Les fractures métacarpo-phalangiennes sont fréquentes en traumatologie de la main, représentant environ un quart des cas. Compte tenu de la structure délicate et complexe de la main et de la précision de ses mouvements, le traitement des fractures de la main est bien plus complexe et technique que celui des fractures des autres os longs. La stabilité de la fracture après réduction est essentielle à la réussite du traitement. Pour restaurer la fonction de la main, une fixation appropriée est souvent nécessaire. Autrefois, on utilisait fréquemment un plâtre externe ou des broches de Kirschner, mais ces techniques, souvent imprécises ou trop longues, ne favorisent pas une rééducation articulaire postopératoire précoce. Elles ont un impact important sur la récupération de la fonction des articulations des doigts et compliquent la rééducation fonctionnelle de la main. Les méthodes modernes privilégient de plus en plus les fixations internes plus robustes, comme les microplaques vissées.
JE.Quels sont les principes du traitement ?
Les principes de traitement des fractures des métacarpiens et des phalanges de la main sont les suivants : réduction anatomique, fixation légère et stable, mobilisation précoce et rééducation fonctionnelle. Les principes de traitement des fractures intra-articulaires et péri-articulaires de la main sont identiques à ceux des autres fractures intra-articulaires : restaurer l’anatomie de la surface articulaire et favoriser une mobilisation fonctionnelle précoce. Lors du traitement des fractures des métacarpiens et des phalanges de la main, il convient de s’efforcer d’obtenir une réduction anatomique, en évitant toute rotation, angulation latérale ou déviation angulaire supérieure à 10° par rapport à la face dorsale de la paume. Si l’extrémité fracturée de la phalange métacarpienne subit une rotation ou une déviation angulaire latérale, la trajectoire du mouvement normal de flexion-extension du doigt sera modifiée, ce qui peut entraîner un déplacement ou un affaissement du doigt adjacent lors de la flexion, affectant ainsi la précision de la fonction digitale. et lorsque le déplacement angulaire vers la face dorsale de la paume est supérieur à 10°, la surface de contact lisse entre l'os et le tendon est détruite, augmentant la résistance et l'amplitude de mouvement de la flexion et de l'extension du tendon, et des lésions tendineuses chroniques surviennent, induisant le risque de rupture du tendon.
II.Quels matériaux peuvent être choisis pour les fractures métacarpiennes ?
Il existe de nombreux matériaux de fixation interne pour les fractures des métacarpiens, tels que les broches de Kirschner, les vis, les plaques et les fixateurs externes. Parmi ceux-ci, les broches de Kirschner et les microplaques sont les plus fréquemment utilisées. Pour les fractures des métacarpiens, la fixation interne par microplaques présente des avantages évidents par rapport à la fixation par broches de Kirschner et peut être privilégiée en première intention. Pour les fractures de la phalange proximale, les microplaques sont généralement supérieures, mais lorsqu'il est difficile d'insérer des vis dans les fractures du segment distal et de la tête de la phalange proximale, une fixation interne par broches de Kirschner croisées doit être utilisée, car elle favorise davantage la récupération fonctionnelle du doigt atteint. Les broches de Kirschner sont à privilégier en première intention pour le traitement des fractures de la phalange moyenne.
- Fil de Kirschner :L'ostéosynthèse par broches de Kirschner est utilisée en pratique clinique depuis plus de 70 ans et demeure la technique de fixation interne la plus couramment employée pour les fractures des métacarpiens et des phalanges. Simple, économique et pratique, elle représente la méthode de fixation interne la plus classique. Elle reste la technique de fixation interne la plus fréquemment utilisée pour le traitement des fractures de la main et est encore largement employée. Avantages de l'ostéosynthèse par broches de Kirschner : ① Facilité d'utilisation et grande flexibilité ; ② Préservation des tissus mous, moindre impact sur la vascularisation du foyer fracturé, traumatisme chirurgical réduit et promotion de la consolidation ; ③ Retrait aisé de l'aiguille en cas de réintervention ; ④ Faible coût et large champ d'application, convenant à la plupart des fractures de la main (notamment les fractures intra-articulaires, les fractures comminutives sévères et les fractures de la phalange distale).
2. Microplaques métacarpophalangiennesUne fixation interne solide des fractures de la main est essentielle à une rééducation fonctionnelle précoce et indispensable au rétablissement d'une bonne fonction manuelle. La technique de fixation interne AO exige un repositionnement précis des fragments osseux selon l'anatomie et leur stabilité en conditions fonctionnelles, ce qui correspond à une fixation solide et permet une mobilisation active précoce. AO privilégie également les interventions chirurgicales mini-invasives, en veillant à préserver la vascularisation. La fixation interne par microplaques pour le traitement des fractures de la main permet d'obtenir des résultats satisfaisants en termes de résistance, de stabilité des fragments et de pression inter-fragmentaire. Concernant la récupération fonctionnelle postopératoire, le délai de consolidation et le taux d'infection, l'efficacité des plaques en microtitane est nettement supérieure à celle des broches de Kirschner. De plus, le délai de consolidation étant significativement plus court après fixation par plaques en microtitane qu'avec d'autres méthodes, les patients peuvent reprendre rapidement une vie normale.
(1) Quels sont les avantages de la fixation interne par microplaque ?
① Comparés aux broches de Kirschner, les matériaux des vis de microplaques présentent une meilleure compatibilité tissulaire et une meilleure réponse tissulaire ; ② La stabilité du système de fixation plaque-vis et la pression exercée sur l’extrémité de la fracture permettent une réduction plus anatomique, une fixation plus sûre et favorisent la consolidation de la fracture ; ③ La reprise précoce d’exercices fonctionnels est généralement autorisée après la fixation par microplaque, ce qui favorise la récupération de la fonction de la main.
(2)Quelle est la méthode chirurgicale pour les microplaques ?
L'intervention chirurgicale est généralement réalisée sous anesthésie locorégionale par bloc du plexus brachial, et un garrot pneumatique est généralement nécessaire. L'incision dorsale des phalanges métacarpiennes est pratiquée, l'aponévrose dorsale des doigts est incisée ou le muscle interosseux et l'os métacarpien sont ouverts afin d'exposer les extrémités fracturées des métacarpiens ou des phalanges. Le périoste est décollé et la fracture est réduite sous contrôle visuel direct. Les plaques droites conviennent aux fractures transversales du segment moyen et aux fractures obliques courtes, les plaques en T conviennent à la fixation de la base des métacarpiens et des phalanges, et les plaques en T ou les plaques en L à 120° et 150° conviennent à la fixation des fractures obliques longues et des fractures comminutives. La plaque est généralement placée sur la face dorsale de l'os afin de prévenir le glissement des tendons et l'usure à long terme, ce qui favorise une rééducation fonctionnelle précoce. Au moins deux vis doivent être utilisées pour fixer les deux extrémités de la fracture, sinon la stabilité est insuffisante et des broches de Kirschner ou des vis à l'extérieur de la plaque sont nécessaires pour faciliter la fixation et obtenir une fixation stable.
3. Mini visLes mini-vis offrent une stabilité comparable à celle des plaques d'acier pour la fixation des fractures spiroïdes ou obliques longues, mais l'étendue du décollement des tissus mous et du périoste est moindre, ce qui préserve la vascularisation et s'inscrit dans le principe de la chirurgie mini-invasive. Bien qu'il existe des plaques en T et en L pour les fractures quasi-articulaires, la récupération fonctionnelle postopératoire est moins bonne qu'après une fracture diaphysaire. Les mini-vis présentent également des avantages pour la fixation des fractures intra-articulaires et péri-articulaires. Vissées dans l'os cortical, elles supportent une forte contrainte, assurant ainsi une fixation solide. La compression des fragments osseux permet un contact étroit des surfaces de fracture, raccourcissant le temps de consolidation et favorisant la guérison (voir figure 4-18). L'ostéosynthèse par mini-vis est principalement utilisée pour les fractures obliques ou spiroïdes diaphysaires et les fractures-avulsions intra-articulaires des fragments osseux importants. Il convient de noter que lors de l'utilisation de mini-vis seules pour fixer des fractures obliques ou spiroïdes de la diaphyse de la main, la longueur de la ligne de fracture doit être au moins deux fois supérieure au diamètre de la diaphyse, et lors de la fixation de fragments osseux arrachés dans l'articulation, la largeur du fragment osseux doit être au moins trois fois supérieure au diamètre du filetage.
4. Fixateur externe micro :Les fractures comminutives métacarpo-phalangiennes sont parfois difficiles à réduire anatomiquement ou ne peuvent être fixées fermement par voie interne, même après incision chirurgicale, en raison de la destruction du support osseux. Le fixateur externe permet de restaurer et de maintenir la longueur de la fracture comminutive par traction, assurant ainsi une fixation relative. Différents fixateurs externes métacarpo-phalangiens sont positionnés selon différents points : les 1re et 2e phalanges métacarpiennes sont placées du côté radial dorsal, les 4e et 5e phalanges métacarpiennes du côté ulnaire dorsal, et la 3e phalange métacarpienne du côté radial dorsal ou ulnaire dorsal selon le cas. Il convient d’être vigilant au point d’insertion de l’aiguille afin d’éviter toute lésion tendineuse. Les fractures fermées peuvent être réduites sous contrôle radiographique. Si la réduction est insuffisante, une petite incision peut être pratiquée pour faciliter la réduction.
Quels sont les avantages des fixateurs externes ?
① Opération simple, permettant d'ajuster différents déplacements des extrémités de la fracture ; ② Permet de réduire et de fixer efficacement les fractures intra-articulaires des os métacarpophalangiens sans endommager la surface articulaire, et de distraire cette dernière afin de prévenir la rétraction de la capsule articulaire et des ligaments collatéraux ; ③ Lorsque les fractures comminutives ne peuvent être réduites anatomiquement, elles peuvent être associées à une fixation interne limitée, le fixateur externe permettant une réduction partielle et le maintien de la ligne de force ; ④ Permet une mobilisation fonctionnelle précoce du doigt atteint dans l'articulation non fixée afin d'éviter la raideur articulaire et l'ostéoporose ; ⑤ Permet de fixer efficacement les fractures de la main sans affecter le traitement postopératoire de la plaie de la main affectée.
Date de publication : 21 décembre 2024
