La rotule, communément appelée rotule, est un os sésamoïde formé dans le tendon du quadriceps. C'est également le plus gros os sésamoïde du corps. Plat et en forme de millet, il est situé sous la peau et facile à palper. Large au sommet et pointu vers le bas, l'os présente une face antérieure rugueuse et une face postérieure lisse. Il peut se déplacer de haut en bas, de gauche à droite, et protège l'articulation du genou. La face postérieure de la rotule est lisse et recouverte de cartilage, reliée à la surface rotulienne du fémur. La face antérieure rugueuse est traversée par le tendon du quadriceps.
La chondromalacie rotulienne est une maladie fréquente du genou. Autrefois, elle était fréquente chez les personnes d'âge moyen et les personnes âgées. Aujourd'hui, avec la popularisation du sport et du fitness, cette maladie connaît également une incidence élevée chez les jeunes.
I. Quelle est la véritable signification et la cause de la chondromalacie rotulienne ?
La chondromalacie rotulienne (CMP) est une arthrose de l'articulation fémoro-patellaire causée par une lésion chronique de la surface du cartilage rotulien, provoquant un gonflement, des fissures, des ruptures, une érosion et une desquamation du cartilage. Enfin, le cartilage du condyle fémoral opposé subit également les mêmes modifications pathologiques. La CMP se caractérise par un ramollissement pathologique du cartilage rotulien, accompagné de symptômes tels que des douleurs rotuliennes, des bruits de frottement rotulien et une atrophie du quadriceps.
Le cartilage articulaire étant dépourvu d'innervation nerveuse, le mécanisme de la douleur causée par la chondromalacie reste flou. La CMP résulte de l'effet combiné de multiples facteurs. Les différents facteurs responsables des modifications de la pression articulaire fémoro-patellaire sont des causes externes, tandis que les réactions auto-immunes, la dystrophie cartilagineuse et les modifications de la pression intraosseuse sont des causes internes de la chondromalacie rotulienne.
II. La caractéristique la plus significative de la chondromalacie rotulienne réside dans les modifications pathologiques spécifiques. Du point de vue des modifications pathologiques, comment la chondromalacie rotulienne est-elle classée ?
Insall a décrit quatre stades pathologiques du CMP : le stade I est un ramollissement du cartilage causé par un œdème, le stade II est dû à des fissures dans la zone ramollie, le stade III est la fragmentation du cartilage articulaire ; le stade IV fait référence aux changements érosifs de l'arthrose et à l'exposition de l'os sous-chondral sur la surface articulaire.
La classification Outerbridge est particulièrement utile pour évaluer les lésions du cartilage articulaire rotulien sous visualisation directe ou arthroscopie. Elle est la suivante :
Grade I : Seul le cartilage articulaire est ramolli (ramollissement du cartilage fermé). L'évaluation nécessite généralement un retour tactile à l'aide d'une sonde ou d'un autre instrument.
Grade II : Défauts d'épaisseur partielle ne dépassant pas 1,3 cm (0,5 po) de diamètre ou n'atteignant pas l'os sous-chondral.
Grade III : La fissure cartilagineuse mesure plus de 1,3 cm (1/2 pouce) de diamètre et s'étend jusqu'à l'os sous-chondral.
Grade IV : Exposition de l'os sous-chondral.
III. La pathologie et la classification reflètent l'essence même de la chondromalacie rotulienne. Quels sont donc les signes et examens les plus significatifs pour diagnostiquer la chondromalacie rotulienne ?
Le diagnostic repose principalement sur la douleur derrière la rotule, provoquée par le test de grincement rotulien et le test de squat sur une jambe. Il convient de distinguer une lésion méniscale combinée à une arthrite traumatique. Cependant, il n'existe pas de corrélation entre la gravité de la chondromalacie rotulienne et les symptômes cliniques du syndrome douloureux antérieur du genou. L'IRM est une méthode diagnostique plus précise.
Le symptôme le plus courant est une douleur sourde derrière la rotule et à l’intérieur du genou, qui s’aggrave après un effort ou en montant ou en descendant des escaliers.
L'examen physique révèle une sensibilité évidente de la rotule, de la périrotule, du bord rotulien et de la rotule postérieure, pouvant s'accompagner de douleurs de glissement rotulien et de bruits de frottement rotulien. Un épanchement articulaire et une atrophie du quadriceps peuvent être observés. Dans les cas graves, la flexion et l'extension du genou sont limitées et le patient ne peut se tenir debout sur une jambe. Lors du test de compression rotulien, une douleur intense est ressentie derrière la rotule, signe d'une atteinte du cartilage articulaire rotulien, importante pour le diagnostic. Le test d'appréhension est souvent positif, tout comme le test de squat. Lorsque le genou est fléchi de 20° à 30°, si l'amplitude des mouvements internes et externes de la rotule dépasse le quart de son diamètre transversal, cela indique une subluxation rotulienne. La mesure de l'angle Q d'une flexion du genou à 90° peut refléter une trajectoire de mouvement rotulien anormale.
L'examen auxiliaire le plus fiable est l'IRM, qui a progressivement remplacé l'arthroscopie et est devenue un moyen non invasif et fiable de diagnostic de la CMP. Les examens d'imagerie se concentrent principalement sur les paramètres suivants : hauteur rotulienne (indice de Caton, PH), angle de la rainure trochléenne fémorale (FTA), rapport de surface latérale de la trochléenne fémorale (SLFR), angle d'ajustement patellaire (PCA), angle d'inclinaison patellaire (PTA). Parmi ces paramètres, PH, PCA et PTA sont des paramètres articulaires fiables pour le diagnostic auxiliaire de la CMP précoce.
Français La radiographie et l'IRM ont été utilisées pour mesurer la hauteur rotulienne (indice de Caton, PH) : a. Radiographie axiale en position debout en charge avec le genou fléchi à 30°, b. IRM en position avec le genou fléchi à 30°. L1 est l'angle d'inclinaison rotulienne, qui est la distance entre le point le plus bas de la surface de l'articulation fémoro-patellaire et l'angle antéro-supérieur du contour du plateau tibial, L2 est la longueur de la surface de l'articulation fémoro-patellaire et l'indice de Caton = L1/L2.
Français L'angle de la rainure trochléenne fémorale et l'angle d'ajustement patellaire (PCA) ont été mesurés par radiographie et IRM : a. Radiographie axiale avec le genou fléchi à 30° en position debout en charge ; b. IRM avec le genou fléchi à 30°. L'angle de la rainure trochléenne fémorale est composé de deux lignes, à savoir le point le plus bas A de la rainure trochléenne fémorale, le point le plus haut C de la surface articulaire trochléenne médiale et le point le plus haut B de la surface articulaire trochléenne latérale. ∠BAC est l'angle de la rainure trochléenne fémorale. L'angle de la rainure trochléenne fémorale a été dessiné sur l'image axiale de la rotule, puis la bissectrice AD de ∠BAC a été tracée. Ensuite, une ligne droite AE a été tracée du point le plus bas A de la rainure trochléenne fémorale comme origine jusqu'au point le plus bas E de la crête rotulienne. L'angle entre la ligne droite AD et AE (∠DAE) est l'angle d'ajustement rotulien.
Français La radiographie et l'IRM ont été utilisées pour mesurer l'angle d'inclinaison rotulien (ATP) : a. Radiographie axiale en position debout en charge avec le genou fléchi à 30°, b. IRM en position avec le genou fléchi à 30°. L'angle d'inclinaison rotulien est l'angle entre la ligne reliant les points les plus hauts des condyles fémoraux médial et latéral et l'axe transversal de la rotule, c'est-à-dire ∠ABC.
Les radiographies sont difficiles à diagnostiquer à un stade précoce de la chondromalacie rotulienne (CMP) jusqu'à un stade avancé, lorsqu'une perte importante de cartilage, une perte d'espace articulaire, une sclérose osseuse sous-chondrale et des modifications kystiques associées sont évidentes. L'arthroscopie permet un diagnostic fiable car elle offre une excellente visualisation de l'articulation fémoro-patellaire. Cependant, il n'existe pas de corrélation claire entre la gravité de la chondromalacie rotulienne et l'intensité des symptômes. Par conséquent, ces symptômes ne doivent pas constituer une indication pour une arthroscopie. De plus, l'arthrographie, en tant que méthode diagnostique invasive et modalité thérapeutique, n'est généralement utilisée qu'aux stades avancés de la maladie. L'IRM est une méthode diagnostique non invasive qui promet une capacité unique à détecter les lésions cartilagineuses ainsi que les altérations internes du cartilage avant que la perte morphologique du cartilage ne soit visible à l'œil nu.
IV. La chondromalacie rotulienne peut être réversible ou évoluer vers une arthrite fémoro-patellaire. Un traitement conservateur efficace doit être administré rapidement dès les premiers stades de la maladie. En quoi consiste donc ce traitement conservateur ?
On considère généralement qu'au stade précoce (stades I à II), le cartilage rotulien a encore une capacité de réparation, et qu'un traitement non chirurgical efficace doit être mis en place. Il comprend principalement une restriction d'activité ou du repos, et l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens si nécessaire. De plus, les patients doivent être encouragés à pratiquer une activité physique sous la supervision d'un kinésithérapeute afin de renforcer le quadriceps et d'améliorer la stabilité de l'articulation du genou.
Il convient de noter que lors de l'immobilisation, des genouillères ou des orthèses de genou sont généralement portées et que la fixation par plâtre est évitée autant que possible, car elle peut facilement entraîner des lésions dues à la non-utilisation du cartilage articulaire ; bien que la thérapie de blocage puisse soulager les symptômes, les hormones ne doivent pas être utilisées ou utilisées avec parcimonie, car elles inhibent la synthèse des glycoprotéines et du collagène et affectent la réparation du cartilage ; lorsque le gonflement et la douleur des articulations s'aggravent soudainement, des compresses de glace peuvent être appliquées et une thérapie physique et des compresses chaudes peuvent être appliquées après 48 heures.
V. Chez les patients à un stade avancé, la capacité de réparation du cartilage articulaire est faible ; le traitement conservateur est donc souvent inefficace et nécessite une intervention chirurgicale. En quoi consiste le traitement chirurgical ?
Les indications chirurgicales sont les suivantes : après plusieurs mois de traitement conservateur strict, la douleur rotulienne persiste ; en cas de déformation congénitale ou acquise, un traitement chirurgical peut être envisagé. En cas de lésion cartilagineuse de type Outerbridge III-IV, le défaut ne peut jamais être comblé par du cartilage articulaire véritable. À ce stade, le simple rasage de la zone cartilagineuse endommagée par une surcharge chronique ne peut empêcher le processus de dégénérescence de la surface articulaire.
Les méthodes chirurgicales comprennent :
(1) La chirurgie arthroscopique est l'un des moyens efficaces de diagnostic et de traitement de la chondromalacie rotulienne. Elle permet d'observer directement les modifications de la surface cartilagineuse au microscope. Dans les cas légers, les petites lésions d'érosion du cartilage articulaire rotulien peuvent être grattées pour favoriser la réparation.
(2) élévation du condyle fémoral latéral ; (3) résection de la surface du cartilage rotulien. Cette intervention est pratiquée chez les patients présentant de légères lésions cartilagineuses afin de favoriser leur réparation ; (4) la résection rotulienne est pratiquée chez les patients présentant des lésions sévères de la surface du cartilage rotulien.
Date de publication : 15 novembre 2024
