L'infection est l'une des complications les plus graves après une arthroplastie artificielle, qui non seulement entraîne de multiples coups chirurgicaux chez les patients, mais consomme également d'énormes ressources médicales. Au cours des 10 dernières années, le taux d'infection après arthroplastie artificielle a diminué de manière significative, mais le taux de croissance actuel des patients subissant une arthroplastie artificielle a largement dépassé le taux de diminution du taux d'infection, de sorte que le problème de l'infection postopératoire ne doit pas être ignoré.
I. Causes de morbidité
Les infections post-artificielles liées aux arthroplasties doivent être considérées comme des infections nosocomiales causées par des organismes pathogènes résistants aux médicaments. Le plus courant est le staphylocoque, qui représente 70 à 80 %, les bacilles à Gram négatif, les anaérobies et les streptocoques du groupe non A sont également courants.
II Pathogenèse
Les infections sont divisées en deux catégories : l’une est une infection précoce et l’autre est une infection tardive ou appelée infection tardive. Les infections précoces sont causées par l'entrée directe de bactéries dans l'articulation pendant la chirurgie et sont généralement Staphylococcus epidermidis. Les infections tardives sont causées par une transmission par le sang et sont le plus souvent dues à Staphylococcus aureus. Les articulations opérées sont plus susceptibles d’être infectées. Par exemple, il existe un taux d’infection de 10 % en cas de reprise après arthroplastie artificielle, et le taux d’infection est également plus élevé chez les personnes ayant subi une arthroplastie pour polyarthrite rhumatoïde.
La plupart des infections surviennent quelques mois après l'opération, les plus précoces peuvent apparaître dans les deux premières semaines après l'opération, mais aussi quelques années avant l'apparition des principales manifestations précoces telles qu'un gonflement aigu des articulations, des douleurs et de la fièvre. , les symptômes de fièvre doivent être différenciés des autres complications, telles que la pneumonie postopératoire, les infections des voies urinaires, etc.
En cas d'infection précoce, non seulement la température corporelle ne se rétablit pas, mais augmente trois jours après l'intervention chirurgicale. Non seulement les douleurs articulaires ne diminuent pas progressivement, mais elles s'aggravent progressivement et il existe une douleur lancinante au repos. Il y a un suintement ou une sécrétion anormale de l’incision. Cela doit être soigneusement examiné et la fièvre ne doit pas être facilement attribuée à des infections postopératoires dans d'autres parties du corps telles que les poumons ou les voies urinaires. Il est également important de ne pas simplement rejeter les suintements incisionnels comme les suintements courants habituels tels que la liquéfaction des graisses. Il est également important d’identifier si l’infection est localisée dans les tissus superficiels ou profonds autour de la prothèse.
Chez les patients présentant des infections avancées, dont la plupart ont quitté l’hôpital, le gonflement des articulations, la douleur et la fièvre peuvent ne pas être graves. La moitié des patients peuvent ne pas avoir de fièvre. Staphylococcus epidermidis peut provoquer une infection indolore avec une augmentation du nombre de globules blancs chez seulement 10 % des patients. Une sédimentation sanguine élevée est plus fréquente mais là encore, elle n’est pas spécifique. La douleur est parfois diagnostiquée à tort comme un descellement prothétique, ce dernier étant une douleur associée au mouvement qui devrait être soulagée par le repos, et une douleur inflammatoire qui n'est pas soulagée par le repos. Cependant, il a été suggéré que la cause principale du descellement des prothèses serait une infection chronique retardée.
III. Diagnostic
1. Examen hématologique :
Inclut principalement le nombre de globules blancs ainsi que la classification, l'interleukine 6 (IL-6), la protéine C-réactive (CRP) et la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR). Les avantages de l'examen hématologique sont simples et faciles à réaliser, et les résultats peuvent être obtenus rapidement ; L'ESR et la CRP ont une faible spécificité ; L'IL-6 est d'une grande valeur pour déterminer l'infection périprothétique au début de la période postopératoire.
2. Examen d'imagerie :
Film radiographique : ni sensible ni spécifique pour le diagnostic d'infection.
Film radiographique d'une infection par arthroplastie du genou
Arthrographie : la principale performance représentative dans le diagnostic de l'infection est l'écoulement du liquide synovial et l'abcès.
TDM : visualisation d'un épanchement articulaire, des voies sinusales, des abcès des tissus mous, de l'érosion osseuse, de la résorption osseuse périprothétique.
IRM : très sensible pour la détection précoce des liquides articulaires et des abcès, peu utilisée dans le diagnostic des infections périprothétiques.
Échographie : accumulation de liquide.
3.Médecine nucléaire
La scintigraphie osseuse au technétium 99 a une sensibilité de 33 % et une spécificité de 86 % pour le diagnostic des infections périprothétiques après arthroplastie, et la scintigraphie des leucocytes marqués à l'indium 111 est plus précieuse pour le diagnostic des infections périprothétiques, avec une sensibilité de 77 % et une spécificité de 86%. Lorsque les deux examens sont utilisés ensemble pour l’examen des infections périprothétiques après arthroplastie, une sensibilité, une spécificité et une précision plus élevées peuvent être obtenues. Ce test reste la référence en médecine nucléaire pour le diagnostic des infections périprothétiques. Tomographie par émission de positrons au fluorodésoxyglucose (FDG-PET). Il détecte les cellules inflammatoires présentant une absorption accrue de glucose dans la zone infectée.
4. Techniques de biologie moléculaire
PCR : haute sensibilité, faux positifs
Technologie des puces génétiques : étape de recherche.
5. Arthrocentèse :
Examen cytologique du liquide articulaire, culture bactérienne et test de sensibilité aux médicaments.
Cette méthode est simple, rapide et précise
Dans les infections de la hanche, un nombre de leucocytes dans le liquide articulaire > 3 000/ml associé à une augmentation de la VS et de la CRP est le meilleur critère de présence d'une infection périprothétique.
6. Histopathologie peropératoire de coupes congelées rapides
La section congelée peropératoire rapide de tissu périprothétique est la méthode peropératoire la plus couramment utilisée pour l'examen histopathologique. Les critères diagnostiques de Feldman, c'est-à-dire supérieur ou égal à 5 neutrophiles par fort grossissement (400x) dans au moins 5 champs microscopiques distincts, sont souvent appliqués aux coupes congelées. Il a été démontré que la sensibilité et la spécificité de cette méthode dépasseront respectivement 80 % et 90 %. Cette méthode est actuellement la référence en matière de diagnostic peropératoire.
7. Culture bactérienne de tissus pathologiques
La culture bactérienne des tissus périprothétiques a une spécificité élevée pour le diagnostic des infections et a été considérée comme la référence en matière de diagnostic des infections périprothétiques, et elle peut également être utilisée pour les tests de sensibilité aux médicaments.
IV. Diagnostic différentiels
Les infections indolores des articulations prothétiques causées par Staphylococcus epidermidis sont plus difficiles à différencier du descellement prothétique. Cela doit être confirmé par des radiographies et d’autres tests.
V. Traitement
1. Traitement conservateur antibiotique simple
Tsakaysma et Se,gawa ont classé les infections post-arthroplastie en quatre types, le type asymptomatique de type I, le patient est uniquement dans la culture tissulaire de la chirurgie de révision qui présente une croissance bactérienne et au moins deux échantillons cultivés avec les mêmes bactéries ; le type II est une infection précoce qui survient dans le mois suivant la chirurgie ; le type III est une infection chronique retardée ; et le type IV est une infection hématogène aiguë. Le principe du traitement antibiotique est une quantité et une durée sensibles et adéquates. Et la ponction préopératoire de la cavité articulaire et la culture tissulaire peropératoire sont d'une grande importance pour la sélection correcte des antibiotiques. Si la culture bactérienne est positive pour une infection de type I, une simple application d’antibiotiques sensibles pendant 6 semaines peut donner de bons résultats.
2. Rétention de prothèse, débridement et drainage, chirurgie d'irrigation par tube
Le principe de l'adoption du principe du traitement par prothèse conservant les traumatismes est que la prothèse est stable et qu'elle présente une infection aiguë. L'organisme infectant est clair, la virulence bactérienne est faible et des antibiotiques sensibles sont disponibles, et le revêtement ou l'espaceur peut être remplacé pendant le débridement. Des taux de guérison de seulement 6 % avec les antibiotiques seuls et de 27 % avec les antibiotiques plus le débridement et la préservation des prothèses ont été rapportés dans la littérature.
Il convient aux infections à un stade précoce ou aux infections hématogènes aiguës avec une bonne fixation de la prothèse ; en outre, il est clair qu’il s’agit d’une infection bactérienne de faible virulence sensible au traitement antimicrobien. L'approche consiste en un débridement approfondi, un rinçage et un drainage antimicrobiens (durée 6 semaines) et des antimicrobiens intraveineux systémiques postopératoires (durée 6 semaines à 6 mois). Inconvénients : taux d'échec élevé (jusqu'à 45 %), longue période de traitement.
3. Chirurgie de révision en une étape
Il présente les avantages de moins de traumatismes, d'un séjour à l'hôpital plus court, de coûts médicaux inférieurs, de moins de cicatrices et de raideurs articulaires, ce qui favorise la récupération de la fonction articulaire après la chirurgie. Cette méthode convient principalement au traitement des infections précoces et des infections hématogènes aiguës.
Le remplacement en une étape, c'est-à-dire la méthode en une étape, est limité aux infections peu toxiques, au débridement approfondi, au ciment osseux antibiotique et à la disponibilité d'antibiotiques sensibles. Sur la base des résultats de la coupe peropératoire des tissus congelés, s'il y a moins de 5 leucocytes/champ à fort grossissement. Cela suggère une infection de faible toxicité. Après un débridement approfondi, une arthroplastie en un temps a été réalisée et il n'y a eu aucune récidive de l'infection en postopératoire.
Après un débridement approfondi, la prothèse est immédiatement remplacée sans qu'il soit nécessaire de procéder à une procédure ouverte. Il présente les avantages d'un petit traumatisme, d'une courte période de traitement et d'un faible coût, mais le taux de récidive des infections postopératoires est plus élevé, soit environ 23 % à 73 % selon les statistiques. Le remplacement prothétique en un temps convient principalement aux patients âgés, sans combiner aucun des éléments suivants : (1) antécédents de chirurgies multiples sur l'articulation de remplacement ; (2) formation du tractus sinusal ; (3) infection grave (par exemple septique), ischémie et cicatrisation des tissus environnants ; (4) débridement incomplet du traumatisme avec du ciment partiel restant ; (5) Radiographie évocatrice d'une ostéomyélite ; (6) défauts osseux nécessitant une greffe osseuse ; (7) infections mixtes ou bactéries hautement virulentes (par exemple Streptococcus D, bactéries Gram-négatives) ; (8) perte osseuse nécessitant une greffe osseuse ; (9) perte osseuse nécessitant une greffe osseuse ; et (10) greffes osseuses nécessitant une greffe osseuse. Streptocoque D, bactéries à Gram négatif, notamment Pseudomonas, etc.), ou infection fongique, infection mycobactérienne ; (8) La culture bactérienne n’est pas claire.
4. Chirurgie de révision de deuxième temps
Elle a été privilégiée par les chirurgiens depuis 20 ans en raison de sa large palette d'indications (masse osseuse suffisante, richesse des tissus mous périarticulaires) et du taux élevé d'éradication de l'infection.
Espaceurs, supports d'antibiotiques, antibiotiques
Quelle que soit la technique d'espacement utilisée, une fixation cimentée avec des antibiotiques est nécessaire pour augmenter la concentration d'antibiotiques dans l'articulation et augmenter le taux de guérison de l'infection. Les antibiotiques couramment utilisés sont la tobramycine, la gentamicine et la vancomycine.
La communauté orthopédique internationale a reconnu le traitement le plus efficace des infections profondes après arthroplastie. L'approche consiste en un débridement complet, le retrait de la prothèse et du corps étranger, la mise en place d'une entretoise articulaire, la poursuite de l'utilisation d'antimicrobiens sensibles par voie intraveineuse pendant au moins 6 semaines et enfin, après un contrôle efficace de l'infection, la réimplantation de la prothèse.
Avantages :
Temps suffisant pour identifier les espèces bactériennes et les agents antimicrobiens sensibles, qui peuvent être utilisés efficacement avant la chirurgie de révision.
La combinaison d'autres foyers d'infection systémiques peut être traitée en temps opportun.
Il existe deux possibilités de débridement pour éliminer plus en profondeur les tissus nécrotiques et les corps étrangers, ce qui réduit considérablement le taux de récidive des infections postopératoires.
Inconvénients :
La réanesthésie et la chirurgie augmentent le risque.
Période de traitement prolongée et frais médicaux plus élevés.
La récupération fonctionnelle postopératoire est médiocre et lente.
Arthroplastie : Convient aux infections persistantes qui ne répondent pas au traitement ou aux défauts osseux importants ; l'état du patient limite les réopérations et les échecs de reconstruction. Douleur postopératoire résiduelle, nécessité d'utiliser à long terme un appareil orthopédique pour faciliter la mobilité, mauvaise stabilité des articulations, raccourcissement des membres, impact fonctionnel, le champ d'application est limité.
Arthroplastie : traitement traditionnel des infections postopératoires, avec une bonne stabilité postopératoire et un soulagement de la douleur. Les inconvénients comprennent le raccourcissement du membre, les troubles de la marche et la perte de mobilité articulaire.
Amputation : C'est le dernier recours pour le traitement des infections profondes postopératoires. Convient pour : (1) perte osseuse grave et irréparable, défauts des tissus mous ; (2) forte virulence bactérienne, infections mixtes, traitement antimicrobien inefficace, entraînant une toxicité systémique potentiellement mortelle ; (3) a des antécédents d'échecs multiples de chirurgie de révision chez des patients infectés chroniques.
VI. Prévention
1. Facteurs préopératoires :
Optimisez l'état préopératoire du patient et toutes les infections existantes doivent être guéries en préopératoire. Les infections transmissibles par le sang les plus courantes sont celles de la peau, des voies urinaires et des voies respiratoires. Lors d'une arthroplastie de la hanche ou du genou, la peau des membres inférieurs doit rester intacte. La bactériurie asymptomatique, fréquente chez les patients âgés, ne nécessite pas de traitement préopératoire ; une fois que les symptômes apparaissent, ils doivent être traités rapidement. Les patients souffrant d'amygdalite, d'infections des voies respiratoires supérieures et de teigne des pieds doivent éliminer les foyers d'infection locaux. Les opérations dentaires plus importantes sont une source potentielle d'infection du sang et, bien qu'elles soient évitées, si des opérations dentaires sont nécessaires, il est recommandé que de telles procédures soient effectuées avant l'arthroplastie. Les patients présentant de mauvaises conditions générales telles qu'anémie, hypoprotéinémie, diabète combiné et infections chroniques des voies urinaires doivent être traités de manière agressive et précoce pour la maladie primaire afin d'améliorer l'état systémique.
2. Prise en charge peropératoire :
(1) Des techniques et des outils totalement aseptiques doivent également être utilisés dans l’approche thérapeutique de routine de l’arthroplastie.
(2) L'hospitalisation préopératoire doit être minimisée afin de réduire le risque de colonisation de la peau du patient par des souches bactériennes nosocomiales, et un traitement de routine doit être effectué le jour de l'intervention chirurgicale.
(3) La zone préopératoire doit être correctement préparée pour la préparation de la peau.
(4) Les blouses chirurgicales, les masques, les chapeaux et les salles d'opération à flux laminaire sont efficaces pour réduire les bactéries en suspension dans l'air dans la salle d'opération. Le port de gants doubles peut réduire le risque de contact des mains entre le chirurgien et le patient et peut être recommandé.
(5) Il a été cliniquement prouvé que l'utilisation de prothèses plus restrictives, notamment articulées, présente un risque d'infection plus élevé que l'arthroplastie totale du genou non restrictive en raison de débris métalliques abrasifs qui réduisent l'activité de phagocytose et doivent donc être évitées lors du choix de la prothèse. .
(6) Améliorer la technique chirurgicale de l'opérateur et raccourcir la durée de l'intervention (<2,5 h si possible). Le raccourcissement de la durée chirurgicale peut réduire la durée d’exposition à l’air, ce qui peut réduire la durée d’utilisation du garrot. Évitez toute opération brutale pendant l'intervention chirurgicale, la plaie peut être irriguée à plusieurs reprises (un pistolet d'irrigation pulsé est préférable) et une immersion dans de la vapeur d'iode peut être effectuée pour les incisions suspectées d'être contaminées.
3. Facteurs postopératoires :
(1) Les coups chirurgicaux induisent une résistance à l'insuline, qui peut conduire à une hyperglycémie, un phénomène qui peut persister plusieurs semaines postopératoires et prédisposer le patient à des complications liées à la plaie, et qui survient d'ailleurs également chez les patients non diabétiques. Par conséquent, la surveillance clinique postopératoire de la glycémie est tout aussi importante.
(2) La thrombose veineuse profonde augmente le risque d'hématome et les problèmes liés aux plaies qui en résultent. Une étude cas-témoins a révélé que l'application postopératoire d'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir la thrombose veineuse profonde était bénéfique pour réduire la probabilité d'infection.
(3) Le drainage fermé est une porte d'entrée potentielle pour l'infection, mais sa relation avec les taux d'infection des plaies n'a pas été spécifiquement étudiée. Les résultats préliminaires suggèrent que les cathéters intra-articulaires utilisés comme administration postopératoire d'analgésiques peuvent également être sensibles à l'infection des plaies.
4. Prophylaxie antibiotique :
Actuellement, l'application clinique systématique de doses prophylactiques d'antibiotiques administrées par voie intraveineuse avant et après la chirurgie réduit le risque d'infection postopératoire. Les céphalosporines sont principalement utilisées en clinique comme antibiotique de choix, et il existe une relation en forme de U entre le moment de l'utilisation des antibiotiques et le taux d'infections du site opératoire, avec un risque d'infection plus élevé avant et après la période optimale d'administration des antibiotiques. utiliser. Une vaste étude récente a révélé que les antibiotiques utilisés dans les 30 à 60 minutes précédant l’incision présentaient le taux d’infection le plus faible. En revanche, une autre étude majeure sur l’arthroplastie totale de la hanche a montré le taux d’infection le plus faible avec des antibiotiques administrés dans les 30 premières minutes suivant l’incision. C'est pourquoi le moment d'administration est généralement considéré comme étant de 30 minutes avant l'opération, les meilleurs résultats étant obtenus lors de l'induction de l'anesthésie. Une autre dose prophylactique d'antibiotiques est administrée après la chirurgie. En Europe et aux États-Unis, les antibiotiques sont généralement utilisés jusqu'au troisième jour postopératoire, mais en Chine, on rapporte qu'ils sont généralement utilisés en continu pendant 1 à 2 semaines. Cependant, le consensus général est que l'utilisation à long terme d'antibiotiques puissants à large spectre doit être évitée, sauf circonstances particulières, et si une utilisation prolongée d'antibiotiques est nécessaire, il est conseillé d'utiliser des médicaments antifongiques en association avec des antibiotiques pour prévenir les infections fongiques. . La vancomycine s'est révélée efficace chez les patients à haut risque porteurs de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. Des doses plus élevées d'antibiotiques doivent être utilisées lors d'interventions chirurgicales prolongées, y compris les interventions chirurgicales bilatérales, en particulier lorsque la demi-vie des antibiotiques est courte.
5. Utilisation d'antibiotiques en association avec du ciment osseux :
Le ciment infusé d'antibiotiques a également été utilisé pour la première fois en arthroplastie en Norvège, où initialement une étude du registre norvégien des arthroplasties a montré que l'utilisation d'une combinaison d'antibiotiques IV et d'une perfusion de ciment (prothèse antibiotique combinée) réduisait le taux d'infection profonde plus efficacement que l'une ou l'autre méthode seule. . Cette découverte a été confirmée par une série d’études de grande envergure au cours des 16 années suivantes. Une étude finlandaise et l'Australian Orthopaedic Association 2009 sont parvenues à des conclusions similaires sur le rôle du ciment infusé d'antibiotiques dans les arthroplasties du genou de première fois et de révision. Il a également été démontré que les propriétés biomécaniques du ciment osseux ne sont pas affectées lorsque de la poudre antibiotique est ajoutée à des doses ne dépassant pas 2 g pour 40 g de ciment osseux. Cependant, tous les antibiotiques ne peuvent pas être ajoutés au ciment osseux. Les antibiotiques qui peuvent être ajoutés au ciment osseux doivent répondre aux conditions suivantes : sécurité, stabilité thermique, hypoallergénicité, bonne solubilité aqueuse, large spectre antimicrobien et matériau en poudre. Actuellement, la vancomycine et la gentamicine sont plus couramment utilisées en pratique clinique. On pensait que l’injection d’antibiotiques dans le ciment augmenterait le risque de réactions allergiques, l’émergence de souches résistantes et le descellement aseptique de la prothèse, mais jusqu’à présent, il n’existe aucune preuve pour étayer ces préoccupations.
VII. Résumé
Établir un diagnostic rapide et précis grâce à l’anamnèse, à l’examen physique et aux tests auxiliaires est une condition préalable au succès du traitement des infections articulaires. L'éradication de l'infection et la restauration d'une articulation artificielle indolore et fonctionnant correctement constituent le principe de base du traitement des infections articulaires. Bien que le traitement antibiotique des infections articulaires soit simple et peu coûteux, l’éradication de l’infection articulaire nécessite principalement une combinaison de méthodes chirurgicales. La clé du choix du traitement chirurgical est de considérer le problème du retrait des prothèses, qui est l’aspect central du traitement des infections articulaires. À l’heure actuelle, l’application combinée d’antibiotiques, de débridement et d’arthroplastie est devenue un traitement complet pour les infections articulaires les plus complexes. Cependant, il reste encore à l’améliorer et à le perfectionner.
Heure de publication : 06 mai 2024
