies respiratoires supérieures et les Tinea Pedis doivent faire éliminer les foyers locaux de l'infection. Des opérations dentaires plus importantes sont une source potentielle d'infection dans la circulation sanguine, et bien qu'évites, si des opérations dentaires sont nécessaires, il est recommandé de réaliser de telles procédures avant l'arthroplastie. Les patients atteints de mauvaises conditions générales tels que l'anémie, l'hypoprotéinémie, le diabète combiné et les infections chroniques des voies urinaires doivent être traités de manière agressive et tôt pour que la maladie primaire améliore l'état systémique.
2. Gestion peropératoire:
(1) Les techniques et outils entièrement aseptiques doivent également être utilisés dans l'approche thérapeutique de routine de l'arthroplastie.
(2) L'hospitalisation préopératoire doit être minimisée pour réduire le risque que la peau du patient puisse coloniser avec des souches bactériennes acquises à l'hôpital, et un traitement de routine doit être effectué le jour de la chirurgie.
(3) La zone préopératoire doit être correctement préparée pour la préparation de la peau.
(4) Les robes chirurgicales, les masques, les chapeaux et les théâtres opérationnels du flux laminaire sont efficaces pour réduire les bactéries aéroportées dans le théâtre opérationnel. Le port de doubles gants peut réduire le risque de contact avec le chirurgien et le patient et peut être recommandé.
(5) Il a été cliniquement prouvé que l'utilisation de prothèses plus restrictives, en particulier articulées, présente un risque plus élevé d'infection que l'arthroplastie totale du genou non restrictive due à des débris métalliques abrasifs qui réduisent l'activité phagocytose, et devraient donc être évités dans la sélection de la prothèse.
(6) Améliorer la technique chirurgicale de l'opérateur et raccourcir la durée de l'opération (<2,5 h si possible). Le raccourcissement de la durée chirurgicale peut réduire le temps d'exposition à l'air, ce qui peut à son tour réduire le temps d'utilisation du garrot. Évitez le fonctionnement rugueux pendant la chirurgie, la plaie peut être irriguée à plusieurs reprises (le pistolet d'irrification pulsé est le meilleur), et l'immersion à vapeur d'iode peut être prise pour que les incisions suspectées soient contaminées.
3. Facteurs postopératoires:
(1) Les coups chirurgicaux induisent une résistance à l'insuline, ce qui peut entraîner une hyperglycémie, un phénomène qui peut persister pendant plusieurs semaines après l'opération et prédisposer le patient à des complications liées aux plaies, et qui, en outre, se produit également chez les patients non diabétiques. Par conséquent, la surveillance clinique postopératoire de la glycémie est tout aussi importante.
(2) La thrombose veineuse profonde augmente le risque d'hématome et de problèmes liés aux plaies qui en résultent. Une étude cas-témoins a révélé que l'application postopératoire de l'héparine moléculaire faible pour prévenir la thrombose veineuse profonde était bénéfique pour réduire la probabilité d'infection.
(3) Le drainage fermé est un portail potentiel de l'entrée pour l'infection, mais sa relation avec les taux d'infection des plaies n'a pas été spécifiquement étudiée. Les résultats préliminaires suggèrent que les cathéters intra-articulaires utilisés comme administration postopératoire d'analgésiques peuvent également être sensibles à l'infection des plaies.
4. Prophylaxie antibiotique:
Actuellement, l'application clinique de routine de doses prophylactiques d'antibiotiques a été administrée par voie intraveineuse avant et après la chirurgie réduit le risque d'infection postopératoire. Les céphalosporines sont principalement utilisées cliniquement comme antibiotique de choix, et il existe une relation de courbe en U entre le moment de l'utilisation des antibiotiques et le taux d'infections du site chirurgical, avec un risque plus élevé d'infection avant et après le délai optimal pour l'utilisation d'antibiotiques. Une grande étude récente a révélé que les antibiotiques utilisés dans les 30 à 60 minutes avant l'incision avaient le taux d'infection le plus bas. En revanche, une autre étude majeure de l'arthroplastie totale de la hanche a montré le taux d'infection le plus bas par les antibiotiques administrés dans les 30 premières minutes d'incision. Par conséquent, le temps d'administration est généralement considéré comme 30 min avant l'opération, avec les meilleurs résultats lors de l'induction de l'anesthésie. Une autre dose prophylactique d'antibiotiques est donnée après la chirurgie. En Europe et aux États-Unis, les antibiotiques sont généralement utilisés jusqu'au troisième jour postopératoire, mais en Chine, il est signalé qu'ils sont généralement utilisés en continu pendant 1 à 2 semaines. Cependant, le consensus général est que l'utilisation à long terme d'antibiotiques à large spectre puissantes devrait être évitée à moins qu'il existe des circonstances particulières, et si une utilisation prolongée d'antibiotiques est nécessaire, il est conseillé d'utiliser des médicaments antifongiques en conjonction avec des antibiotiques pour prévenir les infections fongiques. La vancomycine s'est avérée efficace chez les patients à haut risque portant Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. Des doses plus élevées d'antibiotiques devraient être utilisées pour des chirurgies prolongées, y compris les chirurgies bilatérales, en particulier lorsque la demi-vie antibiotique est courte.
5. Utilisation d'antibiotiques en combinaison avec du ciment osseux:
Le ciment infusé aux antibiotiques a également été utilisé pour la première fois dans l'arthroplastie en Norvège, où initialement une étude de registre norvégien de l'arthroplastie a montré que l'utilisation d'une combinaison d'antibiotiques IV et de ciment (prothèse antibiotique combinée) a réduit le taux d'infection profonde plus efficacement que l'une ou l'autre méthode seule. Cette constatation a été confirmée dans une série de grandes études au cours des 16 prochaines années. Une étude finlandaise et l'Australian Orthopedic Association 2009 ont tiré des conclusions similaires sur le rôle du ciment infusé aux antibiotiques dans l'arthroplastie du genou pour la première fois et la révision. Il a également été démontré que les propriétés biomécaniques du ciment osseux ne sont pas affectées lorsque la poudre antibiotique est ajoutée à des doses ne dépassant pas 2 g par 40 g de ciment osseux. Cependant, tous les antibiotiques ne peuvent pas être ajoutés au ciment osseux. Les antibiotiques qui peuvent être ajoutés au ciment osseux devraient avoir les conditions suivantes: sécurité, stabilité thermique, hypoallergénicité, bonne solubilité aqueuse, large spectre antimicrobien et matériau en poudre. Actuellement, la vancomycine et la gentamicine sont plus couramment utilisées dans la pratique clinique. On pensait que l'injection d'antibiotiques dans le ciment augmenterait le risque de réactions allergiques, l'émergence de souches résistantes et le relâchement aseptique de la prothèse, mais jusqu'à présent, il n'y a aucune preuve pour soutenir ces préoccupations.
Vii. Résumé
Faire un diagnostic rapide et précis à travers l'histoire, l'examen physique et les tests auxiliaires est une condition préalable à un traitement réussi des infections articulaires. L'éradication de l'infection et la restauration d'une articulation artificielle sans douleur et qui fonctionne bien est le principe de base du traitement des infections articulaires. Bien que le traitement antibiotique de l'infection articulaire soit simple et peu coûteux, l'éradication de l'infection articulaire nécessite principalement une combinaison de méthodes chirurgicales. La clé du choix du traitement chirurgical est de considérer le problème de l'élimination des prothèses, qui est l'aspect central du traitement des infections communes. À l'heure actuelle, l'application combinée d'antibiotiques, de débridement et d'arthroplastie est devenue un traitement complet pour la plupart des infections articulaires complexes. Cependant, il doit encore être amélioré et perfectionné.
Heure du poste: mai-06-2024
