La fracture de Hoffa est une fracture du plan coronal du condyle fémoral. Décrite pour la première fois par Friedrich Busch en 1869, elle a été reprise par Albert Hoffa en 1904, qui lui a donné son nom. Alors que les fractures surviennent généralement dans le plan horizontal, les fractures de Hoffa, très rares, se produisent dans le plan coronal et sont donc souvent méconnues lors du diagnostic clinique et radiologique initial.
Quand survient une fracture de Hoffa ?
Les fractures de Hoffa sont causées par un cisaillement du condyle fémoral au niveau du genou. Les traumatismes à haute énergie entraînent souvent des fractures intercondyliennes et supracondyliennes de l'extrémité distale du fémur. Les mécanismes les plus fréquents sont les accidents de la route et les chutes de hauteur. Lewis et al. ont souligné que la plupart des patients présentant des lésions de ce type avaient subi un impact direct sur le condyle fémoral latéral lors de la conduite d'une moto, genou fléchi à 90°.
Quelles sont les manifestations cliniques de la fracture de Hoffa ?
Les principaux symptômes d'une fracture de Hoffa isolée sont un épanchement articulaire et un hémarthrose du genou, un gonflement, ainsi qu'un léger genu varum ou valgus et une instabilité. Contrairement aux fractures intercondyliennes et supracondyliennes, les fractures de Hoffa sont le plus souvent découvertes fortuitement lors d'examens d'imagerie. La plupart des fractures de Hoffa étant consécutives à des traumatismes à haute énergie, il est impératif d'exclure des lésions associées de la hanche, du bassin, du fémur, de la rotule, du tibia, des ligaments du genou et des vaisseaux poplités.
En cas de suspicion de fracture de Hoffa, comment réaliser les radiographies pour éviter de passer à côté du diagnostic ?
Des radiographies standard de face et de profil sont réalisées systématiquement, et des incidences obliques du genou sont effectuées si nécessaire. Lorsqu'une fracture est peu déplacée, elle est souvent difficile à détecter sur les radiographies. Sur l'incidence de profil, une légère discordance de l'interligne articulaire fémoral est parfois observée, avec ou sans déformation en valgus condylien selon le condyle atteint. Selon le contour du fémur, une discontinuité ou un décalage du trait de fracture peut être visible sur l'incidence de profil. Cependant, sur une incidence de profil stricte, les condyles fémoraux apparaissent non superposés, alors que s'ils sont raccourcis et déplacés, ils peuvent se chevaucher. Par conséquent, une incidence incorrecte d'un genou normal peut donner une fausse impression, ce que permettent de mettre en évidence les incidences obliques. Un examen tomodensitométrique (TDM) est donc nécessaire (Figure 1). L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut aider à évaluer les lésions des tissus mous péri-articulaires (ligaments ou ménisques, par exemple).
La figure 1 du scanner a montré que le patient présentait une fracture de type Letenneur IIC de Hoffa du condyle fémoral latéral.
Quels sont les types de fractures de Hoffa ?
Dans la classification AO/OTA, selon la classification de Muller, les fractures de Hoffa sont divisées en types B3 et 33.b3.2. Plus tard, Letenneur et al. ont subdivisé cette fracture en trois types en fonction de la distance entre le trait de fracture fémoral et le cortex postérieur du fémur.
Figure 2 Classification de Letenneur des fractures de Hoffa
Type I :La ligne de fracture est située et parallèle au cortex postérieur de la diaphyse fémorale.
Type II :La distance entre le trait de fracture et la corticale postérieure du fémur est subdivisée en sous-types IIa, IIb et IIc selon cette distance. Le type IIa est le plus proche de la corticale postérieure de la diaphyse fémorale, tandis que le type IIc est le plus éloigné.
Type III :Fracture oblique.
Comment élaborer un plan chirurgical après le diagnostic ?
1. Choix de la fixation interne. La réduction ouverte et la fixation interne sont généralement considérées comme la technique de référence. Dans le cas des fractures de Hoffa, le choix des implants de fixation est assez limité. Les vis de compression creuses partiellement filetées sont idéales. Les options comprennent des vis de compression creuses partiellement filetées de 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm et 6,5 mm, ainsi que des vis de Herbert. Si nécessaire, des plaques antidérapantes adaptées peuvent également être utilisées. Jarit a constaté, grâce à des études biomécaniques sur cadavres, que les vis de compression postéro-antérieures sont plus stables que les vis de compression antéro-postérieures. Cependant, la pertinence de cette observation en pratique clinique reste à préciser.
2. Technique chirurgicale : Lorsqu'une fracture de Hoffa est associée à une fracture intercondylienne et supracondylienne, une attention particulière doit être portée à sa prise en charge, car le plan chirurgical et le choix de la fixation interne dépendent de cette situation. Si le condyle latéral est fracturé coronalement, l'exposition chirurgicale est similaire à celle d'une fracture de Hoffa. Cependant, l'utilisation d'une vis condylienne dynamique est déconseillée ; il convient plutôt d'utiliser une plaque anatomique, une plaque de soutien condylien ou une plaque LISS. La fixation du condyle médial est difficile par l'incision latérale. Dans ce cas, une incision antéro-médiale supplémentaire est nécessaire pour réduire et fixer la fracture de Hoffa. Quoi qu'il en soit, tous les principaux fragments osseux condyliens sont fixés par des vis de compression après réduction anatomique du condyle.
- Méthode chirurgicale : Le patient est placé en décubitus dorsal sur une table de radioscopie, un garrot étant posé. Un coussin est utilisé pour maintenir l'angle de flexion du genou à environ 90°. Pour les fractures de Hoffa médiales simples, l'auteur privilégie une incision médiane avec un abord parapatellaire médial. Pour les fractures de Hoffa latérales, une incision latérale est pratiquée. Certains chirurgiens suggèrent également un abord parapatellaire latéral. Une fois les fragments osseux exposés, une exploration chirurgicale classique est réalisée, puis les fragments sont nettoyés à la curette. Sous contrôle visuel direct, la réduction est effectuée à l'aide d'une pince de réduction ponctuelle. Si nécessaire, la technique de réduction par broches de Kirschner est utilisée, puis ces broches servent à la réduction et à la fixation afin de prévenir tout déplacement de la fracture. Elles ne doivent cependant pas gêner la mise en place des autres vis (Figure 3). Utiliser au moins deux vis pour obtenir une fixation stable et une compression interfragmentaire. Forer perpendiculairement à la fracture et à distance de l'articulation fémoro-patellaire. Évitez de percer la cavité articulaire postérieure, de préférence sous contrôle radioscopique (amplificateur de brillance). Les vis sont mises en place avec ou sans rondelles selon les besoins. Elles doivent être fraisées et suffisamment longues pour fixer le cartilage sous-articulaire. En peropératoire, le genou est inspecté afin de déceler d'éventuelles lésions associées, d'évaluer sa stabilité et son amplitude articulaire, et un lavage abondant est effectué avant la fermeture de la plaie.
Figure 3 Réduction et fixation temporaires des fractures bicondyliennes de Hoffa par broches de Kirschner pendant l'intervention chirurgicale, les broches servant à écarter les fragments osseux.
Date de publication : 12 mars 2025
