L'infection est l'une des complications les plus graves après une prothèse articulaire. Elle entraîne non seulement de multiples complications chirurgicales, mais consomme également d'importantes ressources médicales. Au cours des dix dernières années, le taux d'infection après prothèse articulaire a considérablement diminué, mais la croissance actuelle du nombre de patients bénéficiant d'une prothèse articulaire est bien supérieure à la baisse du taux d'infection. Le problème des infections postopératoires ne doit donc pas être négligé.
I. Causes de morbidité
Les infections post-prothèse articulaire doivent être considérées comme des infections nosocomiales dues à des germes pharmacorésistants. Le plus fréquent est le staphylocoque, représentant 70 à 80 % des infections. Les bacilles Gram négatifs, les anaérobies et les streptocoques non A sont également fréquents.
II Pathogénèse
Les infections se divisent en deux catégories : les infections précoces et les infections tardives, dites « infections à début tardif ». Les infections précoces sont causées par l'entrée directe de bactéries dans l'articulation pendant une intervention chirurgicale et sont généralement dues à Staphylococcus epidermidis. Les infections tardives sont causées par une transmission sanguine et sont le plus souvent dues à Staphylococcus aureus. Les articulations opérées sont plus sujettes aux infections. Par exemple, le taux d'infection est de 10 % en cas de révision après prothèse articulaire, et il est également plus élevé chez les personnes ayant subi une prothèse articulaire pour polyarthrite rhumatoïde.
La plupart des infections surviennent dans les quelques mois suivant l'opération, les plus précoces peuvent apparaître dans les deux premières semaines après l'opération, mais aussi jusqu'à quelques années avant l'apparition des principales manifestations précoces de gonflement articulaire aigu, de douleur et de fièvre, les symptômes de fièvre doivent être différenciés des autres complications, telles que la pneumonie postopératoire, les infections des voies urinaires, etc.
En cas d'infection précoce, la température corporelle non seulement ne se rétablit pas, mais augmente même trois jours après l'intervention. Les douleurs articulaires non seulement ne diminuent pas progressivement, mais s'aggravent progressivement, et une douleur pulsatile est présente au repos. Un suintement ou une sécrétion anormale est présent au niveau de l'incision. Ce phénomène doit être examiné attentivement et la fièvre ne doit pas être facilement attribuée à des infections postopératoires d'autres parties du corps, comme les poumons ou les voies urinaires. Il est également important de ne pas simplement considérer le suintement incisionnel comme un simple suintement courant, tel qu'une liquéfaction graisseuse. Il est également important de déterminer si l'infection est localisée dans les tissus superficiels ou en profondeur autour de la prothèse.
Chez les patients atteints d'infections avancées, dont la plupart ont quitté l'hôpital, le gonflement, la douleur et la fièvre articulaires peuvent être bénins. La moitié des patients peuvent ne pas avoir de fièvre. Staphylococcus epidermidis peut provoquer une infection indolore, avec une augmentation du nombre de globules blancs chez seulement 10 % des patients. Une sédimentation sanguine élevée est plus fréquente, mais non spécifique. La douleur est parfois confondue avec un descellement prothétique, ce dernier étant une douleur associée au mouvement qui devrait être soulagée par le repos, et une douleur inflammatoire qui ne l'est pas. Cependant, il a été suggéré que la principale cause du descellement prothétique est une infection chronique retardée.
III. Diagnostic
1. Examen hématologique :
Les examens hématologiques comprennent principalement la numération et la classification des globules blancs, l'interleukine-6 (IL-6), la protéine C-réactive (CRP) et la vitesse de sédimentation (VS). L'examen hématologique présente l'avantage d'être simple et rapide à réaliser, et d'obtenir des résultats rapidement. La VS et la CRP ont une faible spécificité. L'IL-6 est très utile pour diagnostiquer une infection périprothétique en postopératoire précoce.
2. Examen d'imagerie :
Radiographie : ni sensible ni spécifique pour le diagnostic d'une infection.
Radiographie d'une infection d'une prothèse de genou
Arthrographie : la principale performance représentative dans le diagnostic de l'infection est l'écoulement du liquide synovial et de l'abcès.
TDM : visualisation d'un épanchement articulaire, de fistules, d'abcès des tissus mous, d'érosion osseuse, de résorption osseuse périprothétique.
IRM : très sensible pour la détection précoce du liquide articulaire et des abcès, peu utilisée dans le diagnostic des infections périprothétiques.
Échographie : accumulation de liquide.
3. Médecine nucléaire
La scintigraphie osseuse au technétium 99 présente une sensibilité de 33 % et une spécificité de 86 % pour le diagnostic des infections périprothétiques après arthroplastie. La scintigraphie aux leucocytes marqués à l'indium 111 est plus pertinente pour le diagnostic des infections périprothétiques, avec une sensibilité de 77 % et une spécificité de 86 %. L'utilisation combinée des deux examens pour l'examen des infections périprothétiques après arthroplastie permet d'obtenir une sensibilité, une spécificité et une précision supérieures. Cet examen reste la référence en médecine nucléaire pour le diagnostic des infections périprothétiques. La tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (TEP-FDG) détecte les cellules inflammatoires présentant une augmentation de la captation du glucose dans la zone infectée.
4. Techniques de biologie moléculaire
PCR : haute sensibilité, faux positifs
Technologie des puces génétiques : étape de recherche.
5. Arthrocentèse :
Examen cytologique du liquide articulaire, culture bactérienne et test de sensibilité aux médicaments.
Cette méthode est simple, rapide et précise
Dans les infections de la hanche, un nombre de leucocytes dans le liquide articulaire > 3 000/ml associé à une augmentation de la VS et de la CRP constitue le meilleur critère de présence d'une infection périprothétique.
6. Histopathologie peropératoire rapide en coupe congelée
La coupe congelée peropératoire rapide de tissu périprothétique est la méthode peropératoire la plus couramment utilisée pour l'examen histopathologique. Les critères diagnostiques de Feldman, à savoir une présence de 5 neutrophiles ou plus par fort grossissement (400x) dans au moins 5 champs microscopiques distincts, sont souvent appliqués aux coupes congelées. Il a été démontré que la sensibilité et la spécificité de cette méthode dépassent respectivement 80 % et 90 %. Cette méthode est actuellement la référence en matière de diagnostic peropératoire.
7. Culture bactérienne de tissu pathologique
La culture bactérienne des tissus périprothétiques présente une spécificité élevée pour le diagnostic des infections et a été considérée comme la référence pour le diagnostic des infections périprothétiques. Elle peut également être utilisée pour les tests de sensibilité aux médicaments.
IV. Diagnostic différentiels
Les infections articulaires prothétiques indolores causées par Staphylococcus epidermidis sont plus difficiles à différencier d'un descellement prothétique. Elles doivent être confirmées par des radiographies et d'autres examens.
V. Traitement
1. Traitement conservateur antibiotique simple
Tsakaysma et Segawa ont classé les infections post-arthroplastie en quatre types : le type I, asymptomatique, où seule une culture tissulaire a révélé une croissance bactérienne lors de la chirurgie de révision, et au moins deux échantillons ont été cultivés avec la même bactérie ; le type II, une infection précoce, survenant dans le mois suivant l'intervention ; le type III, une infection chronique retardée ; et le type IV, une infection hématogène aiguë. Le principe du traitement antibiotique est la sensibilité, la quantité et la durée d'administration. La ponction articulaire préopératoire et la culture tissulaire peropératoire sont d'une importance capitale pour le choix correct des antibiotiques. Si la culture bactérienne est positive pour une infection de type I, une simple application d'antibiotiques sensibles pendant six semaines peut donner de bons résultats.
2. Rétention de prothèse, débridement et drainage, chirurgie d'irrigation par tube
Le principe de l'adoption d'une prothèse conservatrice après traumatisme repose sur la stabilité de la prothèse et la présence d'une infection aiguë. L'organisme infectieux est clair, la virulence bactérienne est faible, des antibiotiques sensibles sont disponibles et le manchon ou l'espaceur peut être remplacé lors du débridement. Des taux de guérison de seulement 6 % avec les antibiotiques seuls et de 27 % avec les antibiotiques associés au débridement et à la préservation de la prothèse ont été rapportés dans la littérature.
Elle convient aux infections précoces ou hématogènes aiguës avec une bonne fixation de la prothèse. De plus, il est clair que l'infection est une infection bactérienne peu virulente et sensible au traitement antimicrobien. L'approche comprend un débridement complet, un rinçage et un drainage antimicrobiens (durée 6 semaines) et une antibiothérapie intraveineuse systémique postopératoire (durée 6 semaines à 6 mois). Inconvénients : taux d'échec élevé (jusqu'à 45 %), durée de traitement longue.
3. Chirurgie de révision en une étape
Elle présente les avantages suivants : moins de traumatisme, une hospitalisation plus courte, des coûts médicaux plus faibles, moins de cicatrices et de raideurs articulaires, ce qui favorise la récupération fonctionnelle après une intervention chirurgicale. Cette méthode est particulièrement adaptée au traitement des infections précoces et des infections hématogènes aiguës.
Le remplacement en un temps, c'est-à-dire la méthode en une étape, est limité aux infections peu toxiques, au débridement complet, à l'utilisation d'un ciment osseux antibiotique et à la disponibilité d'antibiotiques sensibles. D'après les résultats de la coupe tissulaire congelée peropératoire, si la présence de moins de 5 leucocytes/champ à fort grossissement est significative, cela suggère une infection peu toxique. Après débridement complet, une arthroplastie en un temps a été réalisée et aucune récidive d'infection n'a été observée en postopératoire.
Après un débridement complet, la prothèse est immédiatement remplacée sans intervention chirurgicale. Elle présente les avantages d'un traumatisme minime, d'une courte durée de traitement et d'un faible coût, mais le taux de récidive de l'infection postopératoire est plus élevé, soit environ 23 à 73 % selon les statistiques. Le remplacement prothétique en une étape convient principalement aux patients âgés, sans combiner aucun des éléments suivants : (1) antécédents de chirurgies multiples sur l'articulation de remplacement ; (2) formation d'un tractus sinusal ; (3) infection grave (par exemple, septique), ischémie et cicatrisation des tissus environnants ; (4) débridement incomplet du traumatisme avec résidu partiel de ciment ; (5) radiographie suggérant une ostéomyélite ; (6) défauts osseux nécessitant une greffe osseuse ; (7) infections mixtes ou bactéries hautement virulentes (par exemple, streptocoque D, bactéries Gram-négatives) ; (8) perte osseuse nécessitant une greffe osseuse ; (9) perte osseuse nécessitant une greffe osseuse ; et (10) greffes osseuses nécessitant une greffe osseuse. Streptococcus D, bactéries Gram-négatives, en particulier Pseudomonas, etc.), ou infection fongique, infection mycobactérienne ; (8) La culture bactérienne n'est pas claire.
4. Chirurgie de révision de deuxième étape
Elle est privilégiée par les chirurgiens depuis 20 ans en raison de sa large gamme d’indications (masse osseuse suffisante, tissus mous périarticulaires riches) et du taux élevé d’éradication de l’infection.
Espaceurs, supports d'antibiotiques, antibiotiques
Quelle que soit la technique d'espacement utilisée, une fixation cimentée avec des antibiotiques est nécessaire pour augmenter la concentration d'antibiotiques dans l'articulation et accroître le taux de guérison de l'infection. Les antibiotiques couramment utilisés sont la tobramycine, la gentamicine et la vancomycine.
La communauté orthopédique internationale a reconnu le traitement le plus efficace contre les infections profondes après arthroplastie. Cette approche comprend un débridement complet, le retrait de la prothèse et du corps étranger, la mise en place d'une cale articulaire, l'administration continue d'antibiotiques sensibles par voie intraveineuse pendant au moins six semaines et, enfin, après contrôle efficace de l'infection, la réimplantation de la prothèse.
Avantages :
Temps suffisant pour identifier les espèces bactériennes et les agents antimicrobiens sensibles, qui peuvent être utilisés efficacement avant la chirurgie de révision.
L’association d’autres foyers systémiques d’infection peut être traitée rapidement.
Il existe deux possibilités de débridement pour éliminer plus complètement les tissus nécrotiques et les corps étrangers, ce qui réduit considérablement le taux de récidive des infections postopératoires.
Inconvénients :
La réanesthésie et la chirurgie augmentent le risque.
Durée de traitement prolongée et coût médical plus élevé.
La récupération fonctionnelle postopératoire est médiocre et lente.
Arthroplastie : Convient aux infections persistantes réfractaires au traitement ou aux lésions osseuses importantes ; l'état du patient limite la réintervention et l'échec de la reconstruction. Douleurs postopératoires résiduelles, nécessité d'un port prolongé d'orthèses pour favoriser la mobilité, mauvaise stabilité articulaire, raccourcissement des membres, impact fonctionnel : le champ d'application est limité.
Arthroplastie : traitement traditionnel des infections postopératoires, offrant une bonne stabilité postopératoire et un soulagement de la douleur. Les inconvénients incluent le raccourcissement du membre, des troubles de la marche et une perte de mobilité articulaire.
Amputation : Il s’agit du dernier recours pour le traitement des infections profondes postopératoires. Elle est indiquée en cas de : (1) perte osseuse grave et irréparable, lésions des tissus mous ; (2) forte virulence bactérienne, infections mixtes, traitement antimicrobien inefficace, entraînant une toxicité systémique potentiellement mortelle ; (3) antécédents d’échecs multiples de chirurgie de révision chez des patients chroniquement infectés.
VI. Prévention
1. Facteurs préopératoires :
Optimiser l'état préopératoire du patient et traiter toutes les infections existantes avant l'intervention. Les infections transmissibles par le sang les plus fréquentes sont celles de la peau, des voies urinaires et des voies respiratoires. Lors d'une arthroplastie de la hanche ou du genou, la peau des membres inférieurs doit rester intacte. La bactériurie asymptomatique, fréquente chez les patients âgés, ne nécessite pas de traitement préopératoire ; dès l'apparition des symptômes, ils doivent être traités rapidement. Chez les patients souffrant d'amygdalite, d'infections des voies respiratoires supérieures et de pied d'athlète, les foyers d'infection locaux doivent être éliminés. Les interventions dentaires importantes sont une source potentielle d'infection sanguine et, bien qu'évitables, si une intervention dentaire est nécessaire, il est recommandé de les réaliser avant l'arthroplastie. Les patients présentant un état général défavorable, comme une anémie, une hypoprotéinémie, un diabète combiné et des infections urinaires chroniques, doivent être traités de manière agressive et précoce afin d'améliorer l'état général de la maladie primaire.
2. Prise en charge peropératoire :
(1) Des techniques et des outils totalement aseptiques doivent également être utilisés dans l’approche thérapeutique de routine de l’arthroplastie.
(2) L'hospitalisation préopératoire doit être minimisée afin de réduire le risque que la peau du patient soit colonisée par des souches bactériennes contractées à l'hôpital, et un traitement de routine doit être effectué le jour de l'intervention.
(3) La zone préopératoire doit être correctement préparée pour la préparation de la peau.
(4) Les blouses chirurgicales, les masques, les bonnets et les blocs opératoires à flux laminaire sont efficaces pour réduire la contamination bactérienne en suspension dans l'air au bloc opératoire. Le port de gants doubles peut réduire le risque de contact des mains entre le chirurgien et le patient et peut être recommandé.
(5) Il a été cliniquement prouvé que l'utilisation de prothèses plus restrictives, notamment articulées, présente un risque d'infection plus élevé que l'arthroplastie totale du genou non restrictive en raison des débris métalliques abrasifs qui réduisent l'activité de phagocytose, et doit donc être évitée lors du choix de la prothèse.
(6) Améliorer la technique chirurgicale et raccourcir la durée de l'intervention (< 2,5 h si possible). Ce raccourcissement permet de réduire le temps d'exposition à l'air, et donc la durée d'utilisation du garrot. Éviter les interventions brutales pendant l'intervention ; irriguer la plaie à plusieurs reprises (idéalement avec un pistolet d'irrigation pulsé) et procéder à une immersion dans de la vapeur d'iode pour les incisions suspectées d'être contaminées.
3. Facteurs postopératoires :
(1) Les coups chirurgicaux induisent une résistance à l'insuline, susceptible d'entraîner une hyperglycémie. Ce phénomène peut persister plusieurs semaines après l'opération et prédisposer le patient à des complications liées aux plaies. Il survient également chez les patients non diabétiques. Par conséquent, la surveillance clinique de la glycémie postopératoire est tout aussi importante.
(2) La thrombose veineuse profonde augmente le risque d'hématome et les complications liées aux plaies. Une étude cas-témoins a montré que l'application postopératoire d'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir la thrombose veineuse profonde était bénéfique pour réduire le risque d'infection.
(3) Le drainage fermé constitue une porte d'entrée potentielle pour l'infection, mais son lien avec les taux d'infection des plaies n'a pas été spécifiquement étudié. Les résultats préliminaires suggèrent que les cathéters intra-articulaires utilisés pour l'administration postopératoire d'analgésiques pourraient également être sensibles à l'infection des plaies.
4. Prophylaxie antibiotique :
Actuellement, l'administration systématique d'antibiotiques prophylactiques par voie intraveineuse avant et après la chirurgie réduit le risque d'infection postopératoire. Les céphalosporines sont principalement utilisées en clinique comme antibiotique de choix, et il existe une relation en U entre le moment d'utilisation des antibiotiques et le taux d'infections du site opératoire, le risque d'infection étant plus élevé avant et après la période optimale d'administration. Une étude récente de grande envergure a montré que les antibiotiques utilisés dans les 30 à 60 minutes précédant l'incision présentaient le taux d'infection le plus faible. En revanche, une autre étude majeure sur l'arthroplastie totale de la hanche a montré que le taux d'infection le plus faible était observé avec les antibiotiques administrés dans les 30 minutes suivant l'incision. Par conséquent, le moment d'administration est généralement considéré comme étant 30 minutes avant l'intervention, les meilleurs résultats étant obtenus lors de l'induction de l'anesthésie. Une autre dose prophylactique d'antibiotiques est administrée après la chirurgie. En Europe et aux États-Unis, les antibiotiques sont généralement utilisés jusqu'au troisième jour postopératoire, mais en Chine, ils sont généralement utilisés en continu pendant une à deux semaines. Cependant, le consensus général est qu'il faut éviter l'utilisation prolongée d'antibiotiques puissants à large spectre, sauf circonstances particulières. Si une utilisation prolongée d'antibiotiques est nécessaire, il est conseillé d'utiliser des antifongiques en association avec les antibiotiques pour prévenir les infections fongiques. La vancomycine s'est avérée efficace chez les patients à haut risque porteurs de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. Des doses plus élevées d'antibiotiques doivent être utilisées en cas d'interventions chirurgicales prolongées, y compris bilatérales, surtout lorsque la demi-vie de l'antibiotique est courte.
5. Utilisation d'antibiotiques en association avec du ciment osseux :
Le ciment imprégné d'antibiotiques a également été utilisé pour la première fois en arthroplastie en Norvège. Une étude du Registre norvégien des arthroplasties a initialement montré que l'utilisation d'une combinaison d'antibiotiques IV et de ciment (prothèse antibiotique combinée) réduisait le taux d'infection profonde plus efficacement que l'une ou l'autre méthode seule. Ce résultat a été confirmé par une série d'études de grande envergure menées au cours des 16 années suivantes. Une étude finlandaise et l'Association australienne d'orthopédie (2009) sont parvenues à des conclusions similaires concernant le rôle du ciment imprégné d'antibiotiques dans les arthroplasties du genou initiales et de révision. Il a également été démontré que les propriétés biomécaniques du ciment osseux ne sont pas affectées par l'ajout de poudre antibiotique à des doses ne dépassant pas 2 g pour 40 g de ciment osseux. Cependant, tous les antibiotiques ne peuvent pas être ajoutés au ciment osseux. Les antibiotiques pouvant être ajoutés au ciment osseux doivent remplir les conditions suivantes : innocuité, stabilité thermique, hypoallergénicité, bonne solubilité aqueuse, large spectre antimicrobien et être sous forme de poudre. Actuellement, la vancomycine et la gentamicine sont plus couramment utilisées en pratique clinique. On pensait que l'injection d'antibiotiques dans le ciment augmenterait le risque de réactions allergiques, d'apparition de souches résistantes et de descellement aseptique de la prothèse, mais aucune preuve ne vient étayer ces inquiétudes.
VII. Résumé
Un diagnostic rapide et précis, basé sur l'anamnèse, l'examen physique et les examens complémentaires, est indispensable au succès du traitement des infections articulaires. L'éradication de l'infection et la restauration d'une articulation artificielle fonctionnelle et indolore constituent le principe fondamental du traitement des infections articulaires. Bien que le traitement antibiotique des infections articulaires soit simple et peu coûteux, son éradication nécessite généralement une combinaison de méthodes chirurgicales. Le choix du traitement chirurgical repose sur la prise en compte du retrait de la prothèse, élément clé du traitement des infections articulaires. Actuellement, l'association d'antibiotiques, de débridement et d'arthroplastie est devenue un traitement complet pour la plupart des infections articulaires complexes. Cependant, elle doit encore être améliorée et perfectionnée.
Date de publication : 6 mai 2024
