Une fracture de Hoffa est une fracture du plan coronal du condyle fémoral. Elle a été décrite pour la première fois par Friedrich Busch en 1869, puis rapportée à nouveau par Albert Hoffa en 1904, et porte son nom. Alors que les fractures surviennent généralement dans le plan horizontal, les fractures de Hoffa surviennent dans le plan coronal et sont très rares. Elles passent donc souvent inaperçues lors du diagnostic clinique et radiologique initial.
Quand survient une fracture de Hoffa ?
Les fractures de Hoffa sont causées par une force de cisaillement exercée sur le condyle fémoral du genou. Les blessures à haute énergie provoquent souvent des fractures intercondyliennes et supracondyliennes du fémur distal. Les mécanismes les plus fréquents incluent les accidents de la route et les chutes de hauteur. Lewis et al. ont souligné que la plupart des patients présentant des blessures similaires étaient victimes d'un impact direct sur le condyle fémoral latéral lors de la conduite d'une moto, genou fléchi à 90°.
Quelles sont les manifestations cliniques de la fracture de Hoffa ?
Les principaux symptômes d'une fracture de Hoffa unique sont un épanchement et une hémarthrose du genou, un gonflement, un léger genu varum ou valgus et une instabilité. Contrairement aux fractures intercondyliennes et supracondyliennes, les fractures de Hoffa sont le plus souvent découvertes fortuitement lors d'examens d'imagerie. La plupart des fractures de Hoffa étant dues à des lésions à haute énergie, il convient d'exclure toute lésion combinée de la hanche, du bassin, du fémur, de la rotule, du tibia, des ligaments du genou et des vaisseaux poplités.
Lorsqu'une fracture de Hoffa est suspectée, comment doit-on prendre des radiographies pour éviter de rater le diagnostic ?
Des radiographies standard de face et de profil sont systématiquement réalisées, ainsi que des incidences obliques du genou si nécessaire. Lorsque la fracture n'est pas significativement déplacée, elle est souvent difficile à détecter sur les radiographies. Sur l'incidence de profil, une légère discordance de l'interligne articulaire fémoral est parfois observée, avec ou sans déformation en valgus condylien selon le condyle concerné. Selon le contour du fémur, une discontinuité ou un gradin du trait de fracture peut être observé sur l'incidence de profil. Cependant, sur une incidence de profil réelle, les condyles fémoraux semblent non chevauchants, tandis que s'ils sont raccourcis et déplacés, ils peuvent se chevaucher. Par conséquent, une incidence incorrecte de l'articulation normale du genou peut donner une fausse impression, qui peut être mise en évidence par des incidences obliques. Un examen tomodensitométrique est donc nécessaire (Figure 1). L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut aider à évaluer les lésions des tissus mous entourant le genou (tels que les ligaments ou les ménisques).
La figure 1 a montré que le patient avait une fracture de Hoffa de type Letenneur ⅡC du condyle fémoral latéral
Quels sont les types de fractures de Hoffa ?
Les fractures de Hoffa sont classées en types B3 et 33.b3.2 dans la classification AO/OTA selon la classification de Muller. Plus tard, Letenneur et al. ont divisé la fracture en trois types en fonction de la distance entre la ligne de fracture fémorale et la corticale postérieure du fémur.
Figure 2 Classification de Letenneur des fractures de Hoffa
Type I :La ligne de fracture est située et parallèle à la corticale postérieure de la diaphyse fémorale.
Type II :La distance entre le trait de fracture et la corticale postérieure du fémur est subdivisée en sous-types IIa, IIb et IIc, selon la distance entre le trait de fracture et la corticale postérieure. Le type IIa est le plus proche de la corticale postérieure de la diaphyse fémorale, tandis que le type IIc est le plus éloigné de cette corticale.
Type III :Fracture oblique.
Comment formuler un plan chirurgical après le diagnostic ?
1. Choix de la fixation interne. Il est généralement admis que la réduction ouverte et la fixation interne constituent la référence. Pour les fractures de Hoffa, le choix d'implants de fixation appropriés est assez limité. Les vis de compression creuses partiellement filetées sont idéales pour la fixation. Les options d'implants comprennent des vis de compression creuses partiellement filetées de 3,5 mm, 4 mm, 4,5 mm et 6,5 mm et des vis de Herbert. Si nécessaire, des plaques antidérapantes adaptées peuvent également être utilisées. Jarit a constaté, grâce à des études biomécaniques sur cadavres, que les vis de compression postéro-antérieures sont plus stables que les vis de compression antéro-postérieures. Cependant, le rôle directeur de cette découverte dans la pratique clinique n'est pas encore clair.
2. Technique chirurgicale Lorsqu'une fracture de Hoffa s'accompagne d'une fracture intercondylienne et supracondylienne, elle doit faire l'objet d'une attention particulière, car le plan chirurgical et le choix de la fixation interne sont déterminés en fonction de la situation décrite ci-dessus. Si le condyle latéral est divisé coronairement, l'exposition chirurgicale est similaire à celle d'une fracture de Hoffa. Cependant, il est déconseillé d'utiliser une vis condylienne dynamique ; une plaque anatomique, une plaque de support condylienne ou une plaque LISS doit être utilisée pour la fixation. Le condyle médial est difficile à fixer par l'incision latérale. Dans ce cas, une incision antéro-médiale supplémentaire est nécessaire pour réduire et fixer la fracture de Hoffa. Dans tous les cas, tous les fragments osseux condyliens majeurs sont fixés par des vis céphaliques après réduction anatomique du condyle.
- Méthode chirurgicale : Le patient est en décubitus dorsal sur un lit de radioscopie avec un garrot. Un traversin est utilisé pour maintenir l’angle de flexion du genou à environ 90 °. Pour les fractures simples de Hoffa médiales, l’auteur préfère utiliser une incision médiane avec une approche parapatellaire médiale. Pour les fractures de Hoffa latérales, une incision latérale est utilisée. Certains médecins suggèrent qu’une approche parapatellaire latérale est également un choix raisonnable. Une fois les extrémités de la fracture exposées, une exploration de routine est effectuée, puis les extrémités de la fracture sont nettoyées à la curette. Sous vision directe, la réduction est réalisée à l’aide d’une pince à réduction ponctuelle. Si nécessaire, la technique du « joystick » des broches de Kirschner est utilisée pour la réduction, puis les broches de Kirschner sont utilisées pour la réduction et la fixation afin d’empêcher le déplacement de la fracture, mais les broches de Kirschner ne doivent pas gêner l’implantation d’autres vis (figure 3). Utiliser au moins deux vis pour obtenir une fixation stable et une compression interfragmentaire. Forer perpendiculairement à la fracture et à distance de l’articulation fémoro-patellaire. Éviter de percer la cavité articulaire postérieure, de préférence par radioscopie à l'arceau. Les vis sont posées avec ou sans rondelles, selon les besoins. Les vis doivent être fraisées et suffisamment longues pour fixer le cartilage sous-articulaire. En peropératoire, le genou est inspecté pour vérifier l'absence de lésions concomitantes, sa stabilité et son amplitude de mouvement, et une irrigation complète est réalisée avant la fermeture de la plaie.
Figure 3 Réduction et fixation temporaires des fractures bicondyliennes de Hoffa avec des broches de Kirschner pendant la chirurgie, en utilisant des broches de Kirschner pour soulever les fragments osseux
Date de publication : 12 mars 2025
