Méthode opératoire
(I) Anesthésie
Le bloc du plexus brachial est utilisé pour les membres supérieurs, le bloc épidural ou le bloc sous-arachnoïdien pour les membres inférieurs, et l'anesthésie générale ou locale peut également être utilisée selon les besoins.
(II) Position
Membres supérieurs : en décubitus dorsal, coude fléchi, avant-bras devant la poitrine.
Membres inférieurs : en décubitus dorsal, flexion de la hanche, abduction, flexion du genou et articulation de la cheville en extension dorsale à 90 degrés.
(III) Séquence opératoire
La séquence de fonctionnement spécifique du fixateur externe est une alternance de réinitialisation, d'enfilage et de fixation.
[Procédure]
Autrement dit, la fracture est d'abord repositionnée (en corrigeant les déformations rotationnelles et les chevauchements), puis fixée par des broches distales au trait de fracture. Elle est ensuite repositionnée et fixée par des broches proximales au trait de fracture, puis repositionnée jusqu'à obtention d'une réduction satisfaisante et enfin fixée définitivement. Dans certains cas particuliers, la fracture peut également être fixée par brochage direct. Lorsque la situation le permet, la fracture peut être repositionnée, ajustée et refixée.
[Réduction de fracture]
La réduction d'une fracture est une étape essentielle de son traitement. Une réduction satisfaisante influe directement sur la qualité de la consolidation. La réduction peut être réalisée par suture directe ou sous contrôle visuel, selon le cas. Elle peut également être ajustée en fonction du cliché radiographique après marquage de la surface corporelle. Les méthodes spécifiques sont décrites ci-après.
1. Sous contrôle visuel direct : Pour les fractures ouvertes avec fragments exposés, la réduction peut être effectuée sous contrôle visuel direct après un débridement complet. Si la réduction d’une fracture fermée est impossible, elle peut également être effectuée sous contrôle visuel direct après une petite incision de 3 à 5 cm.
2. Méthode de réduction fermée : commencer par une réduction grossière de la fracture, puis procéder selon la séquence appropriée. On peut utiliser une broche en acier près du trait de fracture et appliquer une technique de levage et de torsion pour faciliter la réduction jusqu’à obtention d’un résultat satisfaisant, puis fixer la fracture. Il est également possible d’effectuer des ajustements appropriés pour corriger un léger déplacement ou une angulation, en se basant sur la radiographie après réduction et fixation approximatives, et en s’appuyant sur la surface corporelle ou les repères osseux. En principe, la réduction d’une fracture doit être anatomique, mais dans le cas d’une fracture comminutive importante, il est souvent difficile de rétablir la forme anatomique initiale. Dans ce cas, il est essentiel d’assurer un bon contact entre les fragments osseux et de maintenir une ligne de force adéquate.
[Épinglage]
Le brochage est la principale technique opératoire de fixation externe osseuse. La qualité de cette technique influence non seulement la stabilité de la fixation de la fracture, mais aussi le risque de complications. Par conséquent, les techniques opératoires suivantes doivent être scrupuleusement respectées lors de l'insertion des broches.
1. Éviter les dommages collatéraux : bien comprendre l’anatomie du site de perçage et éviter de blesser les principaux vaisseaux sanguins et nerfs.
2. Technique opératoire strictement aseptique, l'aiguille doit se trouver à 2-3 cm à l'extérieur de la zone de la lésion infectée.
3. Techniques strictement non invasives : lors de l’utilisation d’une demi-aiguille ou d’une aiguille pleine de gros diamètre, pratiquer une incision cutanée de 0,5 à 1 cm à l’entrée et à la sortie de l’aiguille en acier à l’aide d’un couteau pointu ; lors de l’utilisation d’une demi-aiguille, séparer le muscle à l’aide d’une pince hémostatique, puis insérer la canule et percer les trous. Ne pas utiliser de perceuse électrique à grande vitesse ni insérer directement l’aiguille. Après l’insertion de l’aiguille, mobiliser les articulations pour vérifier l’absence de tension cutanée au niveau de l’aiguille ; en cas de tension, inciser et suturer la peau.
4. Choisir correctement l'emplacement et l'angle de l'aiguille : l'aiguille ne doit pas pénétrer le moins possible dans le muscle, ou bien être insérée dans l'espace intermusculaire. Lors d'une insertion dans un seul plan, la distance entre les aiguilles au sein d'un segment de fracture ne doit pas être inférieure à 6 cm. Lors d'une insertion dans plusieurs plans, cette distance doit être maximale. La distance entre les broches et le trait de fracture ou la surface articulaire ne doit pas être inférieure à 2 cm. L'angle d'intersection des broches lors d'un ponction multiplan doit être de 25° à 80° pour les broches complètes et de 60° à 80° pour les demi-broches et les broches complètes.
5. Sélectionnez correctement le type et le diamètre de l'aiguille en acier.
6. Enveloppez le trou de l'aiguille à plat avec de la gaze alcoolisée et de la gaze stérile.
Position de l'aiguille pénétrante humérale distale par rapport au faisceau nerveux vasculaire du bras (Le secteur représenté sur l'illustration constitue la zone de sécurité pour l'insertion de l'aiguille).
[Montage et fixation]
Dans la plupart des cas, la réduction de la fracture, le brochage et la fixation sont effectués alternativement, la fixation étant finalisée lorsque les broches d'acier prédéterminées ont été insérées. Les fractures stables sont fixées par compression (mais la force de compression ne doit pas être excessive afin d'éviter une déformation angulaire), les fractures comminutives sont fixées en position neutre et les pertes de substance osseuse sont fixées en distraction.
La mode de la fixation générale devrait prêter attention aux points suivants : 1.
1. Tester la stabilité de la fixation : la méthode consiste à mobiliser l’articulation par traction longitudinale ou poussée latérale sur le fragment fracturé ; le fragment fracturé fixé de manière stable ne doit présenter aucune mobilité ou seulement une faible mobilité élastique. Si la stabilité est insuffisante, des mesures appropriées peuvent être prises pour augmenter la rigidité globale.
2. Distance entre le fixateur externe osseux et la peau : 2 à 3 cm pour le membre supérieur, 3 à 5 cm pour le membre inférieur, afin de prévenir la compression cutanée et de faciliter le traitement du traumatisme. En cas d’œdème important ou de traumatisme étendu, cette distance peut être augmentée au début, puis réduite une fois l’œdème résorbé et le traumatisme réparé.
3. En cas de lésion grave des tissus mous, certaines pièces peuvent être ajoutées pour suspendre ou surélever le membre blessé, afin de faciliter le gonflement du membre et de prévenir les lésions de pression.
4. Le fixateur externe osseux de la structure osseuse ne doit pas affecter l'exercice fonctionnel des articulations, le membre inférieur doit pouvoir marcher facilement sous charge et le membre supérieur doit pouvoir effectuer facilement les activités quotidiennes et les soins personnels.
5. L'extrémité de l'aiguille en acier doit dépasser d'environ 1 cm du clip de fixation. La partie trop longue de l'aiguille doit être coupée. L'extrémité de l'aiguille doit être scellée avec un capuchon en plastique ou enveloppée de ruban adhésif afin d'éviter toute perforation ou coupure de la peau.
[Mesures à prendre dans des cas particuliers]
Pour les patients présentant des blessures multiples, en raison de blessures graves ou de blessures mettant leur vie en danger lors d'une réanimation, ainsi que dans des situations d'urgence telles que les premiers secours sur le terrain ou les blessures en série, l'aiguille peut être enfilée et fixée dans un premier temps, puis corrigée, ajustée et fixée au moment opportun.
[Complications courantes]
1. Infection par piqûre d'épingle ; et
2. Nécrose cutanée par compression ; et
3. Lésion neurovasculaire
4. Retard de guérison ou absence de guérison de la fracture.
5. Goupilles cassées
6. Fracture du trajet de la broche
7. Dysfonctionnement articulaire
(IV) Traitement postopératoire
Un traitement postopératoire approprié influe directement sur l'efficacité du traitement ; à défaut, des complications telles qu'une infection du point d'insertion du cathéter ou une pseudarthrose peuvent survenir. Il convient donc d'y accorder une attention particulière.
[Traitement général]
Après l'opération, le membre blessé doit être surélevé et la circulation sanguine ainsi que l'œdème doivent être surveillés. Si la peau est comprimée par les composants du fixateur externe osseux en raison de la position ou de l'œdème du membre, il convient d'intervenir rapidement. Les vis desserrées doivent être resserrées sans délai.
[Prévention et traitement des infections]
Pour la fixation externe de l'os, les antibiotiques ne sont pas nécessaires pour prévenir l'infection des points d'insertion. Cependant, la fracture et la plaie doivent être traitées par antibiotiques selon les besoins. En cas de fracture ouverte, même après un débridement complet, une antibiothérapie de 3 à 7 jours est recommandée, et une durée plus longue peut être nécessaire pour les fractures infectées.
[Entretien des trous d'épingle]
Après une fixation osseuse externe, un suivi régulier des points de fixation est nécessaire. Des soins inadéquats peuvent entraîner une infection.
1. Généralement, le pansement est changé une fois le 3ème jour après l'opération, et il doit être changé tous les jours en cas de suintement au niveau du trou d'épingle.
2. Au bout d'une dizaine de jours, la peau du trou d'épingle est enveloppée de fibres, tout en gardant la peau propre et sèche, on peut appliquer tous les 1 à 2 jours des gouttes de solution d'alcool à 75 % ou de fluorure d'iode sur la peau du trou d'épingle.
3. Lorsqu'il y a tension dans la peau au niveau du trou d'épingle, le côté tendu doit être coupé à temps pour réduire la tension.
4. Veillez à respecter les règles d'asepsie lors du réglage du fixateur externe osseux ou du changement de configuration, et désinfectez régulièrement la peau autour du trou d'épingle et de l'aiguille en acier.
5. Évitez les infections croisées lors des soins des micro-perforations.
6. Une fois l'infection ponctuelle survenue, un traitement chirurgical approprié doit être effectué à temps, le membre blessé doit être surélevé pour le repos et des antimicrobiens appropriés doivent être appliqués.
[Exercice fonctionnel]
La pratique d'exercices fonctionnels adaptés et réalisés au bon moment favorise non seulement la récupération de la fonction articulaire, mais aussi la restauration de l'hémodynamique et la stimulation du stress, contribuant ainsi à la consolidation de la fracture. En règle générale, la contraction musculaire et les mouvements articulaires peuvent être effectués au lit dans les 7 jours suivant l'opération. Les membres supérieurs peuvent être sollicités par des mouvements de pincement et de préhension des mains, ainsi que par des mouvements autonomes des poignets et des coudes. Les exercices de rotation peuvent être débutés une semaine plus tard. Les membres inférieurs peuvent être partiellement levés du lit à l'aide de béquilles après une semaine ou une fois la plaie cicatrisée, puis la marche avec appui complet peut être progressivement reprise 3 semaines plus tard. Le rythme et les modalités des exercices fonctionnels varient d'une personne à l'autre, principalement en fonction de son état local et général. Pendant les exercices, si la plaie présente des rougeurs, un gonflement, une douleur ou d'autres signes d'inflammation, l'activité doit être interrompue et le membre affecté mis au repos.
[Retrait du fixateur osseux externe]
Le fixateur externe doit être retiré lorsque la fracture a atteint les critères cliniques de consolidation. Lors du retrait du fixateur, la solidité de la fracture doit être évaluée avec précision. Il est impératif de ne pas retirer le fixateur prématurément sans avoir déterminé avec certitude la solidité osseuse et sans avoir constaté de complications évidentes liées à la fixation externe, notamment dans le traitement de fractures anciennes, de fractures comminutives ou de pseudarthroses.
Date de publication : 29 août 2024
