La rotule, ou patella, est un os sésamoïde formé par le tendon du quadriceps. C'est le plus gros os sésamoïde du corps. Plate et en forme de millet, elle est située sous la peau et facilement palpable. Large à son extrémité supérieure et pointant vers le bas, sa face antérieure est rugueuse et sa face postérieure lisse. Elle permet des mouvements de haut en bas et de gauche à droite et protège l'articulation du genou. La face postérieure de la rotule est lisse et recouverte de cartilage, et s'articule avec la face patellaire du fémur. La face antérieure est rugueuse et le tendon du quadriceps la traverse.
La chondromalacie rotulienne est une affection courante du genou. Autrefois, elle touchait surtout les personnes d'âge moyen et les personnes âgées. Aujourd'hui, avec la popularisation du sport et du fitness, elle est également fréquente chez les jeunes.
I. Quelle est la véritable signification et la cause de la chondromalacie rotulienne ?
La chondromalacie rotulienne (CMR) est une forme d'arthrose de l'articulation fémoro-patellaire causée par des lésions chroniques du cartilage rotulien. Ces lésions entraînent un gonflement, des fissures, des ruptures, une érosion et un décollement du cartilage. Le cartilage du condyle fémoral controlatéral subit également les mêmes altérations pathologiques. La CMR se caractérise par un ramollissement pathologique du cartilage rotulien, associé à des symptômes tels que des douleurs rotuliennes, des craquements articulaires et une atrophie du quadriceps.
Le mécanisme de la douleur causée par la chondromalacie rotulienne demeure incertain, le cartilage articulaire étant dépourvu d'innervation nerveuse. Cette affection résulte de l'effet combiné de multiples facteurs. Parmi les causes externes, on compte divers facteurs modifiant la pression au niveau de l'articulation fémoro-patellaire, tandis que les réactions auto-immunes, la dystrophie cartilagineuse et les variations de pression intra-osseuse constituent des causes internes.
II. La caractéristique la plus significative de la chondromalacie rotulienne réside dans ses modifications pathologiques spécifiques. Dès lors, comment la chondromalacie rotulienne est-elle classée selon ces modifications pathologiques ?
Insall a décrit quatre stades pathologiques de la CMP : le stade I correspond au ramollissement du cartilage causé par un œdème, le stade II est dû à des fissures dans la zone ramollie, le stade III correspond à la fragmentation du cartilage articulaire ; le stade IV correspond aux modifications érosives de l’arthrose et à l’exposition de l’os sous-chondral sur la surface articulaire.
Le système de classification d'Outerbridge est particulièrement utile pour évaluer les lésions du cartilage articulaire rotulien sous contrôle visuel direct ou arthroscopique. Ce système est le suivant :
Grade I : Seul le cartilage articulaire est ramolli (ramollissement cartilagineux fermé). Un examen tactile à l’aide d’une sonde ou d’un autre instrument est généralement nécessaire pour évaluer ce stade.
Grade II : Défauts d'épaisseur partielle ne dépassant pas 1,3 cm (0,5 po) de diamètre ou n'atteignant pas l'os sous-chondral.
Grade III : La fissure cartilagineuse mesure plus de 1,3 cm (1/2 pouce) de diamètre et s'étend jusqu'à l'os sous-chondral.
Grade IV : Exposition de l'os sous-chondral.
III. L'histopathologie et la classification reflètent toutes deux l'essence de la chondromalacie rotulienne. Quels sont donc les signes et examens les plus pertinents pour diagnostiquer une chondromalacie rotulienne ?
Le diagnostic repose principalement sur la douleur rétro-rotulienne, provoquée par le test de frottement rotulien et le test de flexion unipodale. Il convient de s'attacher à distinguer une lésion méniscale associée à une arthrose traumatique. Cependant, aucune corrélation n'a été établie entre la gravité de la chondromalacie rotulienne et les symptômes cliniques du syndrome douloureux antérieur du genou. L'IRM constitue une méthode diagnostique plus précise.
Le symptôme le plus fréquent est une douleur sourde derrière la rotule et à l'intérieur du genou, qui s'aggrave après un effort ou en montant ou descendant les escaliers.
L'examen physique révèle une sensibilité marquée de la rotule, de la région péri-rotulienne, du bord rotulien et de la face postérieure de la rotule, pouvant s'accompagner de douleurs liées au glissement rotulien et d'un crissement rotulien. Un épanchement articulaire et une atrophie du quadriceps peuvent être présents. Dans les cas sévères, la flexion et l'extension du genou sont limitées et le patient ne peut se tenir sur une jambe. Lors du test de compression rotulienne, une douleur intense est ressentie en arrière de la rotule, témoignant d'une atteinte du cartilage articulaire rotulien et présentant un intérêt diagnostique. Le test d'appréhension est souvent positif, de même que le test de flexion du genou. Lorsque le genou est fléchi entre 20° et 30°, si l'amplitude des mouvements internes et externes de la rotule dépasse le quart de son diamètre transversal, cela indique une subluxation rotulienne. La mesure de l'angle Q à 90° de flexion du genou permet d'évaluer une trajectoire anormale des mouvements rotuliens.
L'examen complémentaire le plus fiable est l'IRM, qui a progressivement remplacé l'arthroscopie et est devenue une méthode non invasive et fiable pour le diagnostic précoce des pathologies du genou. Les examens d'imagerie se concentrent principalement sur les paramètres suivants : hauteur de la rotule (indice de Caton, PH), angle de la trochlée fémorale (FTA), rapport de la surface latérale de la trochlée fémorale (SLFR), angle d'ajustement rotulien (PCA) et angle d'inclinaison rotulienne (PTA). Parmi ces paramètres, PH, PCA et PTA sont des paramètres articulaires du genou fiables pour le diagnostic complémentaire précoce des pathologies du genou.
La hauteur de la rotule (indice de Caton, PH) a été mesurée par radiographie et IRM : a. Radiographie axiale en position debout avec appui, genou fléchi à 30°, b. IRM dans la même position, genou fléchi à 30°. L1 représente l’angle d’inclinaison rotulienne, soit la distance entre le point le plus bas de la surface articulaire fémoro-patellaire et l’angle antéro-supérieur du contour du plateau tibial ; L2 représente la longueur de la surface articulaire fémoro-patellaire ; et l’indice de Caton est égal à L1/L2.
L'angle de la trochlée fémorale et l'angle d'occlusion patellaire (AOP) ont été mesurés par radiographie et IRM : a. Radiographie axiale, genou fléchi à 30° en position debout avec appui ; b. IRM, genou fléchi à 30°. L'angle de la trochlée fémorale est défini par deux lignes : le point le plus bas A de la trochlée fémorale, le point le plus haut C de la surface articulaire trochléenne médiale et le point le plus haut B de la surface articulaire trochléenne latérale. ∠BAC représente l'angle de la trochlée fémorale. Cet angle a été tracé sur l'image axiale de la patella, puis la bissectrice AD de ∠BAC a été tracée. Enfin, une droite AE a été tracée depuis le point le plus bas A de la trochlée fémorale jusqu'au point le plus bas E de la crête patellaire. L'angle entre la ligne droite AD et AE (∠DAE) est l'angle d'ajustement patellaire.
La radiographie et l'IRM ont été utilisées pour mesurer l'angle d'inclinaison rotulienne (AIR) : a. Radiographie axiale en position debout avec appui, genou fléchi à 30°, b. IRM dans la même position, genou fléchi à 30°. L'angle d'inclinaison rotulienne est l'angle entre la ligne reliant les points les plus hauts des condyles fémoraux médial et latéral et l'axe transversal de la rotule, soit ∠ABC.
Les radiographies rendent difficile le diagnostic de la chondromalacie rotulienne à ses débuts, jusqu'aux stades avancés où une perte cartilagineuse importante, un pincement articulaire et une sclérose osseuse sous-chondrale associée, ainsi que des modifications kystiques, sont manifestes. L'arthroscopie permet un diagnostic fiable grâce à une excellente visualisation de l'articulation fémoro-patellaire ; cependant, il n'existe pas de corrélation claire entre la gravité de la chondromalacie rotulienne et l'intensité des symptômes. Par conséquent, ces symptômes ne constituent pas une indication pour l'arthroscopie. De plus, l'arthrographie, méthode diagnostique invasive, est généralement réservée aux stades avancés de la maladie. L'IRM est une méthode diagnostique non invasive qui offre la possibilité unique de détecter les lésions cartilagineuses ainsi que les anomalies internes du cartilage avant même que la perte cartilagineuse ne soit visible à l'œil nu.
IV. La chondromalacie rotulienne peut être réversible ou évoluer vers une arthrose fémoro-patellaire. Un traitement conservateur efficace doit être instauré rapidement dès les premiers stades de la maladie. En quoi consiste ce traitement conservateur ?
On considère généralement qu'au stade précoce (stades I et II), le cartilage rotulien possède encore une capacité de réparation et qu'un traitement non chirurgical efficace doit être mis en œuvre. Celui-ci repose principalement sur la limitation des activités ou le repos, et la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) si nécessaire. Par ailleurs, il est recommandé aux patients de pratiquer des exercices sous la supervision d'un kinésithérapeute afin de renforcer les quadriceps et d'améliorer la stabilité de l'articulation du genou.
Il convient de noter que pendant l'immobilisation, le port d'attelles ou d'orthèses de genou est généralement recommandé, et que la fixation par plâtre est évitée autant que possible, car elle peut facilement entraîner une lésion de non-utilisation du cartilage articulaire ; bien que le traitement par blocage puisse soulager les symptômes, les hormones ne doivent pas être utilisées ou seulement avec parcimonie, car elles inhibent la synthèse des glycoprotéines et du collagène et affectent la réparation du cartilage ; lorsque le gonflement et la douleur articulaires s'aggravent soudainement, des compresses de glace peuvent être appliquées, et la physiothérapie et les compresses chaudes peuvent être appliquées après 48 heures.
V. Chez les patients à un stade avancé, la capacité de réparation du cartilage articulaire est faible, ce qui rend souvent le traitement conservateur inefficace et nécessite une intervention chirurgicale. En quoi consiste cette intervention chirurgicale ?
Les indications chirurgicales sont les suivantes : persistance de la douleur rotulienne après plusieurs mois de traitement conservateur rigoureux ; en cas de déformation congénitale ou acquise, un traitement chirurgical peut être envisagé. Si une lésion cartilagineuse de type Outerbridge III ou IV survient, le défaut ne peut être comblé par du cartilage articulaire. Dans ce cas, un simple rabotage de la zone cartilagineuse endommagée par une surcharge chronique ne peut empêcher la dégénérescence de la surface articulaire.
Les méthodes chirurgicales comprennent :
(1) La chirurgie arthroscopique est l'un des moyens efficaces de diagnostiquer et de traiter la chondromalacie rotulienne. Elle permet d'observer directement au microscope les modifications de la surface du cartilage. Dans les cas bénins, les petites lésions d'érosion du cartilage articulaire rotulien peuvent être abrasées afin de favoriser la réparation.
(2) Élévation du condyle fémoral latéral ; (3) résection de la surface cartilagineuse rotulienne. Cette intervention est pratiquée chez les patients présentant des lésions cartilagineuses mineures afin de favoriser la réparation du cartilage ; (4) résection rotulienne est pratiquée chez les patients présentant des lésions importantes de la surface cartilagineuse rotulienne.
Date de publication : 15 novembre 2024
